МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
Методические рекомендации
Издание второе, дополненное и переработанное
Минск 2003
УДК 615.03 (091) (075.8)
ББК 52.81 я 73
У 91
Авторы: М.К. Кевра, Л.Н. Гавриленко, Н.Д. Таганович, Г.Г. Максименя, М.П Королевич
Рецензенты: проф. каф. поликлинической подготовки М.Ю. Зюзенков; доц. 2-й каф. внутренних болезней В.Г. Апанасович
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 25.06.2003, протокол № 8
Учебная история болезни по клинической фармакологии: Метод. рекомендации / У 91 Изд. 2-е, доп. и перераб. / М.К. Кевра, Л.Н. Гавриленко, Н.Д. Таганович и др. – Мн.:
БГМУ, 2003. – 12 с.
Содержит принципы написания учебной истории болезни с целью формирования у них научно-обоснованного подхода к рациональному выбору лекарственных средств при определенных синдромах и заболеваниях, а также их применения у конкретного больного.
Предназначено для студентов, клинических ординаторов и аспирантов высших медицинских учебных учреждений. Может быть использовано как справочник лечащими врачами всех специальностей и провизорами.
УДК 615.03 (091)(075.8)
ББК 52.81 я 73
1. ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусский государственный медицинский университет
Кафедра клинической фармакологии
Зав.кафедрой доцент Кевра М.К.
История болезни
Ф.И.О. больного
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор: Ф.И.О., группа, факультет
Преподаватель: должность, Ф.И.О.
2. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.
Возраст
Пол
Национальность
Место работы, профессия
Дата поступления
Кем направлен
Диагноз при направлении
Клинический диагноз
3. ЖАЛОБЫ
Описывается, что беспокоит больного в настоящее время. Подробно излагаются характеристики жалоб, время их появления, степень тяжести проявлений симптомов заболеваний.
4. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Анамнез заболевания)
Выясняется у больного, когда он заболел и с чем связывает начало заболевания. Описывается динамика развития заболевания: в хронологическом порядке указываются этапы развития патологического процесса, частота и сезонность обострений, продолжительность ремиссии. Детально характеризуются диагностический и лечебный процессы, их результаты.
Указываются причины госпитализации в данный момент.
5. История жизни больного
(Анамнез жизни)
Описываются основные периоды жизни больного (от рождения до настоящего времени). Особое внимание обращается на сроки рождения, характер вскармливания, наличие алиментарного диатеза. Указываются перенесенные заболевания (время развития, осложнения, травмы, операции, переливание крови и кровезаменителей).
Излагается трудовая жизнь пациента, условия труда. Подробно характеризуется наличие профессиональных вредностей: работа, связанная с лекарственными, химическими и биологическими веществами, облучением, запылением, воздействием высоких и низких температур, частыми стрессорными ситуациями. Указываются продолжительность работы в условиях профвредностей, социально-бытовые условия жизни и семейное положение, особые характеристики личности: злоупотребление алкоголем, курением, токсикомания, наркомания.
Экспертно-трудовой анамнез:
инвалидность (есть, нет);
характер трудоустройства инвалида;
длительность временной нетрудоспособности по указанному заболеванию.
Наследственный анамнез: наличие у ближайших родственников сходных заболеваний, их продолжительность, тяжесть, исход:
заболевания сердечно-сосудистой системы;
заболевания соединительной ткани, ревматизм;
заболевания органов дыхания, бронхиальная астма;
сахарный диабет;
нервно-психические заболевания;
заболевания органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы;
онкологические заболевания.
6. Аллергологический анамнез
Выявляется наличие аллергических реакций:
на лекарственные средства;
вакцины, сыворотки;
пищевые продукты;
пыльцевые аллергены;
бытовые аллергены (лаки, краски, духи, порошки, косметика и др.);
укусы насекомых;
на контакт с животными.
Описываются проявления аллергических реакций, дата и время их возникновения, сезонность, тяжесть и продолжительность проявлений:
анафилактический шок;
отек Квинке;
крапивница и другие кожные проявления;
синдром Лайелла;
синдром Стивенса-Джонсона;
сывороточная болезнь;
бронхиальная астма;
проявления со стороны органов пищеварения;
геморрагический васкулит;
апластическая анемия;
агранулоцитоз;
тромбоцитопения;
мигрень.
Наследственный аллергологический анамнез (наличие заболеваний или проявлений аллергического характера у родственников):
лекарственная аллергия;
пищевая аллергия;
сенная лихорадка;
экзема, другие кожные заболевания;
крапивница;
бронхиальная астма;
вазомоторный ринит;
отек Квинке;
грибковые заболевания;
мигрень.