Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.05.2025
Размер:
62.13 Кб
Скачать

БОУ СПО ВО

«ЧЕРЕПОВЕЦКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

ИМЕНИ Н.М. АМОСОВА»

УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

по хирургии

СТУДЕНТА:

Ф.И.О.__Докичевой Татьяны Вилениновны

КУРС ___"2"______ ГРУППА _"2"_______

ОТДЕЛЕНИЕ __Очно-заочное____________

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:

_____Хохлова Е А______

Наименование лечебного учреждения: _________________________________________

карты 11129_____________________________________________________________________

Отделение ___1 х. о.________________________ № палаты _403__________

Дата и время поступления __5 ч 00 мин_________________________________________

Проведено койко-дней _10_____________________________________________________

Ф.И.О. пациента____Смирнова___Валентина Сергеевна___________________________

Дата, год рождения____23 09 1997 г_____ пол________Жен________________________

Профессия, место работы студентка___________________________________________

Домашний адрес и № телефона___Леднева 54 кв 105____________________________

Группа крови________0 (1)_____резус-фактор_Положит__(+)_____________________

Характер госпитализации: плановая, экстренная

Требуемая транспортировка: кресло, каталка, костыли, может идти

Причина обращения (жалобы пациента):

_Боли в подвздошной области живота

Врачебный диагноз: ___Острый аппендицит

Источник информации : пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал, др.

_____________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Когда, где, при каких обстоятельствах, с чем связывает свое заболевание

Боли начались 2 часа назад ,рвота Повысилась температура 38.3

Обращение к врачу

_Впервые по данной причине

________________________________________________________________________________________________

Находится ли на диспансерном учете ДА НЕТ

Получал ли профилактическое лечение (если да, то какое) ДА НЕТ

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Образование ____ Высшее_____________________________________________________________

Материальный достаток _Соответствующий_____________________________________________________

Социальный статус: замужем, женат, разведен (а), вдовец, дети, отношения в семье, с кем проживает ____

________Проживает с родителями_____________________________________________________________________

Нуждается ли в поддержке со стороны органов социальной защиты ДА НЕТ

Условия проживания____Отличные______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания:

-туберкулез нет___________________________________________________________________

-гепатит____нет__________________________________________________________________

-простудные заболевания (как часто)_____ангина_________________________________________

-другие____ветрянка___________________________________________________________________

Гинекологический анамнез:

- беременности ____нет_________________________________________________________

- роды __нет__________________________________________________________________

- аборты ___нет________________________________________________________________

- гинекологические заболевания______нет________________________________________

- прочее__________нет_________________________________________________________

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ

ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО – ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА

1/ Нормальное дыхание :

ЧДД ________20_____________________________________________________________

Характер дыхания (глубокое, поверхностное; ритмичное, аритмичное; свободное, затрудненное; шумное, обычное; через рот, через нос)_________

Кашель ДА НЕТ

Мокрота ДА НЕТ

Одышка ДА НЕТ

Случаются ли приступы удушья ДА НЕТ

Пользуется ли ингалятором (как часто) ____Нет_________________________________

Требуется ли специальное положение в постели ДА НЕТ

Является ли курильщиком (с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет) ___нет_________________________

Окраска кожных покровов и слизистых ___Обычная____________________________________

Ps (характеристика) _____60____________________________________________

АД (на правой руке)______110/60____________(на левой руке)_____110/60___________

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА : нет

2/ Адекватное питание (пища, питье)

Рост _160__________ вес__60__________ должный вес____55-60_____________________________

Аппетит : нормальный, снижен, повышен, отсутствует

Предпочитаемая пища :___растительная____________________________________________________

Диета №_Голод________________________________________________________________

Проблемы в полости рта: трудно жевать, глотать, отсутствие зубов, наличие съемных зубных протезов, запах изо рта и др.__нет_______

Глотание: свободное, затрудненное

Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота

Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью (ложки, поильника), через гастростому, через зонд, парентерально

Жажда, сухость во рту ДА НЕТ

Прием жидкости: достаточный, ограниченный, повышенный (количество)

Нуждается в ограничении жидкости ДА НЕТ

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА : тошнота__жажда сухость во рту

3/ Физиологические отправления

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ:

Мочеиспускание (свободное, затрудненное; через катетер, через цистостому; безболезненное, болезненное; недержание: днем, ночью; неудержание; учащенное: днем, ночью; задержка мочи) _________________________________________________________

Отеки ДА НЕТ

Локализация _________________________________________________________________

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ КИШЕЧНИКА

Регулярность стула _ ежедневно__________________________________________________________

Опорожнение происходит после применения: слабительных, клизмы

Затруднения при дефекации: геморроидальные узлы, трещины

Диарея (сколько раз в сутки) ___нет_______________________________________________

Метеоризм ДА НЕТ

Недержание кала ДА НЕТ

Наличие колостомы, илеостомы ДА НЕТ

Требуется : мочеприемник, судно, подкладные пеленки, памперсы, слабительные, клизма

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА : нет