БОУ СПО ВО
«ЧЕРЕПОВЕЦКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ
ИМЕНИ Н.М. АМОСОВА»
УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
по хирургии
СТУДЕНТА:
Ф.И.О.__Докичевой Татьяны Вилениновны
КУРС ___"2"______ ГРУППА _"2"_______
ОТДЕЛЕНИЕ __Очно-заочное____________
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:
_____Хохлова Е А______
Наименование лечебного учреждения: _________________________________________
№ карты 11129_____________________________________________________________________
Отделение ___1 х. о.________________________ № палаты _403__________
Дата и время поступления __5 ч 00 мин_________________________________________
Проведено койко-дней _10_____________________________________________________
Ф.И.О. пациента____Смирнова___Валентина Сергеевна___________________________
Дата, год рождения____23 09 1997 г_____ пол________Жен________________________
Профессия, место работы студентка___________________________________________
Домашний адрес и № телефона___Леднева 54 кв 105____________________________
Группа крови________0 (1)_____резус-фактор_Положит__(+)_____________________
Характер госпитализации: плановая, экстренная
Требуемая транспортировка: кресло, каталка, костыли, может идти
Причина обращения (жалобы пациента):
_Боли в подвздошной области живота
Врачебный диагноз: ___Острый аппендицит
Источник информации : пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал, др.
_____________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Когда, где, при каких обстоятельствах, с чем связывает свое заболевание
Боли начались 2 часа назад ,рвота Повысилась температура 38.3
Обращение к врачу
_Впервые по данной причине
________________________________________________________________________________________________
Находится ли на диспансерном учете ДА НЕТ
Получал ли профилактическое лечение (если да, то какое) ДА НЕТ
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:
Образование ____ Высшее_____________________________________________________________
Материальный достаток _Соответствующий_____________________________________________________
Социальный статус: замужем, женат, разведен (а), вдовец, дети, отношения в семье, с кем проживает ____
________Проживает с родителями_____________________________________________________________________
Нуждается ли в поддержке со стороны органов социальной защиты ДА НЕТ
Условия проживания____Отличные______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания:
-туберкулез нет___________________________________________________________________
-гепатит____нет__________________________________________________________________
-простудные заболевания (как часто)_____ангина_________________________________________
-другие____ветрянка___________________________________________________________________
Гинекологический анамнез:
- беременности ____нет_________________________________________________________
- роды __нет__________________________________________________________________
- аборты ___нет________________________________________________________________
- гинекологические заболевания______нет________________________________________
- прочее__________нет_________________________________________________________
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ
ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО – ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА
1/ Нормальное дыхание :
ЧДД ________20_____________________________________________________________
Характер дыхания (глубокое, поверхностное; ритмичное, аритмичное; свободное, затрудненное; шумное, обычное; через рот, через нос)_________
Кашель ДА НЕТ
Мокрота ДА НЕТ
Одышка ДА НЕТ
Случаются ли приступы удушья ДА НЕТ
Пользуется ли ингалятором (как часто) ____Нет_________________________________
Требуется ли специальное положение в постели ДА НЕТ
Является ли курильщиком (с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет) ___нет_________________________
Окраска кожных покровов и слизистых ___Обычная____________________________________
Ps (характеристика) _____60____________________________________________
АД (на правой руке)______110/60____________(на левой руке)_____110/60___________
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА : нет
2/ Адекватное питание (пища, питье)
Рост _160__________ вес__60__________ должный вес____55-60_____________________________
Аппетит : нормальный, снижен, повышен, отсутствует
Предпочитаемая пища :___растительная____________________________________________________
Диета №_Голод________________________________________________________________
Проблемы в полости рта: трудно жевать, глотать, отсутствие зубов, наличие съемных зубных протезов, запах изо рта и др.__нет_______
Глотание: свободное, затрудненное
Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота
Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью (ложки, поильника), через гастростому, через зонд, парентерально
Жажда, сухость во рту ДА НЕТ
Прием жидкости: достаточный, ограниченный, повышенный (количество)
Нуждается в ограничении жидкости ДА НЕТ
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА : тошнота__жажда сухость во рту
3/ Физиологические отправления
ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ:
Мочеиспускание (свободное, затрудненное; через катетер, через цистостому; безболезненное, болезненное; недержание: днем, ночью; неудержание; учащенное: днем, ночью; задержка мочи) _________________________________________________________
Отеки ДА НЕТ
Локализация _________________________________________________________________
ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ КИШЕЧНИКА
Регулярность стула _ ежедневно__________________________________________________________
Опорожнение происходит после применения: слабительных, клизмы
Затруднения при дефекации: геморроидальные узлы, трещины
Диарея (сколько раз в сутки) ___нет_______________________________________________
Метеоризм ДА НЕТ
Недержание кала ДА НЕТ
Наличие колостомы, илеостомы ДА НЕТ
Требуется : мочеприемник, судно, подкладные пеленки, памперсы, слабительные, клизма
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА : нет