34„ Гормональная терапия туберкулeза*, показания,, противопоказания, методика.

Широкое применение при лечении туберкулеза получили гормональ­ные препараты, прежде всего глюкокортикоиды (преднизалон, дексамета-зон, гидрокортизон и др.)

Гормональные препараты обладают выраженным противовоспали­тельным, противоаллергическим и иммуносупрессивным эффектом. За счет этого глюкокортикоиды уменьшают процессы экссудативного воспа­ления, ограничивают развитие фиброза, снижают токсемию. Гормональные препараты применяются при формах туберкулеза с выраженной экссуда-тавиой реакцией, а также при острых формах туберкулеза - менингите, плеврите, милиарном туберкулезе, казеозной пневмонии. Также целесооб­разно применение глюкокортикоидов при сопутствующих инфекционо-аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, СКВ, ревматизм и др.)

Глюкокортикоиды имеют большое количество побочных эффектов. При длительном их приеме в больших дозах могут отмечаться:

1. Атрофия надпочечников и прекращение выработки собственных глю- кокортикоидов по механизму обратной связи.

2. Изменения психики - от эйфории до маниакально-депрессивного психо-ч_за

3. Нарушения углеводного обмена с развитием стероидного диабета

4. Нарушения белкового обмена (преобладают катаболические процессы)

5. Нарушения жирового обмена - перераспределение жира с развитием кушицгоида

1. Кожные реакции (в виде сыпи)

2. Нарушения менструального цикла

3. Тромбофлебит

4. Повышение восприимчивости организма к инфекционным заболеваниям (вследствие выраженного иммунодепрессивного эффекта).

5. Обострение пептических язв

6. Замедление репаративных процессов

7. Спонтанные переломы (связаны с декальцификацией костей) и др.

С большим количеством побочных эффектов связано и значительное число противопоказаний.

Противопоказания к применению гормональной терапии:

1. Устойчивость микобактерий к химиопрепаратам

2. Отсутствие антибактериальной зашиты

3. Атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия, гипертониче­ская болезнь П, Ш степени.

4. Тяжелое нарушение функции почек

5. Средняя и тяжелая форма сахарного диабета

6. Психические заболевания

7. Склонность к обострению хронической неспецифической ин­фекции

8. Первичная резистентность к стероидам

9. Нарушение менструального цикла

10. Синдром Иценко-Кушинга

11. Повышение свертываемости крови

12. Тяжелые формы алкоголизма

13. Геморрагический панкреатит

14. Беременность

15. Сифилис

16. Миксидема, гипертиреоз

Лечение начинают с максимальных доз (для преднизолона - 20-30 мг), после чего дозу постепенно уменьшают каждые 7-10 дней. Для предотвра­щения синдрома отмены снижение дозы проводят медленно - в среднем 1 таблетка (5 мг) в неделю.

Гормональные препараты желательно использовать перорально в таб­летках, что обеспечивает длительное создание нужных концентраций в крови. В случае наличия противопоказаний к пероральному приему (язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения и др.) переходят к парентеральному введению препаратов, которое, однако, менее эффектив­но.

Глюкокортикоиды принимают только после еды, что связано с их вы­раженным ульцерогенным эффектом. Две трети дозы препарата необходи­мо давать утром после завтрака, остальное - после обеда.

Лечение гаюкокортикоидами сочетают с приемом препаратов калия (аспаркам, панангин), препаратов, защищающих слизистую оболочку же­лудка (альмагель, викаир и др.)- При необходимости показаны препараты кальция. Следует снизить потребление углеводов (для профилактики сахар­ного диабета), поваренной соли (для профилактики гипернатриемии и по­вышения артериального давления). Необходим периодический контроль уровня сахара в крови и моче, артериального давления, биохимический и клинический анализы крови.

35. Отрицательные реакции при туберкулостатической терапии.

Большинство противотуберкулезных химиопрепаратов имеет опреде­ленные побочные эффекты, из-за возникновения которых зачастую прихо­дится заменять одни препараты другими, пересматривать схему лечения.

Несмотря на большое разнообразие побочных эффектов, можно выде­лить основные, свойственные тем или иным препаратам.

Побочные эффекты препаратов группы ГИНК:

1. Нарушения со стороны ЦНС - головокружения, головные боли, нару­шение сна, настроения

2. Нарушения со стороны периферической нервной системы - парестезии, периферические невриты

3. Боли в сердце

4. Гепатит

5. Кожный зуд, различные высыпания на коже

6. Изменения со стороны крови

Рифампицин:

1. Гепатотропиое действие (особенно при сочетании с изониазидом и пи-розин амидом)

2. Псевдогриппозный синдром (повышение температуры тела, ринит, ми-ал гия, артралгия, желудочно-кишечные расстройства и тд.)

3. Нарушения со стороны крови (редко)

Стрептомицин:

1. Ототоксическое действие

2. Нефротоксическое действие

3. Эозинофилия

4. Повышение температуры тела

5. Аллергические реакции - отек Квинке, кожные высыпания, бронхос-пазм

Этионамид и протионамид:

1. Раздражающее действие на слизистую ЖКТ, ухудшение аппетита, ме­таллический привкус, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, жид­кий стул

2. Гепатотоксическое действие

3. Отрицательное влияние на обмен витаминов Вь Вб, В12, РР

4. Эндокринные нарушения (меноррагия, гинекомастия у мужчин)

5. Аллергические реакции: крапивница, повышение температуры тела, эозинофилия

Этамбутол:

1. Ретробульбарный неврит зрительного нерва, боли, резь в глазах, ухуд­шение зрения

2. Поражение V и VIII пары черепно-мозговых нервов - тройничного и преддверно-улиткового: извращение вкусовых ощущений, вестибулопа-тии

3. Редко вызывают парестезии, головокружения, диспепсические расстрой­ства, кожные высыпания, бронхоспазм

Циклосерин - поражение ЦНС: головные боли, нарушение сна, повы­шенная раздражительность, беспокойство или депрессия, снижение памяти. Иногда - тяжелые нервно-психические расстройства (страх, возбуждение, галлюцинации, судороги, потеря сознания)

Пиразинамид:

1. Артралгии в связи с задержкой мочевой кислоты

2. Дерматиты, зуд

3. Лихорадка, эозинофилия

4. Патология со стороны печени и ЖКТ

Побочные эффекты препаратов группы ПАСК:

L Диспепсические расстройства (наиболее часто)

2. Дерматиты

3. Температурная реакция

4. Токсико-аллергическое поражение печени и почек (редко)

5. Изменения со стороны крови (анемия, агранулоцитоз)

Тиоацетазон:

1. Диспепсические расстройства

2. Гепатотоксическое действие

3. Изменения со стороны крови (лейкопения, агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения)

Профилактика побочных эффектов противотуберкулезных препаратов:

1} Начало медикаментозного лечения в стационаре

2. Тщательный подбор схемы химиотерапии с учетом анамнеза, лекарст­венной переносимости, функционального состояния органов и систем, возраста, сопутствующей патологии и др.

3. Противотуберкулезные препараты, входящие в химиотерапевтическую комбинацию, назначают последовательно один за другим, начиная с ма­лых доз и достигая оптимальных в течение 3-5 дней. Дозу снижают у больных старше 60 лет и с массой тела менее 50 кг, а также при нару­шении функции печени и почек.

4. Следует избегать сочетания препаратов, имеющих сходные побочные эффекты

5. Проведение витаминотерапии, рациональный гигиено-диетический ре­жим

6. Использование интермиггирующего метода лечения

36. Патогенетическая терапия при туберкулезе.

Одним из важных аспектов лечения больного туберкулезом является применение акгтивационной контролируемой направляемой патогенетиче­ской терапии. Патогенетическая терапия направлена на устранение пато­логических механизмов развития заболевания и индивидуальна для каждого больного в зависимости от возраста, формы туберкулеза, сопутствующих заболеваний и тд.

Воздействие патогенетической терапии направлено на:

1. Снятие остроты воспалительных явлений

2. Активацию вялотекущих процессов

3. Улучшение состояния органов и систем за счет влияния на обмен­ные процессы

4. Регуляцию иммунитета

5. Снятие побочных эффектов химиотерапии

6. Уменьшение остаточных явлений в легочной ткни

7. Усиление репаративных процессов

К методам и средствам патогенетической терапии относятся:

1. Гигаено-диетический режим

2. Методы противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии

1) Нестероидные антифлогистики

1. -Витамины С, Р, D в малых дозах

2. Препараты кальция

3. Антигистаминные препараты

4. Нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, бутадион, индометацин и др.)

5. Этимизол

6. Аминазин

7. Гепарин