3. По количеству

1. Одиночные

2. Множественные

4. По размеру

1. Малые - до 2 см

2. Средние - 2-4 см

3. Крупные - более 4 см

5. По клиническому течению

1. Стабильная туберкулема - не увеличивается в размере

1. Прогрессирующая туберкулема - такая туберкулема растет при ка­ждом обострении. Отдельно выделяют туберкулемы с аппозицион­ным ростом, которые растут наиболее быстро

2. Регрессирующая туберкулема - крайне редкий вариант. В результа­те процессов дегидратации туберкулема разбивается на несколько очагов, что ведет к переходу процесса в фиброзно-очаговый тубер­кулез.

Клиническая картина.

У более чем половины больных туберкулемы протекают бессимптом­но и обнаруживаются при профилактических флюорографических обследо­ваниях. При наличии симптомов отмечаются жалобы на боль в груди, ка­шель, слабость, снижение аппетита, утомляемость, субфебрилитет и др. Течение туберкулемы волнообразное: периоды обострения (сопровождаются наличием симптомов) сменяются периодами затихания процесса (симптомы отсутствуют).

При физикальном обследовании выявляется притупление перкутор­ного звука (у больных с большими туберкулемами при их поверхностном расположении). При распаде туберкулем появляются влажные хрипы.

Диагностика:

1. Данные рентгенологического исследования - имеют основное значение

2. Обнаружение МБТ в мокроте - при распаде туберкулемы

3. При бронхоскопии часто выявляется туберкулез бронхов

4. Со стороны крови в отличие от других форм туберкулеза характерен лимфоцитоз.

Лечение»

Больные с прогрессирующими туберкулемами, распадом и бронхоген-ным обсеменением, частыми обострениями, с крупными туберкулемами подлежат хирургическому лечению. При стабильных неактивных туберку-лемах небольшой величины или невозможности оперативного лечения применяют химиотерапию - как в период обострения, так и вне обостре­ний (превентивная химиотерапия).

22. Кавернозный туберкулез, морфология, клиника лечение.

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием тонкостенной ка­верны, с незначительным перифокальным воспалением, единичных очагов, расположенных в окружающей легочной ткани и малосимлтомным клини­ческим течением.

Больные кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных боль­ных составляют 6 %, среди больных, состоящих на диспансерном учете, -8-10 %.

Больные кавернозным туберкулезом представляют существенную опас­ность для окружающих в эпидемиологическом плане. Один больной при неблагоприятных социально-бытовых условиях может заразить до 100-160 человек (в среднем - 30-40), что связано с интенсивным бацилловыделенн-ем.

Патогенез.

Кавернозный туберкулез может появиться у больного с любой клини­ческой формой туберкулеза в фазе распада. Обычно ему предшествует инфильтративный туберкулез, диссеминированный туберкулез, туберкулема в фазе распада. Таким образом, кавернозный туберкулез является той фор­мой, которая появляется при прогрессировании любой формы туберкулеза. Факторы, предрасполагающие к развитию кавернозного туберкулеза:

1. Несвоевременное выявление туберкулеза, когда уже имеются процессы распада в легочной ткани.

2. Поздняя диагностика, когда процесс в легких был обнаружен своевре­менно, но этиология его устанавливалась долго, в результате чего про­цесс перешел в деструктивную форму.

3. Общие факторы: алкоголизм, сахарный диабет, язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки, профессиональные заболевания легких, другие сопутствующие заболевания.

4. Несоблюдение принципов лекарственной терапии, когда больной при­нимает препараты нерегулярно, в неправильной дозировке и тд.

5. Устойчивость микобактерий к применяемым противотуберкулезным препаратам.

6. Недисциплинированность больного, нарушение режима, частые уходы из стационара.

3. Непереносимость лекарственных препаратов.

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием в легочной ткани сформированной полости диаметром 2-4 см (каверны). Стенка каверны состоит из 3-х слоев:

1. Пиогенный слой (внутренний). Состоит из казеозных масс, боль­шого количества МБТ

2. Грануляционный слой (средний)

3. Соединительнотканный слой (наружный) - тонкий, прерывистый. При кавернозном туберкулезе в отличие от фиброзно-кавернозного

стенка каверны тонкая вследствие слабого развития соединительнотканного слоя.

Близлежащая легочная ткань обычно не изменена. На рентгенограмме могут выявляться очаговые изменения под каверной (ниже каверны), свя­занные с бронхогенной диссеминацией. Каверна может быть одна или несколько (в зависимости от предшествующей формы туберкулеза).

Клиника.

При формировании каверны отмечается уменьшение симптомов ин­токсикации с появлением сухого, изнуряющего кашля, не поддающегося обычному лечению. Также характерен «синдром фазы распада легких», при котором на фоне плохого самочувствия отхождение мокроты полным ртом ведет к его улучшению. Это связно с тем, что больной откашливает пио­генный слой.

Данные физикального исследования зависят от размера каверны и глу­бины ее расположения. Полости диаметром 2-4 см перкуторно не обнару­живаются. Только при гигантских (более 6 см), поверхностно расположен­ных (не глубже 4 см) кавернах перкуторно определяется тимпанит. При аускультации могут выслушиваться влажные и сухие хрипы, связанные с поражением бронхов.

Диагностика:

1. Данные анамнеза, клиническая картина

2. Данные рентгенологического исследования. Обычно обнаруживает­ся единичная тонкостенная (2-4 мм толщиной) полость диаметром 2-4 см.

3. В мокроте в 100 % случаев обнаруживаются МБТ.

4. При бронхоскопии часто выявляется туберкулез бронхов

Осложнения кавернозного туберкулеза:

Можно разделить на специфические и неспецифические.

Специфические осложнения:

1. При интраканаликулярном распространении - туберкулез бронхов, тра­хеи, полости рта, кишечника

2. При лимфогематогенном распространении - поражение глаз, внутренних органов

3. Распространение процесса на плевру (при субплевральном расположе-нии каверн) приводит к развитию туберкулезного плеврита

Неспецифические осложнения:

1. Кровотечение. За счет пиогенного слоя может происходить расплавле­ние сосудов грануляционного слоя каверны, что ведет к возникновению кровотечения из поврежденных сосудов и клинически проявляется в ви­де кровохарканья

2. Спонтанный пневмоторакс. При повышении внутригрудного давления возможен разрыв плевры с формированием пневмоторакса, который при отсутствии своевременной помощи может привести к гибели боль­ного.

3. Ателектаз. Может возникать при наличии связи каверны и бронха (при туберкулезе бронхов), в результате чего за счет папилломатозных разрастаний стенки бронха происходит его обтурация.

Исходы кавернозного туберкулеза: