- •Задание:
- •Профилактика пролежней по шкале ватерлоу
- •Профилактика пролежней по шкале нортон
- •Алгоритм действия
- •I. Укладка на спине
- •II. Укладка на здоровой стороне
- •Активные и пассивные упражнения
- •IX. Перемещение со стула на кровать.
- •X. Вставание из положения сидя.
- •XI. Ходьба.
- •Профилактика контрактур
- •Кормление тяжелобольных после инсульта
- •1. Углеводы и спирты.
- •2. Сорбит (20%) и ксилит.
- •3. Жиры.
- •4. Белки.
- •5. Солевые растворы.
- •6. Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны.
- •Повышенное артериальное давление (ад)
- •Гипертермия
- •Уход при лихорадке
- •Подмывание тыжелобольных пациентов (Женщина).
- •Проведение люмбальной пункции
- •Профилактика застойной пневномонии
- •Оценка состояния сознания
- •Профилактика инсульта
Задача
Кочергина Юлия Михайловна, 45 лет, поступила в неврологическое отделение сегодня ____.____._________г., в 13:00 часов, с диагнозом: геморрагический инсульт , правосторонний гемипарез, сенсорная афазия.
Работала учителем физики в ш коле . Замужем, имеет дочь.
Со слов мужа, ночью услышал хрипение, воздух с шумом выдыхался через правую половину рта. Лицо было красное с синюшным оттенком. Дыхание клокочущее. Приподнял голову повыше, расстегнул рубашку, открыл форточку, вызвал скорую помощь.
После введения лекарств, стала приходить в сознание, дыхание стало спокойнее. На обращение только открывает глаза, не узнает окружающих, бормочет непонятные слова. Было непроизвольное мочеиспускание.
Со слов мужа Юлия Михайловна ничем особо не болела.
Аллергии нет.
При осмотре: правые конечности не действуют, АД -180/100мм.рт.ст., ЧСС-80 уд в минуту, ЧДД-20 в минуту, Температура 39°С.
Со слов мужа стул бывает 1 раз в сутки, обычно вечером.
До уточнения диагноза назначена люмбальная пункция.
Задание:
1)Проведите первичную сестринскую оценку состояния Юлии Михайловны.
2)Определите проблемы пациентки.
3)Составьте план сестринского вмешательства.
Инсульт (от лат. Insulto — «скачу», «впрыгиваю») — острое нарушение мозгового кровообращения при гипертонической болезни, атеросклерозе и некоторых других заболеваниях. Это очень опасное состояние, вызывающее кровоизлияние в головной мозг или закупорку тромбом мозгового сосуда, развивающееся внезапно по причине острого нарушения мозгового кровообращения и сохраняющееся не менее суток.
Наиболее часто встречающимися факторами риска для развития инсульта считаются:
• генетическая предрасположенность к сосудистым заболеваниям головного мозга;
• гипертоническая болезнь;
• недостаточная физическая активность;
• нарушения жирового обмена и (или) ожирение;
• курение;
• возраст больного как таковой;
• стрессы и длительное нервно-психическое перенапряжение.
В зависимости от повреждения сосудов, инсульт подразделяют на два вида – геморрагический и ишемический.
Геморрагический инсульт наступает вследствие разрыва сосуда и последующего кровоизлияния.
Ишемический инсульт характеризуется закупоркой сосудов головного мозга, который так же может закончиться кровоизлиянием в мозг.
После инсульта могут длительное время сохраняться нарушения движений (гемипарез, гемиплегия), речи и других функций. Восстановление нарушенных функций происходит медленно, поэтому больные, перенесшие инсульт, требуют особого внимания и тщательного профессионального ухода.
Причины возникновения
высокое давление,
атеросклероз,
сердечно-сосудистые заболевания.
Нарушение липидного обмена при сахарном диабете. Алкоголь, курение, избыточная масса тела, возраст, так же относятся к факторам риска.
Проблемы |
Цель |
Мотивация |
Вмешательства |
Гемипарез
Поза Вернике- Мана
Риск тромбоза нижних конечностей
Риск развития контрактур
Риск развития пролежней
Риск развития застойной пневмонии |
Движения в конечностях
Не допустить |
Максимально восстановить движения в конечностях
Уменьшения тонуса в мышцах |
Правильные положения в постели
Комплекс упражнений для восстановления движений (Приложение2) |
Не допустить риска развития |
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии |
Профилактика (Приложение11) |
|
Не допустить |
Обеспечение подвижности суставов в парализованных конечностях |
(Приложение3) |
|
Определить риск развития |
Профилактика пролежней |
Определить степень риска развития пролежней по шкале Нортон и Ватерлоу (Приложение1) |
|
Не допустить риск развития |
Профилактика пневмонии |
(Приложение12) |
|
Повышенное АД
Не знает о диете при гипертонической болезни |
Снизить АД(нормализовать) |
Исключить повторный инсульт |
(Приложение6) |
Будет знать |
Профилактика гипертонического криза-повторного инсульта |
Беседа о диете (Приложение7)
|
|
Не знает о предстоящем исследовании(Люмбальная пункция) |
Будет знать |
Спокоен перед предстоящей процедурой |
(Приложение10) |
Не способен полноценно обеспечить гигиену |
Обеспечить гигиену |
Потребность быть чистым |
(Приложение9) |
Не может самостоятельно питаться |
Пациент накормлен |
Потребность в питании |
(Приложение4) |
Повышенная температура |
Контроль за температурой |
Избежать гипертермии |
(Приложение8) |
Нарушение сознания |
Контроль за сознанием |
Избежать ухудшения состояния |
Ежедневная оценка сознания по шкале Глазко (Приложение13) |
Трудность в общении |
Обеспечение взаимопонимания |
Необходимость общения |
(Приложение5) |
Не знает о профилактике инсульта |
Будет знать |
Не допустить повторного инсульта |
Беседа о профилактики инсульта(Приложение14) |
Приложение 1