Диагностика и мониторинг

Клинические симптомы, наблюдающиеся при СБП, неспецифичны и могут увести в сторону от правильного диагноза и лечения. Высокое ЦВД или ДЗЛА на фоне гиповолемии и тахикардии, снижение сатурации и резкая одышка, олигурия или ухудшение сознания могут истолковываться как полиорганная недостаточность, вызванная сепсисом, травмой или сердечной недостаточностью. Например, высокое ЦВД и олигурия вынудят не знакомого с СБП врача скорее назначить больному диуретики, чем начать инфузионную терапию. Между тем, ее коррекция улучшает прогноз.

Главный фактор в диагностике СБП - настороженность врача в отношении его развития у больных с высоким риском.

Диагностировать (или исключить) СБП легко, если знать и помнить о нем, однако даже осмотр и пальпация вздутого живота не даст врачу точных сведений о величине ВБГ [43].

Самый простой способ - измерение внутрибрюшного давления. Полагают, что нормальная величина ВБД зависит от индекса массы тела [49;50;51;72] и колеблется около нуля.

В 1947 году предложено рассматривать живот как жидкостный резервуар, подчиненный закону Паскаля [8]. Согласно закону, давление на поверхности жидкости и во всех ее отделах есть величина одинаковая.

Следовательно, ВБД можно измерить в любом отделе живота – в самой полости, матке, нижней полой вене, прямой кишке, желудке или мочевом пузыре [76].

Важность рутинного измерения ВБД признается многими [41], сделать это можно прямым и непрямым методами. Определение ВБД во время лапароскопии - пример прямого измерения. К непрямым методам относятся измерения ВБД в системе нижней полой вены и органах брюшной полости. Например, с помощью назогастрального зонда для тонометрии можно измерять и внутрижелудочное давление [19;78]. Результаты неплохо согласуются с прямыми измерениями, больной лежит на спине, за нулевую отметку принимается передняя подмышечная линия [19]. Сообщается о методах измерения ВБД с помощью катетера, проведенного в нижнюю полую вену [64].

Однако наибольшую популярность заслужило измерение ВБД в мочевом пузыре [33;36;37;46;50;84]. Быстрое, простое и дешевое измерение внутрипузырного давления ныне является методом выбора для диагностики СБП и мониторинга ВБГ. Хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря служит пассивным проводником ВБД, если объем жидкости в пузыре не превышает 50-100 мл (при больших объемах на измерение влияет тонус пузырной мышцы). Для измерения необходим катетер Фоли, тройники, система от капельницы (капилляр), линейка или манометр с трансдуцером.

Методика измерения показана на рис.2

Здесь надо вставить рис. 2.

Пациент лежит на спине. В мочевой пузырь через катетер Фоли с раздутым баллоном вводится 80-100 мл физиологического раствора (обычно через дополнительный, аспирационный порт катетера). Затем катетер перекрывается зажимом дистальнее места измерения, и к нему с помощью тройника или толстой иглы присоединяется обычная система от капельницы. За нулевую отметку принимается верхний край лонного сочленения. Для манометрического измерения система собирается с трансдуцером, в этом случае калибровка по уровню необходима только один раз. Асептические условия обязательны.

Измерение пузырного давления не производят, если существует повреждение мочевого пузыря или сдавление его тазовой гематомой. В этих случаях оценивают внутрижелудочное давление.

Возможно, что со временем измерение ВБД в отделениях интенсивной терапии станет таким же обычным методом, как измерение ЦВД. Сообщается, что расчет перфузионного давления брюшной полости (АДср-ВБД) является лучшим ориентиром в лечении, оценке тяжести и прогнозе СБП [17].