Тема 20. Особливості медичного спостереження за дітьми підліткового віку. Диференційна діагностика артеріальної гіпертензії.

Порядок проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів дітей підліткового віку. Раціональне харчування: профілактика ожиріння, цукрового діабету. Оцінка статевого дозрівання. Медичне та психологічне консультування. Тактика лікаря загальної практики при вегетативних дисфункціях та артеріальній гіпертензії. Диференційна діагностика первинної та вторинної артеріальної гіпертензії у дітей підліткового віку. Тактика ведення хворого на артеріальну гіпертензію на дільниці. Надання невідкладної допомоги при вегетативних кризах, гіпертензивній кризі. Профілактика вегетативних дисфункцій та артеріальної гіпертензії у дітей.

1.АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Підлітковий вік відноситься до критичних періодів у розвитку дитини, оскільки відбуваються зміни у ендокринній, імунній системах, завершується морфо-функціональне дозрівання органів та систем. Це визначає важливість правильного спостереження за дітьми цієї вікової групи з метою профілактики розвитку ендокринологічних, соматичних захворювань, вчасної діагностики та адекватної корекції виявлених порушень .

2. МЕТА ЗАНЯТТЯ: на основі знань про патологію дитячого віку оволодіти тактикою спостереження за дітьми-школярами та підлітками в умовах поліклініки з метою профілактики, вчасного діагностування та лікування захворювань, які найбільш часто зустрічаються саме в тій віковій категорії дітей.

3. Навчальні цілі

Студент повинен засвоїти, знати, вміти:

1. Визначати різні клінічні варіанти та ускладнення ожиріння, цукрового діабету, вегетативної дисфункції, артеріальної гіпертензії при диспансерному нагляді за дітьми в поліклініці

2. Визначати тактику ведення дітей з ожирінням, цукровим діабетом, вегетативною дисфункцією та артеріальною гіпертензією при диспансерному нагляді за дітьми в поліклініці

3. Демонструвати вміння ведення педіатричної медичної документації в поліклініці

4. Планувати обстеження дітей та інтерпретувати отримані результати при диспансерному нагляді за дітьми з ожирінням, цукровим діабетом, вегетативною дисфункцією та артеріальною гіпертензією в поліклініці

5. Проводити диференційну діагностику та ставити попередній клінічний діагноз дітям з ожирінням, цукровим діабетом, вегетативною дисфункцією та артеріальною гіпертензією , які знаходяться на диспансерному нагляді в поліклініці

6. Ставити діагноз і надавати екстрену допомогу дітям, які знаходяться на диспансерному нагляді з ожирінням, цукровим діабетом, вегетативною дисфункцією та артеріальною гіпертензією в поліклініці

4. Міжпредметна інтеграція

5. Матеріали для до аудиторної самостійної роботи

5.1. Короткий виклад матеріалу

Існує декілька підходів до профілактики захворювань: популяційна (у групах підвищеного ризику) та сімейна. Популяйційна стратегія спрямована на все дитяче населення, сімейна - на конкретну сім’ю.

Порядок профілактичних оглядів регламентується нормативними документами МОЗ України.

		Код форми за ДКУД |__|__|__|__|__|__|__| Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|
Міністерство охорони здоров’я України Назва закладу		Медична документація Форма № |1 | 1 | 2| – | | | | Затверджена наказом МОЗ України | | .| | | | . |_ № |_ | | |
Довідка лікувально-профілактичного закладу про результати проведеного обов`язкового медичного профілактичного огляду учня навчального закладу
1. Прізвище, ім’я, по батькові дитини____________________________________________ 2. Дата народження ____________________________________________________ 3. Домашня адреса _____________________________________________ _____________________________________________________________________ 4.Загальноосвітній навчальний заклад, який відвідує дитина (назва, клас)_________________________ 5.Дата проведення профілактичного огляду ___________________________________________. 6.Дата проведення попереднього профілактичного огляду ____________________________________ 7.Діагноз: *_______________________________________________________________ 8. Група для занять на уроках фізкультури ____________________________________ 9.Рекомендації: ___________________________________________________________ 10.Рекомендована дата проходження наступного профілактичного огляду з_______р.__по_____р. 11. Дата заповнення довідки _" "________ року_____ 12. Підпис та особиста печатка лікаря ____________________________________________

* відповідно до МКХ - 10 або за поінформованою згодою батьків

Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 086 -1/о «Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов`язкового медичного профілактичного огляду»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 086-1/о «Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов`язкового медичного профілактичного огляду» (далі – форма).

2. Ця форма заповнюється лікарем закладу охорони здоров`я, в якому учень загальноосвітнього навчального закладу проходив обов`язковий медичний профілактичний огляд і подається до загальноосвітнього навчального закладу. Інформація про надання довідки заноситься до однієї із таких форм: № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого», № 112/о «Історія розвитку дитини», № 025-1/о «Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого», № 026/о «Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку)», № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого».

3. Форму заповнюють на всіх учнів загальноосвітніх навчальних закладів, що підлягають обов`язковому медичному профілактичному огляду.

4. У верхньому лівому куті форми зазначаються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, організації, у сфері управління якого перебуває заклад, його найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

5. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові учня.

6. У пункті 2 вказується місце проживання, телефон особи.

7. У пункті 3 вказуються число, місяць та рік народження дитини.

8. У пункті 4 зазначається стать особи.

9. У пункті 5 вказується найменування загальноосвітнього навчального закладу, клас в якому навчається дитина.

10. У пункті 6 зазначається дата проведення обов`язкового медичного профілактичного огляду.

11. У пункті 7 вказується дата проведення попереднього обов`язкового медичного профілактичного огляду.

12. У пункті 8 зазначається висновок щодо стану здоров`я дитини, у разі, якщо дитина має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ 10 або повна назва захворювання, за бажанням одного з батьків або законного представника дитини на яку заповнюється форма.

13. У пункті 9 вказується група для занять фізичною культурою учню.

14. У пункті 10 зазначаються рекомендації щодо харчування, режиму, організації навчального місця учня.

15. У пункті 11 зазначається рекомендована дата проходження наступного обов`язкового медичного профілактичного огляду

16. У пункті 12 вказується дата заповнення форми (число, місяць, рік).

15. Форма підписується лікарем, що спостерігає дитину, завіряється його печаткою та печаткою закладу.

13. Форма заповнюється друкованими літерами, без скорочень.

Схема періодичності обов'язкових медичних профілактичних оглядів учнів загальноосвітніх навчальних закладів

Вік дитини	Лікар-педіатр (лікар загальної практики, сімейної медицини)	Лікарі-спеціалісти	Додаткові методи досліджень
1	2	3	4
6 років (перед поступленням до загальноосвітнього навчального закладу)	1 раз на рік	Дитячий хірург ортопед-травматолог дитячий офтальмолог дитячий стоматолог інші спеціалісти за показами	Аналіз крові ( гемоглобін) та інші за показами
7, 8, 9, 10 років	1 раз на рік	За показами	За показами
11 років	1 раз на рік	Дитячий хірург ортопед - травматолог дитячий офтальмолог дитячий стоматолог інші спеціалісти за показами	Аналіз крові ( гемоглобін) Аналіз крові-на цукор у дітей з спадковою обтяжливістю на цукровий діабет та інші за показами
12, 13 років	1 раз на рік	За показаннями	За показаннями
14,15 років	1 раз на рік	Стоматолог Гінеколог дитячого та підліткового віку (за пока-заннями) Дитячий хірург Ендокринолог дитячий Психолог (за показами)	Флюорографія Аналіз крові (гемоглобін) та інші за показаннями
16, 17 років	1 раз на рік терапевт у разі обслуговування в студентській поліклініці	Стоматолог Гінеколог дитячого та підліткового віку ( за показами)	Флюорографія
Щороку перевірка гостроти зору, слуху; постави та плантографії проводиться молодшим спеціалістом з медичною освітою

Раціональне харчування: профілактика ожиріння та цукрового діабету

Дуже важлива проблема, яка може призвести до виникнення, цукрового діабету гіпертонії, серцево-судинної недостатності, патології печінки та підшлункової залози, порушення менструального циклу у дівчат та затримки статевого розвитку у хлопчиків, –ожиріння в дитячому віці.

Щорічно в Україні у дітей до 14 років фіксують майже 1000 нових випадків ожиріння – 15 639 у 2005 р. (223,7 на 100 тис. населення) та 17 160 у 2006 р. (253,7 на 100 тис. населення). І цей показник, на жаль, не віддзеркалює реальної ситуації, оскільки ожиріння, особливо на початкових стадіях, офіційно реєструють далеко не завжди.

Проблема ожиріння (особливо його профілактики) повинна вирішуватися навіть не скільки за рахунок лікарняної допомоги, скільки за рахунок соціальних організаційних заходів: необхідно сприяти підвищенню фізичної активності дітей та підлітків, підтримувати дитячі спортивні школи та секції, впроваджувати правильне та раціональне харчування дітей у школах, дитячих садках тощо, проводити освітню роботу серед населення. Запобігти розвиткові багатьох захворювань можливо шляхом проведення роз’яснювальної роботи серед дітей та підлітків щодо раціонального і різноманітного харчування. Особливо це стосується профілактики обмінних захворювань: ожиріння, цукровий діабет.

Найдоцільніші – диспансерні методи спостереження, співпраця батьки-діти-педагоги.

У школах необхідно організувати постійний контроль маси тіла дітей та брати на особливий облік тих дітей, у яких цей показник перевищує норму.

Під лікарським спостереженням повинні знаходиться діти, чиї батьки або родичі страждають на ожиріння чи цукровий діабет.При ранніх формах ожиріння лікар повинен рекомендувати батькам дитини режим харчування і рухової активності, щоб ці форми не стали прогресуючими й ускладненими.

Основний напрямок профілаткики ожиріння – обмеження калоражу їжі та підвищення рухової активності. Доведено, що зниження вживання жирів на 1/3 вікової норми є достатнім для нормалізації ваги та безпечним для дитини, яка росте. Співвідношення насичених та ненасичених жирних кислот – 1:1.Таким чином, профілактика ожиріння в дитячому віці полягає у нормалізації харчування (збалансований вміст основних харчових речовин) і у використанні дозованої лікувальної фізкультури, гімнастики, спорту. Для профілактики ожиріння важливо підвищувати енергетичні витрати організму, стимулювати діяльність ЦНС (різні спортивні навантаження).

Профілактика цукрового діабету

Оскільки цукровий діабет дебютує частіше в дитячому віці, слід більше звертати увагу на діагностику предіабета у дітей. Особливо це стосується дітей з обтяженим сімейним анамнезом з діабету I типу.

Для цих дітей становлять небезпеку будь-які інфекційні захворювання, особливо епідеміо. паротит, краснуха. При лікуванні даних інфекцій у таких дітей слід застосовувати імуномодулятори, інтерферон, інші засоби для зміцнення імунітету. У наступні роки потрібно періодично проводити проби з навантаженням глюкозою та визначення наявності антитіл до острівців підшлункової залози. При виявленні антитіл необхідно якомога раніше почати лікування дитини малими дозами інсуліну, нікотинаміду та іншими препаратами, що впливають на імунні механізми.

Крім того, за даними останніх досліджень, цукровим діабетом частіше хворіють діти, які з народження перебували на штучному вигодовуванні. Справа в тому, що молочні суміші містять багато білку коров’ячого молока, до складу якого входить альбумін. Фрагмент альбуміну, названий “Аббос”, має молекулярну масу 69 кіло-дальтон, що дуже схоже на клітинно-поверхневий білок бета-клітини. У крові дитини, схильної до цукрового діабету, формується імунна реакція на цей фрагмент “Аббос”. Шляхом перехресної реакції з білками бета-клітини, власний імунітет травмує клітини острівців підшлункової залози. Звідси робимо висновок: треба заборонити використання коров’ячого молока та його компонентів для новонароджених і дітей раннього віку. Ідеальний варіант для новонароджених зі схильністю до діабету - грудне молоко.

Оцінка статевого дозрівання.

Кожний четвертий пацієнт, що звертається до дитячого ендокринолога, скаржиться на порушення росту та/або статевого розвитку.

Обстеження дівчаток при порушенні статевого розвитку.

1. Загальний огляд:

• Антропометрія (зріст, маса тіла, індекс маси тіла) з оцінкою за центільною шкалою.

• Будова тіла

• Характер розподілу підшкірного жирового шару

• Огляд зовнішніх статевих органів

• Оцінка стадії статевого розвитку за статевою формулою (див. нижче)

• Наявність гірсутизму, оцінка ступеня за шкалою Феррімена-Голлвея (див. нижче)

2. Рентгенографія кистей рук („кістковий” вік)

3. Візуалізація гонад:

• УЗД органів малого тазу (ОМТ)

• При необхідності - діагностична лапароскопія і лапаротомія

4. Гормональні дослідження:

• У крові рівень ЛГ, ФСГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону,

• Екскреція із сечею 17-КС

• При необхідності – рівень кортизолу в крові або у добовій сечі, 17-гідроксипрогестерону, ДГЕА

• Оцінка естрогенної насиченості за даними мазка з буккальної слизової оболонки або із піхви (кольпоцитологія)

5. Генетичне дослідження (статевий хроматин, каріотип, іноді – молекулярно-генетичне дослідження статевих хромосом) – при аномальній будові статевих органів, затримці статевого розвитку, гетеросексуальному статевому розвитку.

6. Проведення функціональних проб для визначення стану гіпоталамо-гіпофізарної системи, стероїдогенезу у яєчниках і надниркових залозах

7. У разі підозри на пухлинний процес – лапароскопія і біопсію гонад з цитологічним дослідженням біоптату.

8. У разі підозри на об‘ємний процес у головному мозку – МРТ, консультація офтальмолога, невролога, нейрохірурга (при необхідності)

Оцінка статевого розвитку у дівчаток

Ах - ріст волосся у пахвинних ділянках

Ах 1 - відсутність росту волосся

Ах 2 - поодиноке пряме волосся в центрі пахвової западини

Ах 3 - волосся, що в'ється, більш густе, довге - в центрі пахвової западини

Ах 4 - густе волосся, що в'ється, по всій пахвовій западині

Р - ріст волосся на лобку

Р 1 - відсутність росту волосся

Р 2 - поодиноке пряме волосся в центрі лобка та на великих статевих губах

Р 3 - волосся, що в'ється на лобку та на великих статевих губах

Р 4 - густе волосся, що в'ється по всій площі лобка, на соромних губах

Р 5 – волосся у вигляді трикутника верхівкою донизу, займає всю ділянку лобка до пахових складок, поодиноке волосся на внутрішній поверхні стегон

Ма – розвиток молочної залози

Ма 1 - молочна залоза не збільшена

Ма 2 - набухання навколососкового кружка молочної залози та збільшення його діаметра

Ма 3 - молочна залоза конічної форми

Ма 4 - юнацькі груди округлої форми, ареола пігментована, сосок здіймається

Ма 5 - зрілі груди округлої форми, як у дорослої жінки

Ме – менструальна функція

Ме 1 - менструації відсутні

Ме 2 - поодинокі менструації на період обстеження

Ме 3 - менструації нерегулярні

Ме 4 - регулярні менструації

Статева формула: (описується, наприклад, Р1 Ах1 Ма2 Ме1)

Стадія статевого розвитку (за Танером)	Ма	Р	Ах	Ме	Вік
І	1	1	1	1
ІІ	2 - 3	2	1 - 2	1 - 2	8 - 13
ІІІ	2 – 4	3 - 4	2	2 - 3	9 – 15
ІV	4	3 – 4	3	3 - 4	11 - 16
V	5	4 - 5	4	4	12 - 17

Гірсутна шкала Феррімена-Голлвея

Ступені важкості гірсутизму:
I ст.	4-14 балів
II ст.	15-25 балів
III ст.	26-36 балів

Обстеження хлопчиків при порушенні статевого розвитку.

1. Загальний огляд:

• Антропометрія (зріст, маса тіла, індекс маси тіла) з оцінкою за центільною шкалою.

• Будова тіла

• Характер розподілу підшкірного жирового шару

• Огляд зовнішніх статевих органів

• Оцінка стадії статевого розвитку за Таннером:

F - ріст волосся на обличчі:

F₁ - відсутність росту волосся

F₂ - поява стержньового волосся над верхньою губою

F₃ – волосся над верхньою губою, поодиноке волосся на підборідді

F₄ – початок росту волосся на щоках та на шиї

F₅ – ріст волосся на обличчі, як у дорослого чоловіка

А - ріст волосся у пахвинних ділянках

А 1 - відсутність росту волосся у пахвовій западині

А 2 - поодиноке пряме волосся

А 3 - волосся, що в'ється по всій пахвовій западині

Р - ріст волосся на лобку

Р1 - відсутність росту волосся

Р2 - волосся поодиноке пряме або слабо в'ється, слабо пігментоване навкруг кореня статевого члена

Р3 – волосся більш товсте, в‘ється, поширюється за лонне зчленування

Р4 – оволосіння, як у дорослого, не поширюється на медіальну поверхню стегон

Р5 - волосся поширюється на живіт і внутрішню поверхню стегон

G – стан зовнішніх геніталій

G1 – статевий член та калитка дитячі

G2 – збільшення та гіперемія калитки. Помітного росту статевого члена немає

G3 – ріст статевого члена у довжину та збільшення його діаметра

G4 – подальше збільшення діаметра та довжини статевого члена, розмірів калитки, пігментація статевих органів

G5 – розміри та форма геніталій, як у дорослого.

Стадії статевого розвитку за Таннером (1966)

Стадії	Ознаки
І	F1, Р1, Ах1, G1
ІІ	F1, Р2, Ах1, G2
ІІІ	F2, Р3, Ах2, G3
ІV	F3, Р4, Ах3, G4
V	F4-5, Р5, Ах3, G5

• Розрахунок індексу маскулінізації:

Індекс маскулінізації (ІМ) =	F + Aх + P + ОЯ + ДП
	5

F - ріст волосся на обличчі:

F₁ - відсутність росту волосся

F₂ - поява пушкового волосся над верхньою губою

F₃ - ріст волосся на щоках та під нижньою губою

F₄ - ріст волосся на обличчі, як у дорослого чоловіка

Ах - ріст волосся у пахвинних ділянках

Ах 1 - відсутність росту волосся у пахвовій западині

Ах 2 - поодиноке пряме волосся

Ах 3 - волосся, що в'ється в центрі пахвової западини

Ах 4 - густе волосся, що в'ється по всій пахвовій западині

Р - ріст волосся на лобку

Р1 - відсутність росту волосся

Р2 - поодиноке пряме волосся

Р3 - волосся, що в'ється навкруг кореня статевого члена

Р4 - густе волосся, що в'ється по всій площі лобка за жіночим типом

Р5 - ріст волосся на лобку за чоловічим типом

ОЯ - окружність яєчок (тестоміром)

ДП - довжина пеніса по дорсальній поверхні - від кореня до голівки без урахування крайньої плоті (в см)

Приклад: Хлопчик 14 років: F1, Ах1, Р2, ОЯ9, ДП5, тоді ІМ = (1+1+2+9+5) : 5 = 3,6, що за таблицею відповідає віку 13 років.

Показники індексу маскулінізації в залежності від віку (за Левчук Л.П., 1991)

ВІК	НОРМА	ВІК	НОРМА
12	< 2,7	15	5,7 - 6,9
13	2,7 – 4,1	16	7,0 – 8,0
14	4,2 – 5,6	17	8,1 – 9,0

2. Рентгенографія кистей рук („кістковий” вік)

3. Візуалізація гонад:

• УЗД гонад (при крипторхізмі та невизначеній статі)

• Діагностична лапароскопія і лапаротомія – при вродженому крипторхізмі з підозрою на черевну ретенцію яєчка, гермафродитизмі

4. Гормональні дослідження:

• У крові рівень ЛГ, ФСГ, пролактину, тестостерону, ДГЕА, естрадіолу.

• При необхідності – рівень кортизолу в крові або у екскреція вільного кортизолу у добовій сечі, 17-гідроксипрогестерону в крові.

• Екскреція із сечею 17-КС.

5. Проведення функціональних проб для визначення стану гіпоталамо-гіпофізарної системи, стероїдогенезу у яєчках і надниркових залозах.

6. Генетичне дослідження (статевий хроматин, каріотип, іноді – цито-генетичне дослідження статевих хромосом) – при аномальній будові статевих органів, затримці статевого розвитку, гетеросексуальному статевому розвитку.

7. Спермограма – у підлітків старше 16 років (при необхідності)

8. Біопсія гонад – при підозрі на пухлину яєчок, при дизгенезії яєчок.

9. Ольфактометрія (визначення нюху)

Симптоми затримки статевого дозрівання:

у хлопчиків – допубертатний об’єм яєчок (до 3 мл), відсутність вторинних статевих ознак (мутації голосу, розвитку оволосіння на обличчі, м’язової гіпертрофії плечового поясу, активності потових та сальних залоз); іноді може спостерігатися крипторхізм. У старших – відсутність напруження статевого члена, полюцій;

у дівчат – відсутність розвитку молочних залоз, перерозподілу жиру за жіночим типом, менструацій;

Вторинне оволосіння (лобкове та акселярне) у підлітків із ЗСД часто відсутнє або дуже слабко виражене, оскільки активація наднирникових андрогенів (обумовлюють адренархе) теж затримана;

Найпатогномонічніший симптом функціональної затримки статевого дозрівання – це взаємопропорційне відставання статевого дозрівання, диференціювання кісткового скелету (кісткового віку) та зросту дитини від паспортного віку. Статевий розвиток і зріст відповідають біологічному (кістковому віку);

Характерне прогресивне зниження темпів росту в препубертатний і пубертатний періоди, у поєднанні з симптомами затримки статевого розвитку;

Пропорції тіла при затримці статевого дозрівання, як правило, не порушені. Однак, при довготривалій затримці статевого дозрівання можуть сформуватися євнухоїдні або гіноїдні пропорції тіла, що часто відзначається у хворих з ожирінням;

У хлопчиків з ожирінням може спостерігатися несправжня гінекомастія та крипторхізм, відставання у зрості у них не так яскраво виражене;

У більшості підлітків спостерігається зниження мінералізації кісткової тканини, що за відсутності лікування призводить до розвитку остеопорозу, який зберігається у подальшому житті.

Особливості психокорекційної роботи з підлітками та старшокласниками.

Проблема важких підлітків - одна з центральних психолого-педагогічних проблем. Зростання підліткової злочинності збільшується темпами, що помітно випереджають темпи зростання правопорушень в інших вікових групах. 70% злочинів скоюється особами до 30 років.

Оцінка будь-якої поведінки завжди передбачає її порівняння з якоюсь нормою, проблемну поведінку часто називають девіантною.

Девіантна поведінка – це система вчинків чи окремі вчинки, що протирічать прийнятим в суспільстві правовим чи моральним нормам.

Девіантна поведінка ділиться на дві великі категорії:

• поведінка, відхилена від норм психічного здоров’я, при наявності вираженої чи невираженої психопатології.

• антисоціальна поведінка, що порушує якісь соціальні і культурні норми, особливо правові. Коли такі вчинки порівняно незначні, їх називають правопорушеннями, а коли серйозні і караються – злочинами. Відповідно говорять про делінквентну (протиправну) і кримінальну (злочинну поведінку.

Причини. Існує 3 групи факторів, які можуть спричинити виникнення девіантної поведінки:

- біологічні,

- психологічні,

- соціальні

Біологічні: 1. Статеве дозрівання, яке пов’язане з нестійкістю різних фізіологічних систем, незбалансованістю нервової і гуморальної систем. В підлітковому віці найчастіше проявляються різні психічні захворювання. 28-84% дітей скоїли правопорушення внаслідок дисгармонійного протікання статевого дозрівання.

2. Мінімальні мозкові дисфункції (ММД), тобто незначні порушення нормального процесу дозрівання мозкових структур. Такі порушення можуть виникнути внаслідок родових травм, впливу інфекцій, токсичних речовин, радіоактивного опромінення як до народження дитини, так і після народження.

В дітей з ММД підвищена рухливість, вони гіперактивні, неспокійні, не можуть довго утримувати увагу, концентрувати її на чомусь одному, навіть дуже важливому. Це поєднується із зниженою розумовою працездатністю, що, як правило, проявляється з початком навчання в школі. Такі діти, при всьому бажанні добре вчитися, не можуть сконцентруватися, вони неуважні, швидко втомлюються на уроці і починають пустувати, смішити інших учнів, іноді проявляють дратівливість, агресивність, плаксивість, чи стають млявими, апатичними.

При сприятливих умовах розвитку, соціальному поблажливому режимі розумових навантажень, доброзичливому ставленні вчителів, правильному вихованні в школі і вдома ММД компенсується і не приводить до негативних наслідків. В протилежному випадку можлива соціальна дезадаптація дитини, що в свою чергу є грунтом для виникнення потреби в зміні свого психічного стану Від 20-90% дітей з ММД, що скоїли правопорушення;

Психологічні фактори:

1. Акцентуації характеру (нестійка, гіпертимна, істероїдна, епілептоїдна, інколи – лабільна ( в умовах емоційного відштовхування)

2. Низький рівень особистісної зрілості (підвищена навіюваність, слабкий контроль вітальних потреб, слабке прогнозування власної поведінки, підлітки слабо вірять в свої сили і хороше ставлення до них).

3. Нестійка самооцінка – залежить від настрою, оточення, від гостроти і складності ситуації. У важких підлітків самооцінка має тенденцію до завищеності, що говорить про низьку критичність.

Соціальні фактори – негативні впливи, виховання в сім’ї. 92% випадків суїциду були пов’язані з проблемами в сім’ї.

Вплив сімейного середовища:

- фіксація шляхом наслідування,

- закріплення реакцій негативізму (реакція на складну ситуацію),

- пряме культивування, підкріплення з боку оточуючих психопатичних реакцій (напр., одна дитина – психастенічний тип розвитку, інфантилізм,

- приниження – епілептоїдізація – емоційна тупість. Жорстокість,

- гіперопіка – зниження вольових якостей,

-синдром дитячого пригнічення (б’ють дитину) – дитяча жорстокість.

Отже, існують різні макросоціальні і мікросоціальні умови виникнення важковиховуваності підлітків: психофізичні детермінанти, психопатії, акцентуації характеру, мозкові дисфункції і органічні ураження мозку, але ні один із факторів не є вирішальним.

Більш важливу роль грає те, як перетворюються ці фактори в психіці підлітка, як сприймаються ним різні життєві події і обставини. Грає роль слабкий розвиток самоконтролю, самодисципліни; низька стійкість до несприятливих впливів, невміння долати труднощі; емоційна нестійкість, схильність неадекватно реагувати на фрустраційну ситуацію, невміння знайти продуктивний вихід з конфлікту.

№ п/п	Акцентуація характеру,	Психолого-педагогічна корекція
1	Гіпертимний тип -недисциплінованість, -чітко виражена реакція емансипації, -погано переносять жорстку дисціпліну, регламентований режим, -лідери, -прагнучи спілкування потрапляють в коло асоціальних елементів, -на фоні явної гіпертимної активності можуть виникати афективні і парахарактерологічні реакції, рання алкоголізація, токсикоманійна поведінка, емансиційні втечі. -При неправильному вихованні, при потаканні, гіперпротекції на гіпертимне ядро легко нашаровуються істероїдні риси	Включення в цікаву і доступну діяльність. Небажані умови бездоглядності так і жорстокий контроль, проти якого може виникнути реакція протесту. У стосунках – доброзичливість, повага, допомога в реалізації організаторських здібностей
2	Нестійкий тип Безініціативність, легке підпорядкування іншим, -невміння довести справу до кінця, тяжіння до задоволень, бездіяльності, -втечі з уроків, легко потрапляють в компанію асоціальних підлітків, -рано починають палити, вживати спиртні напої, захоплюється азартними іграми, рано набувають сексуальний досвід, -нерідко кидають навчання, ніяка робота не приваблює. -наслідують того, хто обіцяє негайні розваги, -алкоголізація, наркоманія, втечі з дому	Повний контроль за поведінкою, система розумно організованих вимог, зацікавленість вчителем Головне – пробудити інтерес, повагу о своєї особистості, власних позитивних якостей. Так підліток може довгий час не допускати порушень в поведінці.
3	Епілептоїдний тип Емоційність реакцій, злобність і жорстокість, іноді з елементами садизму, -схильні до алкоголізації -характерна реакція емансипації: вони вимагають від батьків не тільки свободи, але й прав на матеріальні блага, -застрягання афекту, інертність моторики і мислення, авторитаризм	Аналіз і оцінка їх поведінки в процесі індивідуальної бесіди. Акцентувати увагу на шкоді, яку заподіює собі та іншим. Проявляти істинну зацікавленість проблемами підлітка, спробувати у спільному пошуку вибрати найбільш прийнятне рішення. Важливо, щоб в процесі бесіди учень грав активну роль, вчився говорити про свої відчуття, переживання, проблеми, так як бідність мови, нездібність чітко і аргументовано виразити свою думку може провокувати афективні вибухи епілептоїдів в конфліктних ситуаціях
4	Істероїдний тип Черезмірний егоценризм і прагнення звернути на себе увагу Серед проявів істероїдності нерідко спостерігається суїцидна поведінка. -суїцидний шантаж задовільняє істероїдний егоцентризм. -перебільшують свою схильність до алкоголізації чи вживання наркотиків -зберігаються риси дитячих реакцій опозиції, імітації (втеча в хворобу, прогулювання, вживання алкоголю, крадіжки) -реакція емансипації – втечі з дому, конфлікти з з рідними і дорослими, гучні вимоги свободи ( хоча насправді не прагнуть позбутися уваги і турботи близьких -самооцінка далека від об’єктивної	Використовується такий прийом: 1 етап – педагог іде назустріч потребі демонстративного підлітка у підвищеній увазі, - хвалить, робить різного роду нейтральні зауваження, підходить, дивиться у зошит 2 етап – коли закріпилися позитивні результати, звертає увагу тільки тоді, коли поведінка і діяльність відповідає очікуванням педагога, підкріплюючи тим самим позитивні зрушення у поведінці. 3 етап – коли позитивні тенденції остаточно закріпилися, педагог переходить до переривчастої схеми підкріплення – звертає увагу лише на прояви позитивної поведінки.
5	Шизоїдний тип Важко встановлюють контакти, Реакція емансипації проявляється у виді незадоволення існуючими порядками „відсутністю свободи”, -алкоголізація, делінквентність -участі у групових правопорушеннях зустрічається рідко -підкреслюють свою незалежність і самостійність	Відверта та компетентна зацікавленість захопленнями учня. Відгородженість ускладнює соціалізацію. Корекція моральних настанов.

Вегетативні дисфункції та артеріальна гіпертензія

Синдром вегетативної дисфункції (СВД) у дітей - це синдромокомплекс , який проявляється порушенням вегетативної регуляції внутрішніх органів, залоз внутрішньої секреції ,серцево-судинної системи , травного каналу, органів дихання , інших органів.

Практично всі зміни в організмі за механізмом свого розвитку носять характер вегетативних , але судинний компонент присутній не завжди. Саме тому нині віддають перевагу терміну” синдром вегетативної дисфункції”, а не “вегето-судинна дистонія”.

В основі розвитку СВД лежать первинні (спадково зумовлені) і вторинні (на фоні соматичної патології) відхилення у структурі і функціях центральної і периферичної ланок ВНС.

Педіатрам важливо вміти виділити групи ризику щодо розвитку СВД і провести первинні профілактичні заходи на етапі “пограничних станів”.

До факторів ризику розвитку СВД у дітей перш за все слід віднести фенотипічні особливості ВНС. Іншими словами педіатр повинен вміти правильно оцінити вихідний (початковий) вегетативний тонус (ВВТ) дитини. (табл..1)

Таблиця1. Критерії діагностики вихідного вегетативного тонусу (ВВТ)

Діагностичні критерії	Симпатикотонія	Ваготонія
Шкіра	Бліда	Схильна до почервоніння
Судинний малюнок	Норма	Мармуровість, ціаноз
Сальність шкіри	Знижена	Підвищена , вугрі
Пітливість	Помірна	Підвищена
Дермографізм	Рожевий, білий	Червоний, стійкий
Спрага	Підвищена	Знижена
ЧСС	Підвищена	знижена
Дихальний невроз	Немає	Часто
Головні болі	Рідко	Часто
Інтервал P-Q (ЕКГ)	Вкорочений	Здовжений

Клінічна картина. Дитина може мати переваги того чи іншого (симпатичного чи парасимпатичного) відділу ВНС без жодних ознак дисфункції. Маніфестація СВД відбувається під впливом додаткових зовнішніх чинників, так званих сприяючих факторів (тривале порушення режиму харчування, фізичні, нервово-психічні перевантаження, гормональні зміни в пубертатному віці тощо) .

У разі розвитку СВД порушується іннервація внутрішніх органів, що зумовлює розвиток дискінезій травного каналу, сечовидільної системи, функціональні кардіопатії (аритмії, блокади, деякі форми пролапсу мітрального клапану тощо), судинні дистонії (за гіпо- і гіпертензивним типами).

Ушкодження і подразнення структур ВНС в різних органах або системах призводять до виникнення морфологічної перебудови, пов”язаної з дією медіаторних і гормональних субстанцій. Внаслідок цього вегетативний дисбаланс поглиблюється, що призводить до біохімічних і імунологічних змін, які при тривалому збереженні в організмі дитини можуть сприяти формуванню психосоматичної патології.

Нейро-вегетативні дисфункції у дітей з переважанням порушень регуляції ССС прийнято трактувати як нейро-циркуляторна дистонія (НЦД). Цей діагноз правомірно застосовувати лише в тому випадку, коли на фоні СВД чітко прослідковується судинний компонент з розвитком гіпо- або гіпертензії. Слід відзначити, що це не самостійна нозологічна форма хвороби, а синдром, який може передувати розвитку дуже багатьох захворювань.

Класифікація. Розрізняють гіпертонічний тип НЦД, гіпотонічний і кардіальну форму.

Гіпертонічний тип НЦД особливо часто виявляється в період статевого дозрівання і характеризується періодичними підвищеннями артеріального тиску (АТ), в основному систолічного, що вказує на участь механізмів симпато-адреналової системи.

Пацієнти часто скаржаться на головний біль, особливо в першій половині дня, на погане самопочуття, підвищену втомлюваність, нерідко лабільну тахікардію, болі в ділянці серця. Погіршення самопочуття провокується емоційними, розумовими і фізичними перевантаженнями.

Для дітей з гіпотонічним типом НЦД характерні підвищена втомлюваність, частий головний біль, розсіяна увага, зниження пам”яті, синдром гіпервентиляції, зниження АТ, в основному ваготонія. Пацієнти скаржаться на біль в ділянці серця, головокружіння, осеалгії вночі, порушення сну.

Кардіальна форма НЦД характеризується змінами з боку серця внаслідок порушень нейрогуморальної регуляції. По суті це своєрідний синонім терміну “функціональна кардіопатія”.

При ваготонії діти скаржаться на часті болі в ділянці серця, які супроводжуються відчуттям нестачі повітря, болі можуть посилюватися при фізичному навантаженні, хвилюванні. На ЕКГ може виявлятися “псевдостенокардитичний синдром”, який пояснюється вагусним (судинозвужувальним) впливом на коронарні судини. Вагусний вплив на синусовий вузол викликає розвиток брадикардії, брадиаритмічного синдрому дисфункції синусового вузла, іноді із синкопальними станами, міграцію водія ритму. Функціональність цих порушень підтверджується позитивною пробою з атропіном ( знімається холінергічний вплив на міокард).

При симпатикотонії діти скаржаться на часте серцебиття, можливі кардіалгії після фізичних або емоційних перевантажень. При аускультації вислуховуються гучні серцеві тони, іноді функціональний систолічний шум, систолічні кліки, тахікардія.

Вікова норма АТ у дітей дуже динамічний показник, який залежить від багатьох факторів. Нерідко бувають випадки , коли у дітей реєструється тривала гіпертензія.

Визначення поняття артеріальної гіпертензії. Нормальним артеріальним тиском (АТ) вважається систолічний (АТс) і діастолічний (АТд) АТ, рівень якого є нижчим за 90-й процентиль кривої розподілу АТ в популяції для відповідного віку, статі, зросту.

Якщо рівень АТс і/або АТд ≥ 90-го але ≤ 95-го процентилю, його вважають високим нормальним АТ, однак з урахуванням рекомендацій JNC7 відбулась заміна поняття «високий нормальний тиск» на «передгіпертензія», причому якщо АТ перевищує 120/80 мм рт.ст., навіть якщо < 90-го процентилю, даний стан вважається передгіпертензією .

Якщо рівень АТс і/або і АТд ≥ 95-му процентилю згідно зі статтю, віком, зростом визначається під час трьох або більше вимірювань, можна говорити про наявність у дитини артеріальної гіпертензії. 

Класифікація. Артеріальна гіпертензія І ступеня — рівень АТс і/або АТд під час трьох або більше вимірювань вищий від значень 95-го процентилю, але нижчий від значення 95-го процентилю + 10 мм рт.ст., артеріальна гіпертензія ІІ ступеня — під час трьох або більше вимірювань визначається середній АТс і/або АТд вищий на 10 мм рт.ст. від значень 95-го процентилю згідно зі статтю, віком, зростом.

АГ може бути первинною (есенціальною) або вторинною (симптоматичною).

Первинна АГ — самостійне захворювання, при якому основним клінічним симптомом є підвищення АТс і/або АТд з невідомих причин. Краще користуватись терміном «первинна», а не «есенціальна АГ», тому що «есенціальна» означає, що високий АТ є обов’язковим для життя хворого.

Вторинна, або симптоматична, АГ — підвищення АТ, обумовлене відомими причинами — патологічними процесами в різних органах і системах.

Лабільна артеріальна гіпертензія (ЛАГ) — клініко-патогенетична форма первинної АГ, що характеризується нестійким підвищенням АТс в денний час. При цьому згідно з разовими вимірюваннями АТ періодично реєструється АТс вищий за 95-й процентиль, періодично — нормальний тиск.

Стабільна артеріальна гіпертензія (САГ) — клініко-патогенетична форма первинної АГ, для якої характерне стійке підвищення АТс, інколи і АТд, у денний, а часто і в нічний час.

Гіпертензія «білого халата» (white coat hypertension) — рівень АТс і/або АТд і 95-му процентилю на прийомі в лікаря або в клініці, але при вимірюванні АТ в іншому місці він перебуває в межах норми.

Гіпертонічна хвороба у дітей — захворювання, що характеризується періодичним або стійким підвищенням АТс, інколи АТд, виникає на фоні надмірної активності симпатоадреналової і/або ренін-ангіотензин-альдостеронової систем, ендотеліальної дисфункції і призводить до гіпертензивного ураження органів-мішеней (серця, нирок, судин головного мозку та сітківки).

Діагноз гіпертонічної хвороби встановлюють у підлітків віком 16 років і старших у випадку, коли первинна АГ зберігається протягом 1 року і більше або раніше (у віці до 16 років) — за наявності ураження органів-мішеней.

Поняття «гіпертонічна хвороба» є також синонімом «первинної АГ» і використовується традиційно в Росії і Україні, оскільки краще підкреслює хронічний перебіг захворювання і вказує на необхідність комплексної терапії.

Методи діагностики. При аналізі даних ДМАТ найбільш інформативними для діагностики АГ у дітей та підлітків є такі групи параметрів: середні значення АТ (систолічного, діастолічного, пульсового й середнього гемодинамічного) за добу, день і ніч; максимальні та мінімальні значення АТ в різні періоди доби; показники «навантаження тиском» (індекс часу гіпертензії, індекс площі гіпертензії) за добу, день і ніч; варіабельність АТ; добовий індекс АТс і АТд. 95-й процентиль визначають за допомогою номограм або центильних таблиць згідно з віком, статтю та зростом дитини.

При аналізі результатів ДМАТ користуються таким алгоритмом:

1. Якщо у хворого перевищений хоча б 1 з 4 значень коефіцієнта варіації АТ, його включають до групи осіб із нестабільним АТ (АТнест.). Виділення даного типу добового профілю АТ має велике значення, оскільки підвищена варіабельність АТ асоціюється з ураженням органів-мішеней (гіпертензивна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, нефропатія та ін.).

2. Якщо індекс часу АТс у денний час вищий за 25 %, але нижчий за 60 %, підвищена варіабельність АТ, такі зміни добового профілю артеріального тиску відповідають лабільній АГ.

3. При стабільній АГ середньодобовий і/або середньоденний АТс перевищує значення 95-го процентилю; індекс часу АТс переважно в денний час — 60–100 %.

Лікування Основною метою лікування АГ у дітей є досягнення цільового рівня АТ, що повинен бути нижчим від значень 90-го процентилю для даного віку, статі, росту і нижчим за 120/80 мм рт.ст. Крім того, у результаті лікування має покращитися якість життя хворих, а також необхідно проводити профілактику ураження органів-мішеней або зворотний розвиток наявних змін та не допускати гіпертонічного кризу.

Загальні принципи ведення дітей з первинною АГ:

1. При виявленні в дитини або підлітка АТ, що відповідає ЛАГ, антигіпертензивну терапію не призначають. Рекомендують зміну стилю життя: зниження надмірної маси тіла за її наявності, рухову активність, дієту, призначають седативні засоби, антиоксиданти, ноотропи.

2. Якщо в дитини виявлено АТ, що відповідає поняттю «стабільна артеріальна гіпертензія», або у випадку гіпертонічної хвороби призначають антигіпертензивну терапію у поєднанні з немедикаментозною.

3. Вибір препарату здійснюють з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, супутньої патології (ожиріння, цукровий діабет, порушення стану вегетативної нервової системи, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, зміни функціонального стану нирок та ін.). Якщо у хворого з первинною АГ виявлено схильність до симпатикотонії, поєднання первинної АГ з мігренню, призначають β-адреноблокатори або інгібітори кальцієвих каналів. За наявності у хворого цукрового діабету, мікроальбумінурії та протеїнуричних захворювань нирок, схильності до ваготонії показане призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), при їх непереносимості — антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ.

4. Лікування починають з мінімальної дози і лише одним лікарським засобом, щоб зменшити можливі побічні прояви.

5. У разі недостатнього антигіпертензивного ефекту при добрій переносимості лікарського засобу слід збільшити його дозу.

6. При неефективності монотерапії можливе застосування поєднань декількох лікарських препаратів, бажано в малих дозах. Так, якщо в максимально рекомендованій дозі не настає стабілізації АТ на допустимому рівні, можна призначити додатково ще один препарат з доповнюючим механізмом впливу (наприклад, діуретик, якщо дитина приймає інгібітор АПФ).

7. У випадку незадовільної переносимості лікарського засобу необхідно провести заміну на препарат іншого класу.

8. Бажано використовувати препарати тривалої дії, що забезпечують контроль за АТ протягом 24 годин при однократному прийманні.

9. Оцінка ефективності антигіпертензивного лікування проводиться через 8–12 тижнів після початку терапії.

10. Оптимальна тривалість лікарської терапії визначається індивідуально в кожному конкретному випадку; мінімальна тривалість — 3 місяці, бажана — 6–12 місяців.

11. При адекватно підібраній терапії через 3 місяці безперервного лікування можливе поступове зниження дози препарату до повної його відміни з продовженням немедикаментозного лікування при стабільно нормальному АТ.

12. Контроль за ефективністю немедикаментозного лікування здійснюється 1 раз на 3 місяці.

Важливим моментом є терапія «крок вниз» при досягненні контролю за АТ.

Зменшення маси тіла є першочерговою терапією гіпертензії, пов’язаної з зайвою масою тіла. Вважається, що профілактика надмірного або ненормального підвищення маси тіла буде обмежувати в майбутньому зростання АТ. Зменшення індексу маси тіла на 10 % асоціюється зі зниженням у короткий час АТ на 8–12 мм рт.ст.

В останні роки розроблено систему дієтичних підходів до лікування АГ у дітей DASH (The Dietary Approaches to Stop Hypertension). DASH включає багато фруктів, овочів, збагачена на волокна, містить мало жиру (насиченого й загального) порівняно зі звичайною дієтою, а отже, містить більше калію, магнію, кальцію, флавоноїдів, флавінів, бета-каротину, бета-криптоксантину, лікопену, лютеїн-зексантину і фітостеролів. Доведено, що DASH знижує АТ, рівень ліпідів крові. DASH зі зменшенням використання солі поліпшує контроль за АТ у хворих із передгіпертензією і АГ 1-го ступеня.

Режим. Крім того, пацієнти повинні контролювати час пасивної поведінки, включаючи перегляд телевізору та гру в електронні та комп’ютерні ігри, і мати за мету досягнення такої активності менше ніж 2 години на день.

Антигіпертензивна фармакотерапія призначається за відсутності ефекту від зміни стилю життя. Допускають вживання як антигіпертензивних засобів у дітей препаратів 5 груп: інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів, бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів і діуретики. (Табл. № 2, 3, 4)

Перед початком терапії треба отримати інформовану згоду батьків або самої дитини, якщо їй виповнилось 14 років, на використання антигіпертензивних препаратів.

Таблиця 2. Класифікація АГ у дітей та підлітків, частота вимірювання АТ і рекомендації з терапії

Хактактеристика АТ	САТ або ДАТ, перцентилі	Частота вимірювання АТ	Терапевтичні зміни способу життя	Фармакотерапія
Нормальний	<90	Під час регулярних оглядів	Дієта, сон, фізична актив-ність відпо-відно віку	--
Предгіпертензія	90‑<95 або 120/80 навіть якщо <90 і вище до <95	1 раз на 6 міс	Позбавитись, зайвої ваги, оптимізація фізичної активності, контроль харчування	Не призначається, окрім випадків, коли є точні дані про наявність у хворого хронічного захворю-вання нирок, цукрового діабету, ГМЛШ, серцевої недостатності
Перша стадія гіпертензії	95-99 перцентиль + 5 мм рт ст	Вимірювання АТ 1 раз на 1-2 тижні або частіше при симптоматичній; якщо стабільно підвищений АТ в 2 додаткових вимірюваннях, пошук причинАГ в межах 1 місяця	Позбавитись, зайвої ваги, оптимізація фізичної активності, контроль харчування	Початкова терапія при наявності симптоматичної гіпертензії, вторин-ної гіпертензії, при враженні органів-мішеней, цукровому діабеті І або ІІ типу, стабільному характері гіпертензії незважаючи на немедикаментозні заходи
Друга стадія гіпертензії	Вище 99 перцентиль + 5 мм рт ст	Пошук причин в межах 1 тижня або терміново у хворого з симптоматичною АГ	Позбавитись, якщо є, зайвої ваги, оптимізація фізичної активності, контроль харчування	Початкова терапія

Таблиця 3. Антигіпертензивні медикаменти для амбулаторного ведення артеріальної гіпертензії у дітей 1-17 років

Група	Препарат	Дозування	Примітка
Інгібітори АПФ	Каптопріл	Початкова доза:0,3-0,5 мг/кг/прийом Максимальна доза:6 мг/кг/добу)	Контроль калію та креатініну
	Еналапріл	Початкова доза:0,08 мг/кг/прийом до 5 мг/добуМаксимальна доза:0,6 мг/кг/добу, до 40 мг/добу	Кашель менше, ніж при прийомі каптопрілуДітям старше 6 років і при рівні креатиніну більше 30 мл/хв на1,73 м2
	Лізинопріл	2,5-20 мг на добу (за 1-2 прийоми )
	Раміпріл	0,01 мг за 1 раз
Блокатори ангіотензинових рецепторів	Ірбесартан	6-12 років ‑ 75-100 мг/добустарше 13 років ‑ 150-300 мг/добу	Контроль калію та креатініну Дітям старше 6 років і при рівні креатиніну більше 30 мл/хв на 1,73 м2
	Лозартан	Початкова доза:0,7 мг/кг/добу до 50 мг/добуМаксимальна доза:1,4 мг/кг/добу до 100 мг/добу	Доза лімітована ЧСС та ритмом серця
Бета-блокатори	Атенолол	Початкова доза:0,5-1 мг/кг/добуМаксимальна доза:2 мг/кг/добу до 100 мг/добу	Можуть погіршувати атлетичні дії Не можуть застосовуватись при інсулін-залежному цукровому діабеті Пропранолол протипоказаний при астмі та серцевій недостатності Пролонговані форми пропранололу можуть застосовуватись 1 раз на день
	Бісопролол	Початкова доза:2,5/6,25 мг/добуМаксимальна доза:10/6,25 мг/добу
	Метопролол	Початкова доза:1-2 мг/кг/добуМаксимальна доза:6 мг/кг/добу до 200 мг/добу
	Пропранолол	Початкова доза:1-2 мг/кг/добуМаксимальна доза:4 мг/кг/добу до 640 мг/добу
Блокатори кальцієвих каналів	Амлодипін (норвакс, стамло)	6-17 років ‑ 2,5-5 мг 1 раз на день	Можуть бути причиною тахікардії Їх треба випивати цілими
	Нітрендіпін	0,5-1 мг
	Фелодіпін	Початкова доза:2,5 мг/добуМаксимальна доза:10 мг/добу
	Ніфедіпін пролонгованої дії	Початкова доза:0,25-0,5 мг/кг/добуМаксимальна доза:3 мг/кг/добу до 120 мг/добу
Діуретики	Гіпотіазид	Початкова доза:1 мг/кг/добуМаксимальна доза:3 мг/кг/добу до 50 мг/добу	Контроль електролітів перед початком терапії і періодично протягом прийому Використовуються як додаткові препарати Калій-зберігаючі діуретики (фурасемід, спіронолактон, амілорид) можуть бути причиною гіперкаліємії, особливо якщо застосовувати разом з іАПФ та блокаторами ангіотензинових рецепторів. Фурасемід лише при набряках та при ренальній гіпертензії як додатковий засіб Хлорталідон може викликати випадіння в осадок азоту у хворих з нирковими хворобами і тому повинен з обережністю призначатись при тяжкій нирковій недостатності
	Хлорталідон	Початкова доза:0,3 мг/кг/добуМаксимальна доза:2 мг/кг/добу до 50 мг/добу
	Фурасемід	Початкова доза:0,5-2 мг/кг/добуМаксимальна доза:6 мг/кг/добу
	Спіронолактон	Початкова доза:1 мг/кг/добуМаксимальна доза:3,3 мг/кг/добу до 100 мг/добу
	Тріамтерен	Початкова доза:1-2 мг/кг/добуМаксимальна доза:3-4 мг/кг/добу до 300 мг/добу
	Амілорід	Початкова доза:0,4-0,625 мг/кг на добу Максимальна доза:20 мг/добу

Таблиця 4. Характеристика препаратів з групи b-адреноблокаторів при застосуванні у дітей та підлітків

Препарат	Добова доза, мг/кг	Кардіо-селекивність	Внутрішня симпатоміметична активність	Розчиність в ліпідах
Атенолол	1-8	+	+	-
Метопролол	1-4	+	-	+
Надолол (коргард)	0,7	-	-	-
Окспренолол (тразикор)	1-3	-	+	+
Талінол (кордан)	2-3	+	-	+
Бізопролол(конкор,зебета)	0,1	+	-	+
Небіволол (небілет)	2,5-5(лише у підлітків)	Супер+	-	+

Таблиця 5 Антигіпертензивні засоби для лікуванні тяжкої гіпертензії у дітей 1-17 років

Лікарський засіб	Клас	Доза	Спосіб введенні		Примітка
Часто використовуються
Есмолол	b-блокатор	100-500 мг/кг за 1 хвилину	внутрішньовенна інфузія	Дуже короткотривалий, може викликати глибоку брадикардію
Гідралазин	Вазодилятатор	0,2-0,6 мг/кг на прийом	внутрішньовенна або внутрішньом’язова інфузія,	Кожні 4 години
Лабеталол	a і b-блокатор	Болюс 0,2-1 мг/кг на введення, до 40 мг	внутрішньовенна болюс або інфузія	Астма і серцева недостатність і близькі ускладнення
Нікардіпін	Блокатор кальцієвих каналів	1-3 мг/кг/хв	внутрішньовенна інфузія	Може бути рефлекторна тахікардія
Натрію нітропрусід	Вазодилятатор	0,53-10 мг/кг/хв	внутрішньовенна інфузія	Монітор рівня ціаніду з пролонго-ваним (> 72 годин) використанням або ниркова недостат-ність, або додаткове призначення натрію тіосульфату
Рідко використовуються
Клонідін	Центральний a-агоніст	0,05-0,1 мг на прийом, можна повто-рити до 0,8 мг/загальний прийом	орально		Побічні прояви сухість в роті, сонливість
Еналпрілат	Інгібітор АПФ	0,05-0,1 мг на прийом до 1,25 мг на прийом	внутрішньовенна болюс		Може викликати пролонговану гіпотензію, гостру ниркову недостат-ність особливо у новонароджених
Фенолдопам	Агоніст допамінових рецепторів	0,2-0,8 мг/кг за хв	внутрішньовенна інфузія		Викликає незначне зниження АТ призначається у дітей старше 12 років.
Ізрадіпін	Блокатор кальцієвих каналів	0,05-0,1 мг на прийом	орально		Стабільність суспензії
Міноксіділ	Вазодилятатор	0,1-0,2 мг на прийом	орально		Довгодіючий оральний вазодилятатор

Вегетативні кризи 

Пароксизмальна вегетативна недостатність - це клініко-патогенетична форма, що характеризується вегетативними кризами (пароксизмами), які провокуються емоційними, розумовими чи фізичними навантаженями, зміною погоди.

Вагоінсулярний криз (парасимпатичний криз, Говерса синдром) – вегетативно-судинний криз з вираженою перевагою парасимпатичних реакцій. Характеризується раптовим болем у епігастральній ділянці, супроводжується уповільненням пульсу, падінням АТ, утрудненим диханням, загальною слабістю, звуженням зіниць, запамороченням, нудотою, холодним потом, блідістю шкіри, прискореним сечовипусканням, проносом, падінням температури тіла. Описав у 1907 р. англійський невропатолог W. Gowers (1845-1915).

Симпато-адреналовий криз (Кенона синдром) – вегетативно-судинний криз з вираженою перевагою симпатико-тонічних проявів: розширення зіниць, блідість шкіри, тахікардія, підвищення АТ, озноб, гіперглікемія, рухові порушення, відчуття страху, поліурія. Описав у 1911 р. американський нейрофізіолог W. Cannon (1871-1945).

Криз змішаний – вегетативно-судинний криз змішаного характеру, який виявляється комбінацією клінічних ознак симпатико-тонічних і парасимпатико-тонічних реакцій.

Терапія кризів

При симпатико-адреналових кризах ( гіпертонічних) призначають:

• забезпечити спокій

• β-адреноблокатори з метою усунення тахікардії та порушень серцевого ритму (анапрілин – 20-40 мг під язик, обзидан), При відсутності ефекту – лабеталол 50-100 мг в/в краплинно

• седативна терапія ( седуксен, реланіум – 1 таб. 5 мг. Або 1-2 мл в/м)

• сечогінні ( фуросемід -1-2 мл в/м)

При вагоінсулярних атаках : заспокоїти дитину, дати настоянку валеріани, кордіамін.рекомендують підшкірне введення атропіну, призначення атропіноподібних препаратів (Беллоїд, Беллатамінал), аміназин