2. Олігоануричний період. Перш за все слід вирішити чи є покази до діалізу.

Показами для діалізу є: рівень сечовини крові >24 ммоль/л, калію – >7 ммоль/л, (при набряку мозку чи легенів – >6,5 ммоль/л), фосфору – >2,6 ммоль/л, рН крові - <7,2 та дефіциту основ > 10 ммоль/л, а також добовий приріст сечовини плазми крові більше 5 ммоль/л, калію – більше 0,75 ммоль/л, креатиніну – >0,18 ммоль/л, анурія >2 діб, виражена гіпонатріємія (<120 ммоль/л), перевантаження рідиною з набряком мозку чи легенів. Для призначення гемодіалізу достатньо 2 ознак. Техніку гемодіалізу вивчають на курсі реанімації та інтенсивної терапії.

У дітей широко застосовують перітонеальний діаліз (поверхня очеревини у дітей є більшою ніж у дорослих). Методика перітонеального діалізу полягає в тому, що в черевну порожнину вводять катетер (інколи 2 або 4) через який через певні проміжки часу вводять та виводять рідину. Існують спеціальні діалізні розчини в залежності від потреб дитини. Так при гіпергідратації використовують гіперосмолярний розчин.

Синдромологічна терапія ГНН залежить від стадії процесу та вираженості патологічних синдромів.

Велике значення надається стимуляції позаниркових органів виділення (шкіри, кишечника, легень): теплові ванни, промивання лужним розчином шлунку та кишок, жовчогінна терапія, сорбенти (поліфепан, вуален та ін.) аерація приміщень та ін.

Дієта. В ануричну стадію хворий не повинен голодувати, т.я. це призводить до розпаду власного білку та збільшення азотемії. Слід обмежувати кількість білку, солі, колію, фосфору. Білок дається в дозі 0,6 г/кг/добу, вуглеводи збільшуються до 18-20 г/кг/добу. Молоко виключають через високий вміст фосфору. Рекомендується призначення дієти Джиордано-Джиованетті. При щоденному діалізі кількість білка в дієті має бути 1-2 г/кг/добу.

Об’єм рідини залежить від рівня основних електролітів. При гіпонатріємії добова кількість рідини дорівнює: невідчутні втрати (300-400 мл/м2, у новородків–вдвічі більше)+вчорашній діурез+ вчорашні патологічні втрати з блювотою та випорожненнями – втрати маси за добу. Вводяться глюкозо-сольові розчини, при тому 1/5 від загального об’єму – колоїдні кровозамінники. При відсутності блювоти 60-70% рідини дають всередину. Дитину зважують 2 рази на добу, після чого корегують водне навантаження. Допустимі коливання маси тіла 0,5% на добу.

Метаболічний ацидоз. Не допускається голодування. Добовий калораж за рахунок вуглеводів та жирів повинен бути 300 ккал/м2. Застосовується 2% розчин гідрокарбонату натрію всередину ( 0,12 г/кг сухої речовини). Проводиться промивання шлунку тим самим розчином. В/в краплинно вводиться 4% розчин гідрокарбонату натрію в добовій дозі ВЕ (ммоль/л) х масу тіла (кг) х 0,3.

Азотемія вимагає ретельного туалету слизових, для запобігання виникнення джерела інфекції.

Гіперкаліємія. Найбільш типовий та небезпечний прояв ГНН. Для контролю гіперкалійгістії слід застосовувати ЕКГ. Для корекції необхідно довенно вводити глюконат кальцію (10% розчин в дозі 2мл/кг/добу), глюкозу (20% розчин в дозі 4-5 мл/кг/добу), інсулін (1 Од на 5 г глюкози). Також слід призначати осмотичні послаблюючі – сорбітол, ксиліт. Проводити корекцію ацидозу.

Гіперфосфатемію (фосфор вище 1,76 ммоль/л) слід корегувати застосуванням антацитів.

Антибіотики, враховуючи високу частоту інфекційних процесів у хворих з ГНН, є обов’язковою частиною терапії. Антибіотики дають протягом 5 діб у дозі ½ від загально терапевтичної. Не призначаються нефротоксичні антибіотики та ті, що виводяться нирками (аміноглікозиди, тетрацикліни, метициллін, цефалоспорини І покоління та ін.) Дітям на діалізі коло антибіотиків можна розширити за рахунок тих, що проходять через мембрани.

Діуретики в олігоануричній стадії застосовують з метою визначення відповіді нирок, але не більше 1 разу на добу через ототоксичність фуросеміду.

Серцеві глікозиди слід застосовувати дуже уважно у малих дозах, т.я. при олігурії та ацидозі вони кумулюються та призводять до порушення ритму серця. При чому гемодіаліз не зменшує небезпеки глікозидів.

Кровозамінники та білкові препарати при анурії протипоказані.

Продовжується терапія гепарином, яка розпочалася у 1 стадії.

При застосуванні глюкокортикоїдів слід пам’ятати, що вони посилюють катаболізм, і це в свою чергу збільшує азотемію.

3. Період поліурії. Дієту збагачують солями калію, кальцію, магнію, натрію, але обмеження білку продовжується (збільшується на 0,5г щотижня, але не більше 1,5-2 г/кг) Прийом рідини не обмежується. При гіпонатріємії менше 120 ммоль/л довенно вводять концентрований розчин хлориду натрію. При гіпокальцієиії менше 2 ммоль/л довенно вводять 10% розчин глюконату кальцію по 1мл/кг. Можна застосовувати електрофорез на ділянку нирок з препаратами, які покращують нирковий кровоплин (нікотинова кислота, еуфілін). Якщо зберігається азотемія гемодіаліз продовжують.

4. Період видужання починається тоді, коли закінчилася поліурія, але ще є гіпо-ізостенурія, ніктурія, мязева слабкість, втомлюваність, анемія. Дитина ще 3 місяці не відвідує дитячих закладів з метою запобігання інфекцій. Протипоказані вакцинації, застосування білкових препаратів, анальгіна, сульфаніламідів, тетрациклінів, анаболічних гормонів, що посилюють склероз нирок. Показана фітотерапія. При інтеркурентних захворюваннях – фармакотерапія мінімальна.

Ускладненнями ГНН є синдром гіпергідратації, набряк мозку, набряк легенів, інфекційні захворювання, шлунково-кишкові кровотечі та ускладнення від проведення замісної терапії (перітоніального діалізу та гемодіалізу)

Диспансерне спостереження проводиться протягом 2 років.

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС)

ГУС виникає внаслідок інфікування організму певними збудниками, вживанням деяких ліків, як ускладнення інших хвороб або може бути спадковим.

Інфекційними збудниками ГУС є Escherichia coli та Shigella dysenteriae, які продукують шига-токсин, Пневмокок, який виділяє нейроамінідазу, та вірус набутого імунодефіциту.

Інфікування Е. coli та Sh. dysenteriae виникає при вживані продуктів (недоварене м'ясо, непастерізоване молоко, фрукти, овочі) або води, заражених цими мікроорганізмами. Після попадання в організм дитини бактерії зчеплюються з верхівковою мембраною ентероцитів і виділяють шига-токсиін, який поглинається ентероцитами. Токсичність його проявляється у сповільненні синтезу протеїнів та стимуляції цитокінів - посередників запалення. Результатом є некроз та апоптоз ентероцитів з появою діареї та наявності у випорожненнях еритроцитів та лейкоцитів. При наявності діареї ГУС називається типовим, без діареї – нетиповим.

При інфікуванні пневмококом його нейроамінідаза розгальмовує систему комплементу і посилює гемоліз еритроцитів.

Вірус імунодефіциту зумовлює локальну активацію згортання крові та утворення тромбів.

ГУС можуть викликати такі ліки, як цитостатики, протизаплідні середники з вмістом естра генів. ГУС може виникати після пересадки нирки, кісткового мозку, при люпус-нефриті.

Спадкові форми ГУС спостерігаються при мутації гена ADAMTS13, дефіциті фактора Н системи комплементу, порушенні метаболізму кобаламіну.

Епідеміологія. Переважна більшість випадків ГУС маніфестує у віці 1-3 років, хоча може виникати в будь-якому віці. Частота ГУС 3-4 на 100.000 дитячого населення. Випадки можуть бути ізольованими або у вигляді епідемій. Більшість випадків ГУС виникає влітку та восени.

Морфологічно – наявність тромбів в капілярах клубочків і аферентних артеріолах. Значне ураження паренхіми нирок призводить до некрозу кіркової тканини.

Клініка. Класичний ГУС проявляється наявністю ГНН, гемолітичної анемії і тромбоцитопенії. При дії шигатоксинпродукуючих бактерій спочатку розвивається діарея з домішками крові, болі в животі, блювота, згодом – ознаки зневоднення, за декілька днів –ГНН. Можуть спостерігатися гіпертензія, жовтяниця, енцефалопатія, судоми.

Діагностика.

• гемолітична анемія, тромбоцитопенія,

• зниження гематокриту

• фрагментоцитоз (більше 4%)

• від’ємна проба Кумбса

• наявність в сироватці крові вільного гемоглобіну вище 100 мг/л,

• підвищення в крові сечовини, креатиніну, непрямого білірубіну

• олігурія, еритроцитурія, протеїнурія

• картина ГНН

Лікування. Антибіотики по строгих показах, є дані, що вони можуть спричинити погіршення перебігу хвороби. Проводиться підтримка електролітного та кислотно-лужного стану. Переливання еритроцитів та тромбоцитів – обережно. Діаліз.

Прогноз для одужання залежить від тривалості олігоануричної стадії ГНН. Смертність становить 5%. Частота хронічного пошкодження нирок складає 10-25%

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – це незворотнє порушення гомеостатичних ниркових функцій, яке пов’язане з важким прогресуючим нирковим захворюванням (спадковим, вродженим, набутим).

ХНН діагностують при порушенні функції нирок протягом 3 місяців в результаті загибелі нефронів та строми. Як правило, розвивається при хронічному гломерулонефриті, підгострому гломерулонефриті та після ГНН з тривалістю анурії більше 3 тижнів.

Хронічне захворювання нирок (ХЗН) – інтегральний діагноз, що характеризується морфологічними, функціональними, клінічними і лабораторними ознаками ураження нирок тривалістю понад 3 міс., або ШКФ менше 60 мл/хв./1,73 м² (термін введено National Kidney Fundation з 2002 року як еквівалент діагнозу, оскільки, як правило, з розвитком ХНН причина захворювання втрачає свою актуальність) (Табл.№1)

Таблиця 1. Стадії ХЗН та ХНН (адаптовано за Наумовою В.І., Папаяном А.В., 1991р., EBPG 2002, NKF 2003, наказом МОЗ України № 65) 462 від 30.09.2003)

Стадія ХЗН	Стадія ХНН	ШКФ, Мл/хв./1,73 м2	Креатинін крові, ммоль)л	Максимальна густина сечі
І	-	≥90	≤0,104	>1018
ІІ	І (тубулярна) І (компенсована)	≥90 89-60	≤0, 104 0,105-0,176	≤1018 <1018
ІІІ	ІІ (субкомпенована)	59-30	0,177-0,351	<1018
ІУ	ІІІ (декомпенована)	29-15	0,352-0,440	<1018
У	ІУ(термінальна, діа-лізна)	<15	>0,440	<1018

Розрізняють тотальну ХНН (включення в процес всіх складових нефрону) та парціальну ХНН (ізольоване порушення функції одного чи декількох механізмів, які підтримують гомеостаз – спостерігається при спадкових чи вроджених нефропатіях. В термінальних стадіях парціальна ХНН набуває характеру тотальної.

Фактори ризику ХНН у дітей: випадки ХНН в родині, ранній початок патології нирок, проградієнтний перебіг зі зниженням функції по тубулярному типу, дизембріогенез ниркової тканини та склерозуючий варіант гломерулонефриту, ознаки аутоагресії, наростаюча нестабільність цитомембран

Морфологічно ХНН це нефросклероз – заміщення клубочків нирок сполучною тканиною.

Клінічна картина. Поступова втрата гормональних та ферментативних функцій нирок формує клініко-лабораторний комплекс змін – уремію. Сюди входять ознаки інтоксикації, зміна об’єму рідини та електролітів, зміна КЛР, патологія кісткової системи, затримка росту та розвитку, розвиток патології з боку крові, нервової, травної, дихальної, серцево-судинної систем, поява артеріальної гіпертензії, порушення імунітету.(табл..№2)

Таблиця 2. Клінічні ознаки ХНН.

Синдроми	Клінічні прояви
Порушення росту та розвитку	Гіпостатура, недорозвиток статевих ознак, низькі ріст та маса тіла
Азотемія ( уремія)	Астенія, анорексія, психоневрологічні розлади, гастроентероколіт, перикардит
Анемія	Блідість, в’ялість, слабкість, дистрофічні зміни з боку різних органів, анемічний шум
Водно-електролітний дисбаланс	Ознаки гіперкаліємії, гіпокальціемії, гіпонатріємії, набряки
Порушення КЛР (метаболічний ацидоз)	Нудота, блювота, задишка
Артеріальна гіпертензія	Біль голови, гіпертонічні кризи, ретинопатія
Остеодистрофія	Болі в кістках, морфологічні зміни кісток
ДВЗ-синдром	Геморагічні прояви з боку різних органів
Імунодефіцитні стани	Часті бактеріальні та вірусні інфекції, септичні ускладнення, схильність до пухлин.
Неврологічні симптоми	Загальмованість, астенія, психози, тремор, судоми, порушення пам’яті, ступор, кома
Ураження шкіри	Сухість, зуд
Порушення зору	Ретинопатія, синдром „червоних очей”, ретиніт

Патогенез синдромів.

Азотемія. Причинами її є те, що інтактні нефрони при ХНН працюють в режимі осмотичного діурезу та надлишку продукції гормонів, які мають токсичну дію.

При зниженні функції клубочків в крові затримуються сечовина і креатинін. Але креатинін може виводитися з організму більш старим філогенетичним шляхом – канальцевою секрецією.(Це спостерігається при І стадії ХНН, коли рівень креатиніну крові є нормальним.) Креатинін і сечовина відносяться до категорії речовин А, вміст яких прямопропорційно залежить від ступеня виключення нефронів.

До речовин категорії В належать фосфати, до групи С відносяться електроліти (натрій, калій), рівень яких залежить не тільки від ступеня падіння клубочкової фільтрації, а від інших механізмів регуляції.

Даних за токсичність креатиніну немає. Надлишок сечовини призводить до болю голови, апатії, м’язової слабкості. Доведено, що рівень токсичності уремічної сироватки залежить не від рівня креатиніну і сечовини, а від рівня паратгормону, який призводить до кальціфікації тканин та гіперліпідемії, та речовин з середньою молекулярною масою (ММ-middle molecular).

Анемія. Нерідко розвивається ще до азотемії. Причинами її є: вкорочення життя еритроцитів в зв’язку з недостатністю білка та заліза в організмі, токсичний вплив на еритроцити продуктів азотистого обміну, які сприяють мембранолізу, та недостатності синтезу клітинами юкстагломерулярного апарату (ЮГА) еритропоетину, на який саме впливають ММ.

Водно-електролітний дисбаланс. Зсуви у водно-електролітному балансі відбуваються на ранніх стадіях ХНН на рівні канальця, його концентраційної здатності, що призводить до поліурії, ніктурії, гіпо- та ізостенурії.

Розвивається гіпонатрійемія (натрій є основним електролітом, який підтримує осмотичний тиск (осмотичний тиск в нормі 300 момс/л, натрію - 145 мосм/л – половина). На початку ХНН розвивається гіпокаліємія (порушення реабсорбції в канальцях), потім гіперкаліємія, яка пов’язана з підвищеним катаболізмом, ацидозом, і це викликає серцеві порушення.

Характерним для ХНН є гіпермагніємія, зниження цинку, що впливає на статевий розвиток, призводить до анорексії, не контролюється діалізом.

Найважливішим є фосфорно-кальцієвий дисбаланс. Фосфат грає центральну роль в енергетичному процесі всіх клітин. Кальцій є ключевим медіатором всіх клітинних процесів. При ХНН розвивається гіперфосфатемія і гіпокальціемія. При цьому має значення порушення метаболізму віт.Д та змінена кальційемічна відповідь на паратгормон. Це призводить до остеопатії та метастатичної кальціфікації.

Метаболічний ацидоз. Один з основних проявів ХНН, т.я. саме нирки регулюють КЛР. Ступінь ацидозу паралельно з креатиніемією та гіперкалійемією при ХНН визначають перехід до замісної терапії.

Розрізняють клубочковий ацидоз (пов’язаний зі зменшенням клубочком фільтрації та затримкою кислих валентностей у крові), канальцевий ацидоз (тубулярні порушення амоніо- ацидогенезу) та гіперхлоремічний ацидоз (надлишок реабсорбції хлору порівняно з основами). При тотальній ХНН мають місце всі три варіанти.

Артеріальна гіпертензія. Характерна для тотальної ХНН. Розвиток АГ пов’язаний з надлишком синтезу реніну та недостатністю простагландинів як депресорних факторів. Деколи АГ має адаптативну роль, що треба враховувати при терапії.

Порушення росту та розвитку. Проблема росту дітей з ХНН є результатом недостатності білку в їжі, порушенням водно-електролітного балансу, зниженням енергетичних поступлень з їжею, остеопатією, а також зниження функції ендокринних залоз, пов’язаних з вродженими та спадковими нефропатіями.

Ренальна остеопатія. Є наслідком спорозного кола: дисбаланс фосфорно-кальцієвого обміну – порушення продукції активних форм віт.Д – вторинний гіперпаратиреоідизм.

Порушення гемостазу. Для ХНН є характерним порушення судинної стінки, процесу тромбоутворення та коагуляції. Важливою є роль зниження тромбоцитів (саме вони ізолюють уремічні токсини як ушкоджуючого агента). Відзначається порушення продукції факторів фібринолізу.

Імунодефіцитний стан. При ХНН відмічається знижена резистентність до інфекційних захворювань, які в свою чергу сприяють прогресуванню ХНН. У хворих виявляють дефіцит як гуморальних так і клітинних факторів імунітету, нейтрофільно-макрофагальної системи. Можливо це пов’язано з низьким синтезом лейкопоетинів (як еритропоетину).

Необхідні обстеження при ХНН.

• Загальний аналіз крові (анемія, зміни білої крові)

• Загальний аналіз сечі (густина, білок, клітини)

• Біохімічний аналіз крові (рівень креатиніну, сечовини, калію, кальцію, фосфору, КОС)

• Визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)

• Проба Зимницького (добовий діурез, ніктурія, гіпоізостенурія)

• Вимірювання АТ, зросту, маси тіла.

• Радіологічне обстеження нирок

• Біопсія нирок

• Інші уточнюючі та додаткові методи індивідуально до пацієнта

Лікувальні заходи при ХНН повинні бути скеровані на: 1) Лікування причини, 2) Ренопротекцію, 3) Замісну терапію, 4) Попередження та лікування ускладнень, 5) Діаліз

Лікування включає: (табл..№3)

1. Дієта з обмеженим вмісту білка, солі ( стіл № 7 а,б; дієта Джордано-Джіованетті)

2. Анемія: еритропоетин, препарати заліза, вітаміни

3. Інтоксикація: сорбенти, очисні клізми, ванни

4. Затримка росту та розвитку: препарати кальцію, гормон росту

5. Ацидоз: введення бікарбонату

6. Артеріальна гіпертензія: іАПФ, АРА, бета-блокатори, блокатори кальцієвих канальців

7. Остеопатія: віт. Д

8. Імунодефіцитні стани: адаптогени, інтерферони, адекватне лікування інфекцій

9. Діаліз

Таблиця 3. Характеристика стадій ХНН та об’єм лікувальних заходів.

І стадія Компенсована	ШКФ-89-60мл/хв	Об’єм ниркових функцій складає 80-50% від норми, кількість нефронів- 50-25% від норми. Характерна незначна протеінурія та артеріальна гіпертензія. Проводиться лікування основного захворювання.
ІІ стадія Субкомпесована	ШКФ-59-30мл/хв Креатинін крові- 0,177-0,351ммоль/л Максимальна густина сечі < 1018	Об’єм ниркових функцій складає 50-25% від норми, кількість нефронів менше 30%. Характерно порушення толерантності до їжі, порушення всмоктування кальцію, важкі інтеркурентні інфекції, ознаки дегідратації, гіперкаліємії, ацидоз, ризик розвитку ГНН, затримка росту. Проводяться заходи по збереженню залишків нефронів.
ІІІ стадія Декомпенсована	ШКФ-29-15мл/хв Креатинін крові- 0,352-0,440 ммоль/л	Об’єм ниркових функцій складає менше 30%, кількість нефронів менше 15% від норми. Характерні остеодистрофія, анемія, гіпертензія. Проводиться корекція метаболічних розладів, підготовка хворих до діалізу.
ІУ стадія Уремія	ШКФ <15 мл/хв Креатинін крові- > 0,440 ммоль/л	Об’єм ниркових функцій менше 5%. Характерні блювота, судоми, коми, шлунково-кишкові кровотечі, серцева слабкість. Проводиться діаліз та трансплантація нирки