Дисметаболічні нефропатії.

Під терміном дисметаболічні нефропатії розуміють велику групу захворювань, виникнення яких пов’язано з патологією обміну та підвищеною екскрецією солей нирками.

Виділяють оксалатну, фосфатну, уратну, карбонатну, цистинову дисметаболічну нефропатію та їх комбінації. Найчастіше зустрічаються перших три.

Спільним для всіх дисметаболічних нефропатій є переважне порушення інтерстицію та канальців нирок з відкладанням в цих структурах солей з подальшим розвитком клітинних інфільтратів, фіброзу, порушення трофіки, вогнищами атрофії, ділятації та регенерації. Ці морфологічні зміни є підґрунтям для адгезії бактерій та розвитку інфекційно-запального процесу в паренхімі нирок. Обструкція канальців солями може бути причиною розвитку НН.

Доведено, що наявність дисметаболічної нефропатії є типовою причиною виникнення сечокам’яної хвороби, яка в свою чергу призводить до розвитку обструктивного пієлонефриту.

Оксалатна нефропатія ( нефропатія з оксалурією).

Поділяється на первинну та вторинну.

Первинна гіперосалурія (оксалоз) – генетично обумовлене порушення метаболізму гліоскилової кислоти, яка характеризується рецидивуючим оксалатно-кальцієвим нефролітіазом та розвитком ХНН. Кристали солей відкладаються у всіх тканинах організму, що призводить до смерті у віці 10-30 років. Зустрічається дуже рідко.

Захворювання спадкується по аутосомно-рецесивному або домінантному типу. Причиною є посилення синтезу оксалату. При І типі є дефіцит гліоксилат-аланінової амінотрансферази, при ІІ типі – є надлишок L-гліцеринової кислоти.

Біохімічною основою гіпероксалурії є дефект в метаболізмі гліоксилоівої кислоти, що призводить до підвищеного синтезу та до ниркової екскреції солей щавлевої кислоти (оксалатів)

Морфологічно виявляють нефролітіаз, гідронефроз, пієлонефрит. Мікроскопічно відмічається інтерстиційний фіброз, ТІН, кальціфікація судин нирок. Позаниркові депозити оксалату кальцію знаходять у головному мозку, кістках, хрящах, судинах, легенях, щитоподібній залозі, лімфовузлах, селезінці, тимусі, підшлункоій залозі, наднирниках та інших органах.

Клінічні симптоми: з’являються у ранньому віці. Хлопчики хворіють дещо частіше. Типовими є ниркові кольки та гематурія. Рідше спостерігається відходження піску, невиликих камінців. Розвиток дітей відбувається нормально до появи ХНН.

Діагностика: радіологічно: нефро- та уролітіаз, лабораторно: підвищена екскреція оксалатів, гліколату ( І тип) або D- гліцеринової кислоти ( ІІ тип) зі сечею.

Лікування: інгібуючу дію на утворення оксалату кальцію мають іони різних металів (оксид магнію 0,15-0,2 г в день), віт.В6 у дозі 400 мг на добу протягом 1-3 міс, ортофосфат, пірофосфат. Обмеження кальцію у дієті ефекту не дає.

Вторинна гіпероксалурія.

Етіопатогенез. Оксалати утворюються із серину, гліцину, оксипроліну та аскорбінової кислоти, які в надлишку поступають з їжею, при дефіциті піридоксину та при хворобах кишок. Є дані про утворення оксалату в процесі окислення порфиринів.

Велике значення на утворення оксалатів у нирках має руйнація фосфоліпідів клітинних мембран, що також призводить до утворення фосфатів. Причинами розпаду фосфоліпідів є гіпоксія, дія бактеріальних фосфоліпаз, токсичні форми кисню, порушення гормонального статусу (стрес).

Морфологічно виявляєтья деструкція епітелію канальців, лімфогістіоцитарна інфільтрація інтерстиційної тканини нирок.

Клінічні симптоми: часті болі в животі, ознаки шкірного алергозу, зміни об’єму сечі та її насичений колір, підвищена пітливість.

Важливим є анамнез дитини: наявність в родині патології сечової системи, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, алергозів, обмінних хвороб.

Найчастіше оксалатна нефропатія виявляється випадково під час інтеркурентних інфекцій у дітей у віці 1-7 років. Загострення процесу відбувається у 6-7 та 10-14 років.

Ведучим у діагностиці є сечовий синдром: протеінурія, лейкоцитурія, гематурія, оксалатно- та/або фосфатно-кальцієва кристалурія (кристали оксалату кальцію можуть бути поодинокими та агрегатами), знижена антикристалутворююча здатність сечі, ніктурія, гіперстенурія, аміноацидурія, фосфоліпідурія, підвищення активності фосфоліпаз крові та сечі. В крові може спостерігатися метаболічний ацидоз. При УЗД виявляють кристали солей в нирках. Основним критерієм діагностики є підвищення екскреції оксалатів з сечею більше 1мг/кг/добу.

Прогресування оксалатної нефропатії може призвести до розвитку абактеріального ТІН, пієлонефриту, сечокам’яної хвороби

Лікування: мембраностабілізатори, антиоксиданти, солі калію та магнію, віт. В6 у дозі 20-40 мг на добу 10-30 днів. Дієтичні засоби – картопляно-капустяна дієта, виключення оксалогенних продуктів ( шоколад, какао, кава, кріпкий чай, цитрусові, листяні овочі, помідори та ін., екстрактивні речовини), збільшений об’єм пиття (до 2 л на добу), особливо в нічний час, коли відбувається кристалізація солей, підлужнювання сечі, фітотерапія. Також важливим є корекція стану ШКТ ( призначення ферментів, пре- та пробіотиків).

Диспансерне спостереження щомісяця протягом 3 років.

Фосфатна нефропатія тісно пов’язана з оксалатною. В сечі знаходять солі фосфату кальцію, які частіше утворюються в лужному середовищі, в той час як солі оксалату кальцію – у кислій сечі. Норма фосфатів у сечі – 0,01-0,04 г/кг/добу.

Уратна нефропатія – патологія нирок при порушенні обміну пуринів, коли в нирки поступає надлишок уратів. Сюди також відноситься патологія нирок при ксантинурії. Виділяють первинні та вторинні уратні нефропатії.

Первинна нефропатія виникає при спадковому дефекті обміну сечової кислоти (подагра, синдром Леша-Ніхена), вторинна – як ускладнення інших захворювань (мієлоприліферативна хвороба, гемолітична анемія, при прийомі алкоголю та ліків).

Етіопатогенез. До порушення обміну призводить генетично обумовлений дефект ферментів глюкозо-6-фосфатази, гіпоксантин-гуанін-фосфорибозилтрансферази. Окрім дефіциту ферментів велику роль грає надлишок харчування, тривалий прийом тіазидових діуретиків, саліцилатів, цитостатиків. Встановлено, що азот гліцину включається в молекулу уратів у хворих з подагрою у 3 рази швидше, ніж у здорових.

Морфологія. Макроскопічно нирки зменшені у розмірах, поверхня бугриста та вкрита рубцями, на зрізі у мозковому шарі та пірамідках білі лінії відкладення сечової кислоти. Мікроскопічно - різна ступінь ураження клубочків від частково до повністю гіалінізованих. В канальцях – атрофія, дилятація, вогнища дегенерації. В інтерстиції - фіброз, інфільтрація лімфоцитамии. Найбільш висока концентрація уратів відмічається у петлі Генлє.

Клінічні симптоми: ураження нирок відбувається без виражених проявів подагри. Загальні ознаки такі, як і при інших нефропатіях. Прояви у ранньому віці характерні для хвороби Леша-Ніхена.

Діагностичні критерії уратної нефропатії – виявлення гіперурікемії та гіперурікурії, радіологічно зміни в нирках, низька рН сечі.

Лікування: дієта з обмеженням пуринів, підлужнювання сечі (магурліт, ураліт, блемарен, лужні мінеральні води), аллопурінол (блокатор переходу пуринів у сечову кислоту), фітотерапія та заходи як при інших нефропатіях.

Інтерстиційний нефрит (або тубулоінтерстиційний нефрит - ТІН)- це запалення проміжної тканини нирок, яке супроводжується втягненям в патологічний процес канальців, кровоносних та лімфатичних судин ниркової строми. Тубулоінтерстиційний нефрит – гетерогенна група захворювань, для яких характерно інтерстиційне запалення, дистрофічні зміни в канальцях з втратою тубулярних функцій.

Вперше тубулоінтерстиційний нефрит був описаний у 1898 р.

Згідно наказу № 627 від 2008 р. Тубулоінтерстиційний нефрит (ТІН) — неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців, що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної).

Епідеміологія. За даними пункційної біопсії тубулоінтерстиційний нефрит складає 5-7% патології нирок у дітей та 2% випадків гострої ниркової недостатності. Тубулоінтерстиційний нефрит діагностується у 14% дітей з нефропатіями.