5.. Матеріали до аудиторної самостійної роботи

5.1 Короткий виклад матеріалу

• Харчова алергія

• Термін “харчова алергія” можна використовувати, коли доведено імунологічні механізми реакції. Харчова алергія може бути IgE-залежною або IgE-незалежною.

• Термін «харчова непереносимість», використовується для опису імунонезалежних побічних реакцій на нетоксичну їжу, які можуть бути ферментними, фармакологічними або не уточненими (рис. 1).

Рис. 1. Класифікація побічних реакцій на їжу (адаптовано з рекомендацій Європейської академії алергології та клінічної імунології, 2006).

• Справжня харчова алергія пов’язана з імунологічними механізмами.

• Псевдоалерія – пов’язана з властивостями деяких харчових барвників, фармакологічних та інших речовин впливати на вивільнення гістаміну з тучних клітин. Однак, вивільнюється він неспецифічним шляхом – без участі антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів.

Причини розвитку харчової алергії

• Практично будь-який харчовий продукт може бути потенційним алергеном та стати причиною харчової алергії. Більші алергізуючі властивості мають продукти білкового походження.

• У дітей першого року життя дуже часто алергенами є різні білки коров’ячого молока, які містяться у казеїні і молочній сироватці (альбумін, α-лактальбумін, β-лактоглобулін, лактоферин та імуноглобуліни).Частіше прояви алергії на коров’яче молоко виникають після введення у харчування немовлят сумішей для штучного вигодовування. У подальшому харчові продукти можуть мати алергізуючий потенціал різного ступеня (табл. 1).

Таблиця 1

Систематизація харчових продуктів за ступенем алергізуючої активності (узагальнені дані)

Високий алергізуючий потенціал	Середній алергізуючий потенціал	Низький алергізуючий потенціал
Коров’яче молоко Риба Курячі яйця Арахіс, горіхи, мед Гриби, куряче м’ясо Морква Цитрусові Полуниця, суниця, малина, ананаси Чорна смородина Диня, виноград, гранат Какао, шоколад, кава Томати, буряк Гірчиця Пшениця, жито	Свинина Індичатина, крільчатина Порічка, клюква Персики, абрикоси Картопля Гречка Овес, рис, кукурудза Горох, фасоля, боби, соя Банани Болгарський перець Журавлина, брусниця Шипшина	Конина, баранина Кабачки, патісони Капуста Огірки Яблука та груші зелені Біла смородина Біла черешня Чорниця Слива Гарбуз Мигдаль Кріп Агрус

Клінічні ознаки харчової алергії

• Клінічні ознаки харчової алергії можуть бути дуже різноманітними як за симптомами, так і за їх важкістю (табл. 2). Резистентність гастроінтестинального бар’єру до антигенної експозиції підвищується з віком, тому важкі анафілактичні реакції на харчові продукти більш типові для раннього дитинства.

Таблиця 2

Клінічні ознаки харчової алергії

Клінічні ознаки	Вірогідні	Можливі
Системні	Анафілактичний шок, гостра кропивянка	Синдром раптової смерті немовлят
Шкірні	Атопічний дерматит Кропивянка Набряк Квінке Строфулюс	Дерматит герпетиформний
Респіраторні	Риніт Риноконьюнктивіт Хронічний кашель Бронхіальна астма Альвеоліт	Синусит Поліпи носа
Шлунково-кишкові	Афтозні виразки Географічний язик Синдром оральної алергії Ентероколіт Проктит чи проктоколіт Целіакія Еозинофільний езофагіт Еозинофільний гастроентерит Гастроезофагеальний рефлюкс	Гастрит Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки Дискінезія кишківника Синдром подразених кишок
Нервова система	Мігрень	Підвищена збудливість Поведінкові реакції
Сечовивідні шляхи		Енурез Нефротичний синдром
Серцева-судинна система	Серцева аритмія
Суглоби		Артрити Біль в суглобах

• У клінічній картині слід диференціювати істинну харчову алергію та псевдоалергічні реакції (табл. 3). Як відомо, у механізмі розвитку псевдоалергічних реакцій беруть участь ті ж медіатори, що й у разі істинної харчової алергії (наприклад, гістамін, лейкотрієни, простагландини та інші цитокіни), але вивільнюються вони з клітин-мішеней неспецифічним шляхом, тобто без участі антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів. Саме цим пояснюється подібність клінічних проявів харчової алергії та псевдоалергічних реакцій.

Типові симптоми несприймання коров’ячого молока у дітей першого року життя:

• зригування, нестійкі випорожнення з невеликою кількістю слизу, стеаторея;

• блювання, здуття живота, кольки;

• пітниця, стійкі попрілості навіть у разі доброго догляду;

• себорейні лусочки на волосистій частині голови, злущування епітелію на язиці;

• “молочний струп” на щоках і гнейс на голові;

• поліморфні шкірні висипання (везикули, папули, макули, строфулюс);

• повторні риніт, кон’юнктивіт, фарингіт, бронхіт.

Діагностика харчової алергії

• Діагностика харчової алергії передбачає використання комплексу клінічних і лабораторних методів дослідження:

1. збір скарг та анамнезу;

2. ретельний огляд та оцінка клінічних симтомів;

3. ведення харчового щоденника;

4. загальний аналіз крові - еозинофілія в периферичній крові, може бути непрямим показником IgE-залежної алергії;

5. біохімічний аналіз крові;

6. кал на виявлення гельмінтів і найпростіших, копрологію, дисбіоз;

7. визначення рівня загального ІgЕ та специфічних ІgЕ на певні харчові алергени в сироватці крові. Специфічні IgE-антитіла у сироватці крові до харчових АГ виявляють за допомогою методів радіоалергосорбентного тестування (РАСТ) або імуноферментного аналізу (ІФА);

8. шкірні алергопроби (для визначення АГ, який спричинює харчову алергію), використовують аплікаційні, скарифікаційні внутрішньошкірні (прик-тести) методики. Шкірні алергопроби ґрунтуються на виявленні специфічної сенсибілізації організму шляхом введення АГ у шкіру й оцінюванні характеру запальної реакції, що розвивається;

9. елімінаційно-провокаційна проба;

10. за потреби – УЗД внутрішніх органів, езофагофіброгастродуоденоскопія з біопсією тощо;

11. додаткові методи: реакції бласттрансформації В-лімфоцитів; провокаційні проби з ендоскопічною реєстрацією їх результатів, визначення рівня цитокінів, зокрема IЛ-4, γ-інтерферону (γ-ІФН), визначення рівня тріпази та еозинофільного катіонного білку.

Таблиця 3

Відмінності істинних і псевдоалергічних реакцій

Ознака	Істинні алергічні реакції	Псевдоалергічні реакції
Атопічні захворювання у сім’ї	Часто	Рідко
Атопічні захворювання у хворого	Часто	Рідко
Кількість алергенів, які провокують появу реакції	Мінімальна	Достатньо велика
Залежність між дозою алергену та силою реакції	Немає	Є
Шкірні тести зі специфічними алергенами	Зазвичай позитивні	Негативні
Рівень загального IgE у крові	Підвищений	Нормальний
Специфічний IgE	Наявний	Відсутній
Супутні захворювання: початок	На фоні алергодерматозів	До розвитку шкірних уражень
Симптоми загострення	Розвивається паралельно до основного захворювання	Випереджає маніфестацію патології псевдоалергічного ґенезу
Перебіг захворювання	Стійкі рецидиви з короткими та неповними ремісіями	Явніні загострення є вкрай рідкими, тривалі ремісії

Профілактика харчової алергії

• Відомо, що хворобі легше запобігти, ніж лікувати її. У зв’язку з цим виділяють три рівні медичних профілактичних заходів у разі підвищеного ризику алергії.

Перший рівень (до народження дитини):

• генетичне консультування, впровадження нових методів пренатальної діагностики патології плода;

• преконцепційна профілактика, планування сім’ї;

• моніторинг перебігу вагітності, харчування, фізичного і психічного стану вагітної жінки;

• контроль забезпечення оптимальності внутрішньоутробного середовища розвитку дитини;

• моніторинг факторів ризику під час пологів, первинної адаптації новонароджених, орієнтація на грудне вигодовування, скринінг природженої патології.

Другий рівень (після народження дитини):

• діагностика факторів ризику (в першу чергу, генетичних) і середовища розвитку;

• моніторинг харчування матері-годувальниці;

• активна, але коректна імунізація;

• комплексна діагностика і стимуляція розвитку;

• регулярний моніторинг харчування, розвитку і здоров’я дитини, визначення ранніх симптомів захворювань і патологічних станів з відповідною корекцією;

• сертифікація продуктів вигодовування дітей.

Третій рівень:

• діагностика факторів ризику загострень хронічних захворювань і їх рання профілактика;

• широке впровадження реабілітаційних програм і стаціонарозамісних технологій.

У всіх дітей з груп ризику первинна профілактика алергії здійснюється завдяки:

• грудному вигодовуванню в перші 6 міс життя і довше;

• виключенню куріння матері під час вагітності і після пологів;

• виключення сумішей на основі коров’ячого молока (використовувати гідролізати, гіпоалергенні суміші) та інших високоалергенних харчових продуктів.

• Первинна профілактика має на меті охорону здоров’я дитини, в тому числі і у внутрішньоутробному періоді, зменшуючи можливість зустрічі дитини з потенційними алергенами. Ці заходи профілактики можуть стосуватися як цілої популяції дітей, так і окремих груп ризику. Найчастіше об’єктом такої профілактики є вагітні, матері-годувальниці, новонароджені і діти перших місяців життя. В першу чергу це стосується навчання матерів нормально харчуватися, реклами здорового способу життя, навчання основ раціонального догляду за дитиною, раціонального харчування в родинах з наявною атопією, методів валеології усієї родини. Крім того, така профілактика стосується раннього обмеження контактів дитини з домашніми, промисловими, інфекційними та іншими агентами й алергенами.

• Вторинна профілактика харчової алергії має на меті запобігти розвитку клінічних проявів алергії у дітей, які вже мають алергічне захворювання або інші прояви алергії. Така профілактика може застосовуватися вже з періоду новонародженості і запобігає прогресуванню захворювань, появі і розвитку полівалентної харчової алергії, інших проявів типового „маршу алергії”.

• Можливий ризик появи алергічних проявів у дитини з обтяженим алергічним ризиком становить від 20% до 80% залежно від його ступеня.

• Для практичної оцінки ризику розвитку харчової алергії і виявлення генетичних факторів можна використати рис. 2.

Рис. 2. Оцінка ризику виникнення атопії

• Рекомендації щодо профілактики харчової алергії були розроблені ESPACI i ESPGHAN у 1999 р. і Американською Академією Педіатрії. Світові і національні рекомендації наголошують на необхідності грудного вигодовування дітей перших 4-6 міс життя.

• Елімінаційна дієта для профілактики алергічних захворювань:

• 1. Елімінаційна дієта під час вагітності, для профілактики алергічних захворювань не рекомендується, оскільки за результатом Cochrane Review 3 не зменшує ризик виникнення атопічних захворювань, але може мати негативні наслідки для матері і ембріону.

• 2. Елімінаційна дієта під час лактації, як захід первинної профілактики алергічних захворювань остаточно не доведена, але рекомендується у комплексі заходів третинної профілактики.

• У здорових дітей (з популяційним ризиком розвитку алергії) після 4-6 міс годування виключно грудьми рекомендують продовжити вживання грудного молока (навіть в обмежених кількостях) протягом першого і другого року життя. За його відсутності або значної недостатності рекомендують адаптовані суміші, відповідно до віку дитини. У дітей без сімейного обтяження алергією можна не застосовувати суміші з гідролізом білків. Проте, коров’яче молоко не має застосовуватися у дітей з популяційним ризиком розвитку алергії до 3-х років життя, а рекомендуються суміші з гідролізованим білком.

• Для штучного вигодовування дітей з доведеним родинним ризиком алергії рекомендують суміші з частковим ступенем гідролізу білку.

Рис. 3. Залежність алергенності білка з від ступеня гідролізу білку

• У дітей з високим ризиком виникнення алергії, які перебувають на штучному вигодовуванні, доцільно використовувати суміші Nutrilon Гіпоалергенний 1 і 2, які є продуктами повноцінного збалансованого харчування і забезпечують подвійний захист від алергії за рахунок часткового гідролізу білку та наявності пребіотичних волокон (олігосахаридів IMMUNOFORTIS), які мають чіткий біфідогенний ефект, нормалізують показники біоценозу кишок і мають безсумнівний імунокорегуючий ефект.

• Проаналізувавши світові і національні дані щодо профілактики розвитку харчової алергії у дітей, можна зробити загальні висновки:

• вигодовувати дітей виключно грудним молоком до 4-6 міс життя;

• поступово розширювати харчовий раціон дітей після 6 міс життя, дотримуючись сучасних рекомендацій щодо призначення прикорму;

• у дітей із груп ризику (обтяжена спадковість щодо атопічних захворювань), які перебувають на штучному вигодовуванні, доцільно використовувати суміші з частковим гідролізом білків, збагачені галактоолігосахаридами і фруктоолігосахаридами. У профілактиці харчової алергії недоцільно використовувати соєві суміші;

• за можливості, потрібно створювати гіпоалергенне середовище для дитини, зменшуючи можливість її контактів з нехарчовими, домашніми, промисловими й інфекційними антигенами, в тому числі, і тютюновим димом.

Лікування харчової алергії

Лікування харчової алергії скероване на усунення її симптомів та профілактику загострень.

1. Елімінаційна дієта – вилучення високоалергенних продуктів з раціону дитини.

У дітей першого року життя в яких є ознаки харчової алергії і які знаходяться на грудному вигодовуванні, можна пробувати використовувати гіпоалергенну дієту годуючих матерів (табл. 32). Дієту годуючим матерям призначають на 2-4 тижні, за цей час визначають продукти, які викликають харчову алергію у дитини і при підтвердженні алергічних реакцій на ці продукти повністю виключають їх з раціону матері годувальниці. Продукти на які не має алергічної реакції з раціону матері не виключаються.

• Діти першого року життя, в яких є ознаки харчової алергії на білок коров’ячого молока і які знаходяться на штучному вигодовуванні, мають бути переведенні на суміші з повним гідролізатом білку, прикладом якої в Україні є Nutrilon Пепті. При підтвердженні алергії на білок коров’ячого молока рекомендується вигодовування сумішшю на основі повного гідролізату білку та повне виключення продуктів, які містять білок коров’ячого молока до 12 місяців життя дитини.

Таблиця 4

Продукти, які слід вилучити, обмежити або, навпаки, використовувати в гіпоалергенній дієті годуючих матерів

Вилучити	Дозволяються з врахуванням переносимості	Використовуються індивідуально в обмеженій кількості
Високо алергенні продукти: рибу, морепродукти, ікру, яйця, гриби, горіхи, мед, шоколад, каву, какао, овочі, фрукти та ягоди яскраво-червоного та помаран­чевого кольорів, ківі, ананаси, авокадо	Кисломолочні продукти: кефір, йогурти. Напої: чай, компот, морси.	Незбиране молоко (тільки в каші), сметана у стравах.
Бульйони, маринади, солені та гострі страви, консерви, мясні та рибні копченості, прянощі	Крупи: гречана, кукурудзяна, рисова, вівсяна, пшенична, перлова. Хліб житній.	Манна крупа, хлібобулочні вироби з муки вищого сорту
Продукти, що містять барвники та консерванти	Овочі та фрукти зеленого та світлого забарвлення	Кондитерські вироби, солодощі
Газовані напої, квас	Супи – вегетаріанські	Цукор
Продукти, які містять гістамінолібе­ра­тори та гістамін – квашену капусту, редьку, редиску, ферментовані сири, шинку, сосиски, пиво	М'ясо – нежирні сорти яловичини, свинини, філе індички, курки у вареному та тушеному вигляді	Сіль

При елімінаційній дієті необхідно враховувати можливість перехресних реакцій між різними харчовими і нехарчовими алергенами, які наведені у табл. 5.

Таблиця 5