Диспансеризація

• контрольне обстеження лікарем 2 рази на рік;

• багатофракційне дуоденальне зондування з оцінкою типу дискінезії та біохімічним аналізом жовчі – 1 раз на рік;

• УЗД – по показам;

• загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові – 1 раз на рік;

• санаторно-курортне лікування – 1 раз на рік.

Гострий холецистит.

У дитячому віці гострий холецистит зустрічається рідко.

Етіологія. В етіології відіграють роль скарлатина, грип, хронічний апендицит, пневмонія, тиф і кишкові паразити . На відміну від дорослих він не обов'язково супроводжує жовчнокам'яну хворобу. Морфологія. Переважають катаральні форми; випадки гнійного, флегмонозного і гангренозний холециститу в дитячому віці поодинокі.

Клініка. Гострий холецистит у дітей протікає у вигляді гострого живота: сильні болі, що локалізуються в правому підребер'ї, рідше в епігастрії або біля пупка, а іноді носять дифузний характер. Болі иррадиируют в праве плече, праву лопатку або праву лобкову область. Вони супроводжуються почуттям тяжкості, нудотою, блювотою. Температура підвищується до 39-40С.

Загальний стан дитини важкий, він постійно змінює становище, щоб полегшити болі; при положенні на правому боці болі посилюються, але заспокоюються, коли дитина підтягує коліна до живота . Слизова порожнину рота і мова сухі, відчувається неприємний запах з рота. Живіт роздутий, слабко або взагалі не бере участь в диханні. Пальпаторно відзначається напруженість черевної стінки і сильна болючість в глибині живота. Печінка збільшена і болюча. Жовчний міхур пальпується рідко. Відзначається затримка стільця і газів.

Діагностика. У картині крові при гострому холециститі у дітей виявляється лейкоцитоз і полінуклеоз із зсувом вліво, ШОЕ прискорена.

У сечі встановлюється білок і збільшення вмісту уробіліногену.

Діагностичну цінність холециститу мають:

симптом Мерфі; пальці, поставлені безпосередньо до правої реберної дузі в області жовчного міхура, при глибокому вдиху дитини відчувають спустився вниз печінку і жовчний міхур. При цьому дитина отримує сильний біль, яка на мить зупиняє дихання;

симптом Боаса - хворобливість при натисканні праворуч до VIII-X грудного хребця;

симптом Ортнера - болючість при постукуванні по правій реберної дузі.

При диференціальному діагнозі гострого холециститу враховується можливість гострого апендициту, перитоніту, інвагінації, нагноившейся кісти жовчної протоки та ін

Лікування гострого холециститу: призначається постільний режим.

При катаральних формах - антибіотики широкого спектру дії, а при гнійних і гангренозний - оперативне втручання (холецистектомія).

Прогноз. Гострий катаральний холецистит має доброякісний перебіг. Болі і інші симптоми поступово слабшають і зникають через 7-10 днів. Дуже рідко на цьому фоні розвивається гнійний або гангренозний холецистит з перфорацією і подальшим розвитком гусячого біліозного перитоніту. Дуже часто (близько 60%) гострий катаральний холецистит є початком хронічно рецидивуючого холециститу.

ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГІТ).

Хронічний рецидивуючий запальний процес жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних ходів, який завжди є вторинним, на фоні порушення мото­рики жовчовивідних шляхів (дискінезія жовчного міхура та регулюючих сфінктерів) і змін фізико-хімічного складу та біохімічної структури жовчі (дисхолія). Частіше зустрічається у вигляді холецистохолангіту.

Етіологія. Запалення стінок жовчного міхура та жовчовивідних шляхів може бути інфекційного та неінфекційного характеру. Значну роль у розвитку холециститу та холецистохолангіту відіграє інфекція..

Шляхи проникнення інфекції в жовчний міхур:

• висхідний, з просвіту кишок, через ductus choledochus;

• лімфогенний (частіше з кишок);

• гематогенний (з ротоносоглотки, легень, нирок, інших органів) .

Патогенез. За класифікацією розрізняють калькульозну та некалькульозні форми хронічного холециститу. Некалькульозні форми більш характерні для дитячого віку. У більшості випадків для захворювання характерний перебіг за типом холецистохолангіту. Однак це не виключає можливості, на якомусь етапі, ізольованого або переважаючого ураження жовчного міхура (холецистит) або внутрішньопечінкових жовчних ходів (холангіт).

Клініка. Клінічні прояви хронічного холецистохолангіту можуть бути різноманітними, розвиватися поступово, посилюватись під час загострення хвороби.

Провідні симптоми захворювання:

• Больовий синдром. Болі ниючого характеру, тупі, посилюються після вживання холодної, жирної, смаженої, гострої їжі, газованих напоїв. Характер больового синдрому певною мірою визначається типом дискінетичних змін жовчовивідних шляхів. При гіперкінетичній дискінезії відзначають короткочасний інтенсивний біль переймоподібного характеру, що локалізується у ділянці правого підребер’я, нерідко з іррадіацією під праву лопатку. При гіпокінетичній дискінезії больовий синдром ха­рактеризується постійністю; відзначають ниючий, тупий, розпираючий біль у ділянці правого підребер’я, епігастрії. Болі часто зменшуються або зникають через 2-3 години після їх появи.

• Диспептичний синдром: поганий апетит, непереносимість певної їжі (жирна, гостра), нудота, рідше блю­вання, гіркота в роті, відрижка, розлади випорожнень, частіше у вигляді закрепів.

• Астеновегетативний синдром: підвищена втомлюваністю, слабкість, млявість, головний біль, розлади сну, субфебрильна темпе­ратура тіла.

Під час огляду звернути увагу на блідість шкірних по­кривів; обкладений язик; неприємний запах із рота; болючість при пальпації жи­вота (максимально виражена в ділянці правого підребер’я); збільшення (на 2–4 см) та ущільнення печінки і чутливість її при пальпації.

Жовчний міхур пальпується у вигляді грушоподібного утвору різної щільності, що рухається під час дихання і зміщується під час пальпації в горизонтальному напрямку. Пальпуючи живіт, слід звернути увагу на наявність симптомів, характерних для хронічного холецистохолангіту

Названі симптоми і наявність ознак хронічної інтоксикації – провідні клінічні симптоми, що дозволяють диференціювати запальні та дискінетичні розлади жовчовивідних шляхів.

У періоді неповної клінічної ремісії скарги звичайно відсутні, але зберігається помірна больова чутливість під час пальпації живота та ознаки хронічної інтоксикації. Останні повністю ліквідуються лише в період повної клінічної ремісії, коли скарги хворого і больові симптоми відсутні.

Критерії встановлення діагнозу хронічного холецистохолангіту

• Дані клінічного огляду хворого.

• В загальному аналізі крові – помірний лейкоцитоз із зсувом формули вліво, прискорення ШОЕ (під час загострення).

• Дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним, бактеріологічним і біохімічним дослідженнями жовчі: виявлен­ня циліндричного епітелію жовчних шляхів у слизі, лейкоцитів (відносне діагностичне значення). кристалів холестерину, со­лей кальцію білірубінату, жовчних кислот і коричневих плівок (від­кла­дання слизу і жовчі на стінках жовчного міхура), збільшення холестерину в жовчі і зменшення жовчних кислот), зниження рН міхурцевої жовчі до 4,0-5,0; бактеріологічне дослідження жовчі (звернути увагу на можливість контамінації). В останні роки популярність цього методу знизилась.

• Холецистографія: послаблення контрастності тіні жовч­ного міхура, нечіткість його контурів, зміна форми міхура (гачкоподібна, з перегинами) і обмеження його зміщення (за наявності перивісцериту), порушення спорожнювання жовчного міхура під час серійного дослідження протягом 2,5–3 год. Зниження контрастності тіні та нечіт­кість контурів жовчного міхура пов'язані з порушенням концентраційної здатності слизової оболонки його внаслідок запального процесу і зни­ження здатності ретикулоендотеліальної системи печінки захоплювати із крові рентгеноконтрастні речовини. За плинності різко виражених змін можливий рентгенологічний феномен «відключеного» жовчного міхура, тобто повна відсутність тіні його на холецистограмах. Слід пам’ятати про променеве навантаження на дитину.

• Ультразвукове дослідження: ущільнення і стовщення більш ніж на 2 мм стінок жовчного міхура; ущільнення і/або слоїстість стінок жовчного міхура; наявність сонографічного синдрому Мерфі; збільшення розмірів жовчного міхура більш ніж на 5 мм² від верхньої межі норми для пацієнтів цього віку або значне зменшення (зморщений жовчний міхур); наявність тіні від стінок жовчного міхура; наявність додаткових ехосигналів навколо жовчного міхура, як прояв перифокального запалення та паравезикулярної ехонегативності; сладж-синдром. Ці критерії відповідають “Міжнародним критеріям запалення жовчного міхура”, Вена, 1998). Цей метод, з повним описом вказаних симптомів, є обов’язковим для встановлення діагнозу хронічного холецистохолангіту.

• Термографічні методи досліджен­ня: вогнища патологічної гіпер­термії у правому підребер’ї різної величини і форми.

• Біохімічні методи дослідження: ознаки холестатичного синдрому – збільшення концентрації холестерину, -ліпопротеідів, активності лужної фосфатази.

Можливі ускладнення:

• гнійно-деструктивні зміни жовчного міхура (емпієма, перфорація, перитоніт, формування жовчних нориць);

• перихолецистит, формування спаєк, які призводять до порушення функцій жовчного міхура;

• втягнення в патологічний процес сусідніх органів (холангіт, гепатит, панкреатит, папілліт, гастрит, дуоденіт);

• диспанкреатизм;

• порушення функції печінки;

• рефлекторний вплив за типом вісцеро-вісцеральних рефлексів на віддалені органи (рефлекторна стенокардія, гіпермоторна дискінезія товстої кишки);

• жовчнокам’яна хвороба;

• дерматити.

Лікування хронічного холецистохолангіту.

Режим та харчування.

При загостренні процесу доцільно обмежити рухову активність дитини, забезпечити додатковий денний сон. Збільшити час прогулянок на свіжому повітря. Їсти треба 4-6 разів на добу (додатково включити другий сніданок та вечірній прийом кефіру). У фазі різкого загострення на 1 день призначається тепла рідина (солодкий чай, розведені водою соки, відвар шипшини, лужні мінеральні води). На 1-2 дні можна призначити розвантажувальні сирно-кефірні, рисово-компотні або фруктові дні (яблука, кавун, виноград). Після купування загострення хронічного холециститу призначається дієта №5. Їжа має бути щадною: відварена або приготовлена на пару, подрібнена, тепла, без жирів тваринного походження. Слід тимчасово виключити розсоли, копчення, консерви, жирні сорти м'яса i риби, субпродукти, гриби, горох, сочевицю, квасолю, капусту, редиску, редьку, ріпу, шпинат, цибулю, часник, кислі сорти ягід та фруктів, прянощі, шоколад, натуральну каву i какао, пряні та гострі приправи. Не слід давати холодні страви, кислі овочі та фрукти, смажену або печену їжу. Хворим радять: білий хліб (підсушений), галетне печиво, овочеві та молочні супи; нежирні м'ясо, рибу та птицю у відвареному вигляді або приготовлені на парі; овочі в сирому, протертому або відвареному вигляді; крупи у відвареному, протертому вигляді, білковий омлет; некислі сорти ягід i фруктів у вареному, протертому вигляді, кисілi, желе; цукор, варення, мід; молоко у стравах i напоях, некислий сир у протертому i паровому виглядi, або у вигляді суфле; соуси молочні, овочевi; солодкi фруктово-ягiднi соки; масло вершкове, рослинну олію.

Дієтичне харчування доцільно доповнювати полiвiтамiнними препаратами, якi слiд призначати всередину протягом 6-8 тижнiв.

Медикаментозне лікування.

Купування больового синдрому. З цією метою (переважно при гіперкінетичному типі дискінезії) призначають 0,1% р-н атропіну або метацину, 0,2% р-н платифіліну п/ш, 0,1% розчин хлорозилу в/м. Використовують міотропні спазмолітики: 2% розчин папаверину, 2% розчин но-шпи, 0,25% розчин фенікаберану в/м. При значних болях можна використати ненаркотичні аналгетики: анальгін, баралгін, фентаніл в/м в комбінації з 0,25% розчином дроперідолу; трамадол внутрішньо; наркотичні аналгетики: 2% розчин промедолу.

При наявності гіпотонічної дискінезії покращення спостерігається при призначенні холекінетиків: рослинне масло 1-2 ст. ложки 2-3 рази на добу перед їдою, ксиліт або сорбіт (5-15 г на ½ склянки теплої води), 20-25% розчин магнію сульфату (по 1 ст. ложці 2-3 рази на добу до їди), холецистокінін-октапептид (по 25-100 мкг інтраназально). Холекінетики протипоказані при калькульозному процесі. М’яку холекінетичну дію чинить препарат галстена. Стимулюючи екскрецію жовчних кислот та лецетину, галстена забезпечує більш стійкий колоїдний стан жовчі, запобігає каменеутворенню. Галстена має також спазмолітину та протизапальну дію, зменшуючи таким чином інтенсивність больового синдрому. Гал стену можна призначати і при калькульозному холециститі, оскільки препарат не провокує жовчну кольку.

Антибактеріальна терапія

Вибір антибактеріальної терапії визначається: