Перикардити

Обов’язкова госпіталізація в дитяче кардіоревматологічне відділення стаціонару. Ліжковий режим, психічний спокій. Харчування-адекватне віку дитини, обмеження хлориду натрію за показаннями.

Проводиться антибіотикотерапія залежно від виду збудника інфекційного процесу (згідно з сучасними принципами доказової медицини ця рекомендація належить до класу ІІб, рівень доказів В).

При неспецифічних бактеріальних перикардитах стартовою терапією можуть бути пеніциліни (природні чи напівсинтетичні) або цефалоспорини, частіше в поєднанні з аміноглікозидами. При туберкульозній етіології— специфічне довготривале лікування.

Нестероїдні протизапальні препарати (клас І, рівень доказів В). Можливе використання одного з наступних нестероїдних засобів: ацетилсаліцилова кислота, диклофенак, ібупрофен, індометацин, німесулід та ін.

Глюкокортикоїди призначають (клас І) лише при ДЗСТ (рівень доказів В), ревматизмі ІІІ ст. (рівень доказів В), автоімунному перикардиті (рівень доказів В), туберкульозному ексудативному перикардиті (рівень доказів С), а також тяжкому ексудативному перикардиті нез’ясованої етіології. Глюкокортикостероїди (преднізолон) можливо використовувати також у тих клінічних випадках, коли больовий синдром не вдається контролювати нестероїдними протизапальними препаратами.

Звичайно проводиться терапія ускладнень, серцевої недостатності та супутніх станів.

При здавлюючому перикардиті проводять терапію основного захворювання (дифузного захворювання сполучної тканини, гострої ревматичної лихоманки, туберкульозу тощо), призначають симптоматичні засоби. За наявності ексудату показана пункція перикарда.

При констриктивному перикардиті необхідне хірургічне лікування-видалення рубцево-зміненого перикарда (субтотальна перикардектомія).

Перикардіоцентез показаний при швидкому надлишковому накопиченні ексудату та розвитку тампонади серця, його має проводити досвідчений фахівець під постійним моніторингом ЕКГ. Використовують шприц об’ємом 10–30 мл (залежно від віку дитини), голку 20 G довжиною від 2,5 см (у грудних дітей) до 7,5 см (у дорослих). Після обробки шкіри (йод, етанол) під мечовидним відростком вводять голку в стерильних умовах під кутом 30 градусів і спрямовують її до середини лівої лопатки. У шприці відтворюють негативний тиск. Коли голка потрапляє у порожнину перикарда, у шприці з’явиться рідина (вона має більш низький гематокрит порівняно з кров’ю і не згортається). Можливі ускладнення:пневмоторакс, дизритмії, травматичне ураження коронарних артерій та міокарда.

Пункція порожнини перикарда також може бути корисною при гнійному перикардиті, а також для уточнення етіології захворювання.

Прогноз перикардитів залежить від етіології захворювання, своєчасності діагностики та лікування, а також віку хворої дитини.  

При диспансерному спостереженні за дитиною, яка перенесла гострий перикардит, здійснюють оцінювання загального стану, стану серцево-судинної системи, проводиться ЕКГ, ФКГ, пульсометрія, вимірювання АТ, оцінювання термометрії, клінічний аналіз крові та сечі 2 рази на рік, за показаннями— частіше. ЕхоКГ— 2 рази на рік, за показаннями— частіше. Біохімічні дослідження гострофазових показників крові— 2 рази на рік, за показаннями— частіше. Рентгенографія органів грудної порожнини— за показаннями.

Після перенесеної ангіни, гострих респіраторних інфекцій необхідний контроль за всіма зазначеними показниками. Характер та періодичність лікування— суворо індивідуальні.

Обов’язковими є дотримання режиму, раціональне харчування, аерація, вітамінотерапія. Санація хронічних вогнищ інфекції. За наявності ознак хронічної серцевої недостатності рекомендоване відповідне лікування. За показаннями лікування в спеціалізованому санаторії (місцевий та обласний рівень). ЛФК: за відсутності ознак недостатності кровообігу — заняття у спеціальній фізкультурній групі.

Зняття з обліку (за узгодженням з кардіохірургом) — не раніше ніж через 3 роки при сприятливому перебігу, в інших випадках з обліку не знімаються.

СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ.

Визначення. Серцева недостатність (СН) - це мультифакторне захворювання, при якому первинне порушення функції серця викликає цілий ряд гемодинамічних, нервових та гормональних адаптаційних реакцій, спрямованих на підтримку кровообігу відповідно до потреб організму, або, при якому має місце неспроможність серця перевести венозний приплив у адекватний серцевий викид і серце не забезпечує органи і тканини необхідною кількістю крові при наявності нормального або зменшеного венозного повернення.

Діагностичні критерії:

а) клінічні прояви: тахікардія, тахіпноє та диспноє, кардіо- і гепатомегалія, хрипи у легенях, периферійні набряки, слабкий пульс, ритм галопу при аускультації серця, порушення живлення, блідість, ціаноз, набухання вен шиї тощо.

б) інструментальні та лабораторні дані: рентгенографія (діагностика венозної гіпертензії, набряку легень, кардіомегалії), ЕКГ (оцінка ритму та провідності, динаміка ST- тощо), вимірювання центрального венного тиску (підвищення його), ехо- та доплерехокардіографія (оцінка діастолічної та контрактильної функції серця тощо), за показами - катетеризація порожнин серця з манометрією і забором газів крові, ангіографія, біопсія ендоміокарда, електрофізіологічні дослідження, холтеровське моніторірування, радіоізотопна сцінтіграфія, комп‘ютерна та магнітно-резонансна томографія, гемограма, дослідження кислотно-лужного стану тощо.

У 1997 році була розроблена і в 2000 році на VI національному конгресі кардіологів України затверджена класифікація СН. Ця класифікація достатньо відображає клінічні, ехокардіографічні критерії ступеня тяжкості СН з урахуванням дисфункції систоли або змішаної дисфункції міокарду. Класифікація хронічної серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів (1997)

Стадії IА (доклінічна) — задишка і серцебиття при фізичному навантаженні відсутні, проте при інструментальному дослідженні у хворого виявляється хоч би одна з наступних ознак дисфункції серцевого м'яза:

• фракція викиду ЛШ менше 50%;

• збільшення розміру (індекс об'єму)

IБ — задишка поєднується з наявністю інструментальних ознак дисфункції серця.

IIА — задишка, при фізичному навантаженні, епізоди ортопное поєднуються з клінічними і рентгенологічними ознаками застійних явищ в малому колі кровообігу (при ізольованій патології правих відділів серця — застійні явища у великому колі).

IIБ — задишка виникає при мінімальному фізичному навантаженні, ортопное поєднується з вираженими застійними явищами в малому і великому колах кровообігу.

III — різко виражені порушення гемодинаміки поєднуються із стійкими незворотними структурно-функціональними змінами внутрішніх органів (кардіальный цироз печінки, асцит, порушення азотовидільної функції нирок) та загальним виснаженням.

Варіанти хронічної серцевої недостатності

Систолічний варіант — порушення гемодинаміки обумовлене головним чином недостатністю функції систоли шлуночку(ів), характерний для запальних уражень міокарду, дилятаційної кардіоміопатії, інфарктного посткардіосклерозу з дилятацією ЛШ, декомпенсованих клапаних регургітацій. Основним критерієм є величина викиду ЛШ менше 50%. Додаткові критерії

• нормалізований показник Vcf менше 0,9 с-1;

• зниження максимальної швидкості вигнання (СІ макс.) систоли менше 4 с-1.

Діастолічний варіант — порушення гемодинаміки обумовлене головним чином порушенням наповнення діастоли шлуночку(ів), характерний для гіпертрофічної кардіоміопатії, рестриктивних уражень серця, констриктивного перикардиту, клінічно компенсованого аортального стенозу. Основні критерії:

• набряк легень, серцева астма або наявність рентгенологічних ознак застою в малому колі кровообігу із фракцією викиду ЛШ більше 50%;

• зменшення розміру (індексу об'єму) порожнини шлуночку(ів).

Змішаний варіант — характеризується поєднанням критеріїв, властивих варіантам систоли і діастоли серцевої недостатності.

Клініко-інструментальна діагностика і клінічна оцінка вираженості СН.

У діагностиці стадій і форм СН грають роль, перш за все, ретельно зібраний анамнез, об'єктивне і інструментальне дослідження. Так, діти рідко скаржаться на задишку, але при детальному розпитуванні батьків з'ясовується, що дітям важко брати участь в рухових іграх, підніматися по сходах, нерідко зміни зі сторони легень і кашель неправильно трактують як «часті простуди».

У дітей раннього віку проявом СН можуть бути анорексія, блювота, біль в животі.

До характерних симптомів СН відносяться задишка, кардіомегалія (іноді випадково виявляється при рентгенологічному дослідженні), збільшення печінки, набряки, ціаноз, порушення периферичного кровообігу (комірчастий судинний малюнок, похолодання кінцівок, зниження перфузії нігтьових лож).

Надзвичайно важливу роль відіграють дані інструментальних і лабораторних досліджень. Обстеження дітей з мінімальними ознаками НК повинно проводитися тільки в умовах спеціалізованого кардіологічного відділення.

• Рентгенографія (виявлення венозної гіпертензії, набряку легенів, кардіомегалії),

• ЕКГ (гіпертрофія і перевантаження відділів серця, порушення ритму і провідності),

• Ехо- і доплерехокардіографія (уточнення характеру природженої вади серця, варіанту кардіоміопатії, оцінка насосної і контрактильної функцій серця, клапанної регургітації, градієнта тиску при стенозах, аналіз трансмітрального і транстрікуспідального кровотоку для оцінки функції діастоли серця, проведення гемодинамічного контролю за лікуванням СН);

• дослідження кислотно-лужного стану,

• ангіографія,

• радіоізотопна сцинтиграфія, комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія (особливо важлива в діагностиці аритмогенной дисплазії правого шлуночку).

Широке використання в світі здобула класифікація недостатності кровообігу, запропонована Нью-Йоркською кардіологічною асоціацією (NYНА) 1964 року В основу її створення покладено функціональний стан серцево-судинної системи та толерантність хворого до фізичного навантаження.

Функціональний клас змін

І Хворі з серцевою патологією, яка не обмежує їхню фізичну активність. Звичайне фізичне навантаження не викликає надмірної втоми, серцебиття, задишки або приступу стенокардії

ІІ Хворі з серцевою патологією, яка призводить до певного обмеження фізичної активності. У стані спокою самопочуття їх добре. Звичайне фізичне навантаження викликає надмірну втому, серцебиття, задишку або приступ стенокардії

ІІІ Хворі з серцевою патологією, яка суттєво обмежує їхню фізичну активність. У стані спокою самопочуття їх добре. Невелике фізичне навантаження викликає надмірну втому, серцебиття, задишку або приступ стенокардії

IV Хворі з серцевою патологією, які не в змозі витримати ніяке фізичне навантаження без погіршення самопочуття. Суб'єктивні прояви серцевої недостатності або стенокардія можуть виникати навіть у стані спокою. Будь-яке фізичне навантаження викликає погіршення самопочуття.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

Гостра лівошлуночкова недостатність.

- підвищене положення у ліжку, венозні джути на нижні кінцівки;

- оксигенотерапія з піногасниками (30% р-н етанолу через маску, або 10% р-н антифомсиланту), за показами - штучна вентиляція легень;

- в/в введення фуросеміду 2-5 мг/кг;

- в/в крапельне 2,4% р-н еуфіліну 1 мл/рік життя, не більш 5 мл;

- в/в глюкокортикостероїди (преднізолон 5-7 мг/кг);

- в/в або в/м введення промедолу;

- при гіпокінетичному типі порушення кровообігу - важливе в/в застосування симпатоміметичних амінів (допамін або добутамін) або серцевих глікозидів (строфантин або дігоксин).

З метою збільшення серцевого викиду застосовують середні дози допаміну – 5-10 мкг/кг/хв в/в за допомогою інфузійного насосу типа „лініомат”, дозування добутаміну - від 2 до 15 мкг/кг/хв.

- при гіперкінетичному типі порушення кровообігу - застосування гангліоблокаторів (пентамін, або бензогексоній, або арфонад) вкрай обережно повільно крапельне під ретельним контролем артеріального тиску крові;

- можливе дуже обережне застосування периферичних вазодилятато-рів (нітрогліцерин сублінгвально або в/в крапельно);

- корекція кислотно-лужного балансу;

- кардіометаболіти („полярізуюча” суміш, панангін, фосфаден, кокарбоксилаза, рибок син, L-карнітин, мілдронат, тощо);

- специфічне лікування (екстренна комісуротомія при важкому ступені мітрального стенозу, антиарітмічні заходи при арітмогенній формі серцевої недостатності тощо);

- профілактичне застосування антибіотиків широкого спектру дії;

- лікування основного захворювання, що призвело до розвитку гострої лівошлуночкової СН.

Гостра правошлуночкова серцева недостатність.

- специфічне лікування, що спрямоване на лікування головного захворювання, котре ускладнилося розвитком гострої правошлуночкової СН: міотропні спазмолітики (но-шпа, атропін) та бета-адреноблокатори (анаприлін, тразікор) при природжених вадах серця зі зменшеним легеневим кровообігом, при тромбоемболії легеневої артерії - гепарин та фібрінолітичні засоби, емболектомія, при важкому приступі бронхіальної астми - глюкокортикоїди, бронхоспазмолітики, за показами - усунення інородного тіла із дихальних шляхів тощо;

- оксигенотерапія, за показами - штучна вентиляція легень;

- в/в фуросемід;

• корекція кислотно-лужного та водно-електролітного балансу;

• можливе дуже обережне застосування периферичних вазодилятаторів (нітрогліцерин або нітропрусид натрію в/в крапельно);

- серцеві глікозиди можуть поглиблювати клінічні прояви правошлуночкової серцевої недостатності, погіршувати прогноз, тому їх застосування повинне бути вкрай обережним.

Таблиця 1. Дозування дігоксину в педіатричній практиці (цитата по керівництву М.William Schwartz. Clinical Handbook of Pediatrics. Вид-цтво Williams Wilkins.1996. p. 890

Вік	Тотальна доза насичення дігоксину		Добова підтримувальна доза дігоксину, яка дається у 2 прийоми на добу
	перорально	в/в	перорально	в/в
недоношені	20-30 мкг/кг	15-25 мкг/кг	5-7,5 мкг/кг	4-6 мкг/кг
доношені новонароджені	25-40 мкг/кг	20-30 мкг/кг	6-10мкг/кг	5-8 мкг/кг
1 міс. -2 роки	35-60 мкг/кг	30-50 мкг/кг	10-15мкг/кг	7,5-12 мкг/кг
2 р. -дорослі	30-40 мкг/кг	25-35 мкг/кг	7,5- 15 мкг/кг	6-9 мкг/кг
Максим. допустима доза	0,75-1,5 мг	0,5-1,0 мг	0,125-0,5 мг	0,1 -0.4 мг

- діуретики:

а) які виводять калій - фуросемід (лаз ікс) орально, в/в або в/м 1-2 мг/кг кожні 6-12 годин, максимальна допустима доза не більш 6 мг/кг на добу;

б) які зберігають калій - спіронолактон (верошпірон) внутрішньо 1,5-3,3 мг/кг на добу у 1 -2 приймання, у дорослих від 25 до 200 мг на добу, звичайно 100 мг на добу, інші.

- інгібітори ангіотензін-перетворюючого фермента: каптопріл (орально):

дозування у новонароджених 0,01-0,05 мг/кг на приймання до 3 разів на добу, максимально може бути збільшена до 0,5 мг/кг до 4 разів на добу (2 мг/кг на добу), дозування у дітей після 1 місяця життя: 0,15-0,3 мг/кг на приймання до 3 разів та добу, максимально може бути збільшена до 6 мг/кг на добу, у підлітків та дорослих - 12,5-25 мг кожні 3-12 годин, максимально припустимо збільшення добової дози до 6 мг/кг;

- кардіометаболіти: панангін, фосфаден, кокарбоксилаза, рибок син, оротат калію, L-карнітин, мілдронат, тощо.

У новонароджених:

- на тлі „дуктус-залежних” природжених вад серця: введення простагландина Е1 в/в: початковою дозою 0,05-0,1 мкг/кг/хв, надалі підтримуючою дозою 0,01 мкг/кг/хв. Покази до застосування простагландіна Е1 у новонароджених можуть бути при наступних ПВС:

а) обструкція правого серця: атрезія легеневої артерії, атрезія трикуспідального клапана, важкі форми тетради Алло, критичний стеноз легеневої артерії, важкі форми аномалії Ебштейна;

6) аномалії дуги аорти та лівого серця: важкі форми коарктації аорти, переривання дуги аорти, синдром гіпоплазії лівого серця;

в) транспозиція магістральних судин з інтактною міжшлуночковою перегородкою та неадекватним змішуванням;

- на тлі відкритої артеріальної протоки - в/в введення індометацину.

- на тлі синдрому персистуючої фетальної циркуляції:

а)оксигенотерапія. При механічній вентиляції легень рекомендовано підтримувати наступні параметри: рН 7,4-7,5; Р СО2 25-30 мм. рт.ст.; Р О2 більш 50 мм. рт.ст.

б) толазолін - спочатку вводять внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 хвилин у дозі 1-2 мг/кг, а потім, коли відмічено покращання оксигенації, звичайно більше, ніж на 10-25 мм.рт.ст. переходять на постійну крапельну інфузію зі швидкістю 1-2 мг/кг у годину. Здійснюють моніторинг системного артеріального тиску та газового складу крові.

У всіх випадках лікування СН необхідно вирішити питання про можливість та доцільність кардіохірургічного лікування головного захворювання, що призвело до розвитку СН.