Діагностика гострого перикардиту

Для гострого перикардиту, як правило, характерна тріада: 1) біль у грудній клітині; 2) шум тертя перикарда; 3) зміни на ЕКГ.

Характер больового синдрому, що пов’язаний із розтягуванням перикардіальної сумки, має такі ознаки: з’являється раптово, різної інтенсивності, носить постійний характер, підсилюється при диханні, чиханні, кашлі, може мати іррадіацію в спину, ліве плече, шию, зменшується при сидячому положенні з нахилом тулуба вперед, у колінно-ліктьовому положенні.

При сухому перикардиті шум тертя перикарда нагадує хрустіння снігу, вислуховується і в систолу, і в діастолу, краще — в зоні абсолютної тупості серця, нікуди не проводиться.

Шум тертя перикарда — високочастотний кардіальний звук (дряпаючий, шкребучий, тріскучий), який краще вислуховується фонендоскопом із мембраною. Сильне притиснення стетоскопу до поверхні грудної клітки також підсилює інтенсивність шуму тертя перикарда. У цілому цей шум характеризується трьома компонентами: перший вислуховується в систолу (під час скорочення шлуночків) та два — у діастолу (під час скорочення передсердь та раннього наповнення шлуночків). Систолічний компонент шуму є присутнім завжди, а діастолічний є необов’язковим.

Найбільш поширений спосіб підсилити інтенсивність шуму — попросити дитину зробити глибокий вдих. Опущення діафрагми під час вдиху розтягує перикард, два листка якого і роблять тертя. Контакт між вісцеральною та парієтальною плеврою також підсилюється в колінно-ліктьовому положенні пацієнта.

Зменшення і навіть зникнення інтенсивного шуму має навести лікаря на думку про можливість накопичення рідини в порожнині перикарда.

Можлива наявність пальпаторного еквіваленту шуму тертя перикарда. Цікаво, що в 10 % хворих із шумом тертя перикарда в його порожнині має місце випіт.

На ЕКГ: конкордантний підйом ST з одночасною опуклістю донизу з переходом до високого позитивного зубця Т, через 1–2 доби сегмент ST зміщується нижче ізолінії, стає опуклим вверх, потім протягом кількох діб вертається до ізолінії, поступово згладжується Т і через 10–15 діб стає двохфазним або негативним, комплекс QRS при цьому не змінюється.

Рентгенологічно серце, як правило, не змінене. За даними ехокардіографії спостерігається потовщення листків перикарда.

Клінічна картина. При ексудативному перикардиті залежить від кількості рідини в порожнині перикарда та тяжкості інфекційного процесу. Клінічно спостерігається тахікардія, задишка, послаблення верхівкового поштовху, розширення площі серцевої тупості, послаблення тонів серця, малий пульс.

Рентгенологічно — збільшення розмірів серцевої тіні, зникнення талії серця, нормальний легеневий рисунок.

ЕхоКГ: ехонегативний простір (тобто рідина) між стінками лівого шлуночка і парієтальним листком перикарда, гіперкінезія міжшлуночкової перегородки і всього контуру серця, «плаваюче» серце при двохмірному скануванні за рахунок рідини, що оточує серце з усіх сторін. Крім загальноприйнятого ехокардіографічного визначення показників насосної здатності та скоротливості міокарда, завданням доплерехокардіографії є обов’язкова оцінка діастолічної функції серця.

Ультразвукове дослідження серця є найбільш інформативним для встановлення наявності рідини в порожнині перикарда. Це найбільш цінний метод не лише для діагностики, але й для оцінки ефективності терапії. При сприятливому перебігу захворювання процес закінчується розсмоктуванням ексудату.

При підозрі на наявність гною чи пухлинне ураження перикарда проводять перикардіоцентез із подальшим дослідженням та бакпосівом випоту (наприклад, при запальному характері серед лейкоцитів переважають нейтрофільні гранулоцити при бактеріальній інфекції, при пухлинах — атипові клітини, при лімфогрануломатозі — клітини Березовського — Штернберга, при системному червоному вовчаку — LE-клітини).

При швидкому накопиченні випоту в порожнині перикарда розвивається тампонада серця. Клінічна картина тампонади відповідає зменшенню серцевого викиду, системному венозному застою та розвитку життєзагрозливої серцевої недостатності.

Хронічний адгезивний (злипливий) перикардит розвивається після гострого перикардита (гнійного, посттравматичного, ревматичного, уремічного та ін.) і має перебіг без здавлювання серця. Ці перикардити в більшості випадків перебігають без порушень самопочуття хворого. У деяких випадках порушується здатність до фізичних навантажень. Аускультативно в кінці систоли прослуховується короткий звук, схожий на серцевий тон — щиголь. Він має постійний характер і не змінюється від фаз дихання. Іноді у хворих із злипливим перикардитом вислуховується шум тертя перикарда.

У діагностиці допомагають інструментальні методи: фоно- та ехокардіографія.

При бактеріальних/туберкульозних ураженнях проводять довготривалу антибактеріальну/антимікобактеріальну терапію, при цьому вкрай важливо розпочати етіотропне лікування на ранніх строках захворювання. Використовуються засоби неспецифічної протизапальної дії або глюкокортикостероїди.

Хронічний констриктивний (здавлюючий) перикардит виникає у хворих на ревматизм і туберкульоз. У ранньому дитячому віці причиною констриктивного перикардита може бути спадкова патологія сполучної тканини — так званий даурфізм з перикардіальними зрощуваннями — нанізм Mylibrey.

Головними клінічними ознаками здавлюючого перикардиту є задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску, високий венозний тиск, набухання вен голови, шиї та живота, збільшення печінки, асцит, анасарка (правошлуночкова недостатність). Печінка щільна, тверда, з гострим (псевдоцироз Піка) або заокругленим краєм. Асцит дуже виражений, з’являються набряки на кінцівках, у ділянці попереку, на обличчі.

Тони серця можуть бути послаблені. Вислуховується патологічний III тон, точніше — перикард-тон (уривчастий, голосний, високочастотний протодіастолічний додатковий тон, що відповідає фазі раннього наповнення шлуночків). Виявляється парадоксальний пульс — зниження його на вдиху і збільшення на видиху. У частини хворих має місце симптом Куссмауля — парадоксальне збільшення яремного венозного тиску під час вдиху, при цьому спостерігається інспіраторне набухання, а не спадання шийних вен.

За даними ЕКГ — елевація сегмента SТ, вищербленість зубця Т, знижений або негативний зубець Т у стандартних відведеннях та V_5–6, високий загострений, розширений зубець Р, деформація комплексу QPS за типом часткової блокади правої ніжки пучка Гіса. На рентгенограмах виявляють рідину в плевральних порожнинах, плеврокостальні накладення, плевродіафрагмальні спайки. За даними ЕхоКГ — потовщення перикарда. Високий венозний тиск реєструють у разі зондування порожнин серця.