3. Навчальні цілі:

Студент повинен засвоїти, знати та уміти:

1. Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики БОС у дітей.

2. Вміти призначити базисне лікування і розписати терапію загострення.

3. Здійснювати прогноз стосовно перебігу обструктивного бронхіту, бронхіоліту і бронхіальної астми.

4. Діагностувати астматичний стан та надавати невідкладну допомогу

5. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.

4. МіжПредметне інтегрування

Дисципліна	Студент повинен знати	Студент повинен вміти
Нормальна анатомія, фізіологія	Анатомо-фізіологічні особливості шкіри, дихальної системи та травного каналу дітей різних вікових груп	Використовувати знання для адекватної оцінки клінічних параметрів
Біохімія	Параметри біохімічного дослідження крові.	Оцінити біохімічні дослідження крові
Патанатомія	Основні патологічні зміни шкіри, дихальної системи та травного каналу.	Знати етапи та термін розвитку запальних змін для вчасної та адекватної терапії
Патофізіологія Мікробіологія	Параметри імунологічного дослідження крові Методи забору та посіву індуковано-го харкотиння, калу на флору та чут-ливість до антибактеріальних засобів.	Оцінити імунологічні, біохімічні та мікробіологічні дослідження
Пропедевтика дитячих хвороб	Методику дослідження і семіотику захворювань шкіри, дихальної системи та органів травлення. Методику проведення спірометричних досліджень.	Провести об'єктивний огляд хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), оцінити результати спірометрії
Факультетська педіатрія	Принципи лікування бронхо обструктивного синдрому у дітей різного віку	Визначати тактику лікування бронхообструктивного синдрому у дітей різного віку
Променева діагностика	Покази та методи променевої діагностики захворювань респіраторного тракту та органів травлення	Оцінити рентгенограми та протоколи ультразвукової діагностики
Фармакологія	Антибактеріальні, антигістамінні, глюкокортикостероїдні, бронхолітичні, відхаркувальні препарати. Ліки топічної дії (інгаляційні середники ).	Вміти виписати рецепти призначати ліки за потребою
Реанімація та інтенсивна терапія	Ознаки дихальної недостатності різного ступеня, причини її розвитку та принципи невідкладної допомоги	Виявити дихальну недостатність, оцінити іі ступінь, надати невідкладну допомогу

5. Матеріали доаудиторної самостйної роботи

5.1 Короткий виклад матеріалу:

Лікування бронхіальної астми Лікування, повинно включати:

1. елімінацію тригерних чинників;

2. алерген-специфічну імунотерапію;

3. призначення медикаментів.

Елімінаційні заходи

Перш за все треба визначити чинники, які спричиняють загострення бронхіальної астми у дитини. Якщо нам вдасться це зробити, то зможемо уникати тригерів або хоча б зменшити їх вплив на організм.

За наявності алергії до харчових продуктів треба дотримуватися індивідуально підібраної гіпоалергенної дієти, що не допускає вживання продуктів, які викликають алергічну реакцію.

Якщо у дитини спостерігається підвищена чутливість до пилку рослин, необхідно уникати контакту з ними, а саме: не гуляти в лісі, в полі, а по можливості навіть виїздити в іншу місцевість в період цвітіння рослини - алергену. Для цього треба знати регіональний календар цвітіння рослин.

Якщо причиною приступів астми у дитини є вплив алергену якоїсь домашньої тварини, треба повністю виключити контакт, передаючи її у надійні руки.. Щоб не нанести дитині психічної травми слід це робити обережно та делікатно.

Особливі труднощі виникають у разі вираженої побутової сенсибілізації до домашнього пороху, адже повністю позбутися його неможливо. До складу домашнього пороху входить велика кількість різноманітних компонентів: волокна одягу та покриття меблів, лупа та шерсть домашніх тварин, бактерії і спори грибів. Однак основним джерелом алергенів домашнього пороху є кліщі. Вони невеликі за розміром (до 3 мм) і тому невидимі неозброєним оком, однак легко виявляються при збільшенні під лупою або мікроскопом. Знайдені у житлі кліщі прийнято називати домашніми. Харчовим матеріалом для них є злущений епідерміс людини (звідси назва одного з представників родини кліщів Dermatophagoides – той, що харчується шкірою). Найчастіше причинно-значущими щодо побутової сенсибілізації у дітей є Dermatophagoides pteronissinus і Dermatophagoides farinae. Найвища концентрація кліщів міститься у поросі з матраців, подушок із пір’я, килимів, постільної білизни, м’яких меблів.

Виходячи зі вказаного вище, на особливу увагу стосовно елімінації заслуговують заходи, які зменшують кількість домашнього пороху. З цією метою треба проводити щоденне вологе прибирання, часто провітрювати квартиру, позбутися тих речей, які накопичують пил (м’які меблі, м’які іграшки, штори та ін.).

Особливу увагу слід надавати спальні дитини. Матраци і подушки потрібно помістити у щільні чохли, щоб позбавити кліщів джерела харчування і вологи. Постіль і ковдри треба регулярно прати (1 раз на тиждень) в гарячій воді (вище 55°С) для гарантованого знищення кліщів. Аналогічний ефект можна отримати просушуванням білизни під прямими сонячними променями або провітрюванням її в морозну погоду.

Сьогодні на фармацевтичному ринку України представлені акарициди – хімічні субстанції, які вбивають кліщів. Однак використання цих препаратів у домашніх умовах не практикується, оскільки воно пов’язане з певними складностями (проведення токсикологічних досліджень у разі тривалого використання тощо).

Алерген-специфічна імунотерапія

У разі неможливості виключення контактів з причинно-значущими алергенами проводять алерген-специфічну імунотерапію причинно значущими алергенпми.

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) дозволяє зменшити чутливість організму дитини до “винного” алергену та знизити активність хронічного запалення. Імунотерапію почали застосовувати ще з 1902 року. З цього часу багатолітній досвід її використання довів високу клінічну ефективність методу, що проявляється тривалою ремісією бронхіальної асми, попередженням трансформації легких варіантів захворювання у важкі, зменшенням обсягу базисного лікування.

АСІТ проводять, застосовуючи очищені водно-сольові екстракти алергенів або виділені з них окремі алергенні компоненти. Цей метод лікування в Україні застосовується у дітей після досягнення 5-ти річного віку. Право проводити його має виключно лікар-алерголог у спеціально обладнаному кабінеті або алергологічному відділенні лікарні. Для проведення АСІТ застосовують лише ті алергени, етіологічна роль яких підтверджена специфічним шкірним алерготестуванням. Цей спосіб лікування бронхіальної астми найчастіше використовується у разі сезонної пилкової алергії та високої сенсибілізації до кліщів домашнього пилу. Лікування проводиться одним або декількома (у разі полівалентної сенсибілізації) алергенами. Якщо хворий має сенсибілізацію до алергенів різноманітних груп, наприклад, кліщових та пилкових, то алергени вводяться окремо в різні кінцівки, краще у різні дні або послідовно (лікування алергенами кліщів починається після закінчення курсу АСІТ пилковими алергенами).Традиційно АСІТ проводиться шляхом парентерального (підшкірного) введення алергенів.

Під час або після проведення АСІТ існує ризик виникнення небажаних реакцій, важливо розрізняти безпечну місцеву реакцію, реакцію шокового органа (бронхообструкція) та гострий загрозливий щодо життя стан (токсико-алергічна реакція, анафілактичний шок).

Місцеві реакції проявляються гіперемією до 20 мм діаметром на місці ін’єкції. Такі реакції для хворого безпечні, але потребують спостереження та фіксації часу, протягом якого вони зникнуть. Збільшення дози алергену призупиняється. Лікар повторює введення попередньої дози до тих пір, поки не зникне місцева реакція, і лише тоді знову можна збільшувати дозування алергену. Якщо розвивається місцева реакція у вигляді пухиря діаметром 20 мм і більше, вираженого набряку, свербіння, то дозу алергену зменшують, оскільки такі місцеві реакції свідчать про ризик появи системних реакцій.

Системні реакції виникають найчастіше в межах 30 хвилин після введення алергену (тому хворий повинен бути під наглядом лікаря не менше півгодини). У випадку виникнення у хворого системної алергічної реакції з боку шокового органу (бронхообструкція) треба негайно ввести в місце ін’єкції 0,1-0,2 мл (доза залежить від віку дитини) 0,1% розчину адреналіну і таку ж кількість розчину в інше плече під шкіру. На плече вище місця ін’єкції накладають гумовий джгут. Щоб запобігти генералізованій реакції, зокрема анафілактичному шоку, у кабінеті, де проводять АСІТ, повинен бути набір протишокових засобів.

Для отримання максимального терапевтичного ефекту підбір хворих для специфічної імунотерапії повинен проводитися дуже ретельно. Найкращий ефект від її проведення досягається у дітей з гіперчутливістю до пилкових алергенів і кліщів домашнього пороху . Найкращі результати АСІТ реєструються за умови проведення тривалого лікування (3-5 років).

Фармакотерапія

Найпоширенішим способом лікування бронхіальної астми залишається фармакотерапія. Основу лікувальної стратегії бронхіальної астми складають:

• базисна терапія ‑ скерована на ліквідацію хронічного запального процесу, відновлення прохідності бронхів, запобігання розвиткові повторних загострень хвороби і досягнення ремісії;

• терапевтичні заходи, скеровані на ліквідацію загострення хвороби.

Основою базисної терапії є

• протизапальні препарати: натрію кромоглікат (інтал), натрію недокроміл (тайлед), кортикостероїди;

• пролонговані бронхолітики ( пролонговані b₂-агоністи, теофіліни);

• антилейкотрієнові препарати.

Основу бронхолітичної терапії складають

• симпатоміметики (найчастіше b₂-агоністи короткої дії);

• холінолітики;

• препарати метилксантинового ряду;

• комбіновані препарати, до складу яких входять бронходилятатори різних груп.

Безперечно, перевага в лікуванні бронхіальної астми повинна надаватися інгаляційним засобам.

Перш за все завжди існує можливість уведення препаратів шляхом небулізації. Однак мусимо пам’ятати, що в такому випадку застосовується значно більша доза ліку, і її не треба навіть пробувати порівнювати з автоматично дозованою подачею (pMDI). До досягнення 6 років альтернативою є лише подавання ліку з дозованого аерозолю через спейсер. Лише після 5 років можемо працювати з сухопорошковими інгаляторами.

Для дітей оптимальним є інгалятор, який:

• забезпечує рівномірний розподіл більшої частини введеної дози у дихальних шляхах;

• найпростіший у застосуванні;

• дає найкращий клінічний ефект.

Більшість проблем, які виникають у разі застосування дозованих інгаляторів (велика швидкість аерозолю на виході з мундштука, неможливість скоординувати розбрискування аерозолю й інгалювання), можна вирішити, застосовуючи різні затримувальні камери (спейсери) з масками. Ці пристрої забезпечують сповільнення швидкості частинок аерозолю і зменшують їх розмір, сприяють повнішому випаровуванню пропеленів, а лицева маска, приєднана до спейсера, дає можливість використати дозовані інгалятори навіть у дітей грудного віку і спрощує їх експлуатацію. Більшість спейсерів мають клапан однобічної дії, що відкривається під час вдиху і закривається під час видиху. Однак у період важкого приступу бронхіальної астми більшість дітей не спроможні внаслідок диханням правильно відкрити і закрити клапан і таким чином отримати повний терапевтичний ефект. У такому випадку для інгаляційного введення ліків слід застосувати небулайзер (розпилювач). Сьогодні на фармацевтичному ринку України існує великий вибір моделей небулайзерів.

Навчання хворих техніці проведення інгаляцій з подальшим контролем дозволяє суттєво підвищити процент безпомилкового проведення інгаляцій. Лікар повинен не розказати, а показати техніку інгалювання! Для цього застосовують спеціальні інгаляційні пристрої, які містять плацебо.

Базисна терапія бронхіальної астми

Основною метою лікування бронхіальної астми є покращання якості життя хворого за рахунок постійного контролю над симптомами захворювання. Щоб досягти цього, необхідно грамотно і тривало лікувати хронічний запальний процес у бронхіальному дереві, і це завдання вирішує базисна терапія.

Основу базисної терапії складають

• протизапальні препарати: натрію кромоглікат (інтал), натрію недокроміл (тайлед), кортикостероїди;

• пролонговані бронхолітики ( пролонговані b₂-агоністи, теофіліни)

• антилейкотрієнові препарати

Нестероїдні протизапальні інгаляційні препарати (натрію кромоглікат, натрію недокроміл) добре зарекомендували себе у лікуванні дитячої астми. На жаль, сьогодні ці препарати зареєстровані в Україні лише у формі назальних спреїв, хоча, на думку багатьох практичних лікарів потреба в їх інгаляційних формах все ж таки існує.

Безперечно найефективнішими препаратами базисної терапії є інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС), які, завдяки досягненню високої концентрації у бронхах, забезпечують виражену місцеву протизапальну дію і практично не виявляють системну активність. Однак, на жаль, і нині залишається невирішеним питання уніфікованих рекомендацій для підбору доз ІГКС, тривалості лікування і методів контролю за топічною протизапальною терапією. Тому призначення ІГКС і контроль за лікуванням ними – проблема, яку вирішує лікар індивідуально.

Треба визнати, що і сьогодні серед лікарів прослідковуються елементи стероїдофобії, що змушує їх призначати мінімальні дози препаратів. Наш досвід доводить: якщо ми вже переконали маму в необхідності лікування ІГКС, слід призначити оптимальне дозування. В іншому випадку нерідко доводиться через короткий час підвищувати дозу препарату, що насторожує маму, і ми втрачаємо головне – довіру наших пацієнтів до лікування. У таб. 1 представлений режим дозування ІГКС у дітей, запропонований робочою групою, яка працювала над створенням протоколів щодо діагностики і лікування бронхіальної астми в Україні (подані препарати в середніх дозах).

Таблиця 1. Режим дозування ІГКС у дітей

Вік дитини	Перебіг БА	Режим дозування ІГКС
		Флутиказон	Беклометазон	Будезонід
6 міс- 4 роки	Середньо-важкий	50 мкг 2 рази	50 мкг 4 рази	50 мкг 4 рази
	Важкий	50 мкг 2 рази	50 мкг 4 рази	50 мкг 4 рази
4 – 7 років	Середньо-важкий	50 мкг 2 рази	50 мкг 4 рази	50 мкг 4 рази
	Важкий	50 мкг 3 рази	100 мкг 3 рази	100 мкг 3 рази
8 – 11 років	Середньо-важкий	50 мкг 2 рази	100 мкг 3 рази	100 мкг 3 рази
	Важкий	100 мкг 2 рази	100 мкг 3 рази	100 мкг 3 рази
12 – 15 років	Середньо-важкий	100 мкг 2 рази	100 мкг 3 рази	100 мкг 3 рази
	Важкий	150 мкг 2 рази	150 мкг 4 рази	150 мкг 4 рази

У таблиці не представлений мометазону фуроат, який дозволений до інгаляційного застосування після 12 років з мінімальною дозою у 200 мкг.

Таким чином, у разі середньоважкого і важкого перебігу бронхіальної астми призначаються середні дози ІГКС, Однак якщо, призначивши середні дози ІГКС, ми не можемо досягти контролю над хворобою, то знову стоїмо перед проблемою вибору терапевтичної тактики. У таких випадках можемо:

• або підвищити дозу ІГКС,

• або додати до ІГКС інші ліки

• До досягнення 2-х років маємо лише один вихід - підвищення дозування ІГКС.

• З 2 до 5 років – можемо додати антилейкотрієнові препарати. Така тактика виглядає досить привабливо, особливо, якщо підходити до бронхіальної астми як до хвороби системної, про що зараз дуже багато дискутують.

• Значно більше можливостей з’являється у нас після досягнення 5 років, коли ми нарешті можемо ввести в лікування пролонговані β₂-агоністи (Сальметерол, Формотерол).

Практичний досвід доводить, що добрим вирішенням у педіатрії є призначення середніх доз ІГКС у комбінації з β₂-агоністами тривалої дії. Однак треба визнати, що у разі призначення β₂-агоністів тривалої дії нерідко допускаються помилки, які можуть вплинути на перебіг і прогноз захворювання. Тому дозволю собі представити наш погляд на правила застосування цих препаратів. Перш за все, мусимо пам’ятати, що вони застосовуються виключно в комбінації з ІГКС. Одначе ми вважаємо, що застосування β₂-агоністів тривалої дії навіть у комбінації з ІГКС не повинно бути довготривалим, недопустимо застосовувати їх під час загострення бронхіальної астми. Дотримання таких вимог запобігає розвитку побічних ефектів від застосування β₂-агоністів тривалої дії. Адже відомо, що навіть найкращий препарат можна скомпроментувати, якщо його неправильно призначити.