Переломы поперечных отростков позвонков
Механизм травмы. Переломы поперечных отростков позвонков происходят, как правило, в поясничном отделе при непрямом механизме травмы – от резкого напряжения прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных мышц. Прямой механизм травмы (удар в область поперечных отростков) встречается реже. Сломанные отростки при напряжении мышц смещаются вниз и кнаружи.
Диагностика. Обычно резко выражен болевой синдром. Боль усиливается при поднимании прямых ног в положении лежа на спине, при этом пациент иногда не может оторвать от опоры пятку выпрямленной ноги. Активные наклоны в больную сторону и пассивные – в здоровую вызывают усиление болей. В паравертебральной области определяется пальпаторная болезненность на уровне повреждения.
Радиологическая диагностика. На рентгенограмме в переднезадней проекции легко выявляется перелом. Линия его неровная и проходит в поперечном, косом или (очень редко) в горизонтальном направлении.
Лечение. После обезболивания перелома 10 мл 0,5 % раствора новокаина больного укладывают на постель со щитом. Для расслабления поясничных мышц можно придать позу «лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени положен валик. Проводят ЛФК, физиотерапию, массаж. Срок постельного режима – 2 – 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4 – 6 нед.
Осложнения. При прямом механизме травмы следует обратить внимание на функцию почек и состав мочи (возможна гематурия) для исключения ушиба почки.
Переломы остистых отростков позвонков
Механизм травмы. Остистые отростки могут ломаться как при прямом (удар по области отростка), так и непрямом (переразгибание или резкое сгибание позвоночника) механизме травмы (рис. 21). Возможен перелом сразу нескольких остистых отростков.
Рис. 21. Перелом остистого отростка (перелом «землекопа») схема и рентгенография перелома остистого отростка С5 позвонка.
Диагностика. Отмечается локальная боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определяют припухлость, резкую болезненность при пальпации. Иногда пальпаторно обнаруживают изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смещение поврежденного отростка в сторону от средней линии. На рентгенограмме в боковой проекции видна линия перелома.
Лечение. В место перелома вводят по 5 мл 0,5 – 1 % раствора новокаина. При болях анестезию приходится повторять через 2– 3 сут. Постельный режим назначают на 2 – 3 нед, трудоспособность восстанавливается через 3 – 5 нед.
Повреждения надостистых и межостистых связок
Изолированные повреждения над- и межостистых связок чаще встречаются в шейном и поясничном отделах.
Механизм травмы непрямой. Связки могут разрываться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании.
Диагностика. При свежих изолированных повреждениях отмечается локальная боль в спине. Движения позвоночника болезненны, особенно нарушается его сгибание, которое иногда причиняет мучительную боль. При осмотре спины можно обнаружить выбухание за счет гематомы над областью поврежденных связок. Пальпация межостистых промежутков на уровне повреждения болезненна. При повреждении межостистых связок сильная болезненность выявляется при надавливании на межостистый промежуток не по средней линии, а несколько сбоку от нее. Во время пальпации можно отметить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве палец почти свободно проникает между остистыми отростками. Расхождения остистых отростков при свежих изолированных разрывах связок, как правило, не бывает.
В поздние сроки после травмы для повреждения меж- и надостистых связок характерны упорные боли в области повреждения по типу люмбаго. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться и корешковые боли, которые чаще зависят от вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне повреждения с образованием задних и заднебоковых грыж. Подвижность позвоночника ограничена, особенно нарушается разгибание. Наиболее постоянные симптомы, выявляемые пальпаторно: болезненность и расширение межостистого промежутка, слабость межостистых связок.
Поскольку клиническая картина при повреждении над- и межостистых связок в поздние сроки после травмы сходна с рядом других патологических состояний, например с остеохондрозом позвоночника, для диагностики применяют специальные методы исследования. Наиболее простым из них является проба временного купирования болей анестезией поврежденных связок. В межостистый промежуток вводят 3 – 5 мл 2 % раствора новокаина. Если у больного действительно было повреждение связок, после анестезии боль в спине временно проходит. Однако при повреждении связок, сочетающемся с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, результат пробы с анестезией может быть отрицательным, так как болевой синдром будет определяться изменениями не только связок, но и дисков. В этом случае может сложиться ошибочное представление о целостности межостистых связок. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о разрыве межостистых связок, то отрицательная проба еще не исключает его.
Радиологическая диагностика. На обычных рентгенограммах позвоночника изменений не выявляют. Однако рентгенография обязательна для исключения костной травмы. Визуализировать повреждения связок позволяет контрастное рентгенологическое исследование – лигаментография. С обеих сторон остистых отростков вводят водный раствор контрастного вещества. Если в межостистых связках имеются дефекты, контрастное вещество заполняет их, и на рентгенограммах в переднезадней проекции на фоне просветления межостистых связок видны тени контраста.
Лечение. В ранние сроки после повреждения связок показано консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар проводят анестезию поврежденных связок, которую в дальнейшем повторяют с интервалом в 3 – 4 дня. Больного укладывают на жесткую постель со щитом в положении на спине. Проводят занятия ЛФК. Со 2-й недели разрешают переворачиваться на живот, с этого времени показан массаж спины. Общий срок постельного режима 3–6 нед. Лучших результатов достигают при использовании экстензионного корсета, с помощью которого максимально сближают остистые отростки и прикрепляющиеся к ним связки с иммобилизацией на весь период лечения (4 – 6 нед). В корсете проводят занятия ЛФК, физиотерапию.
В поздние сроки после травмы консервативное лечение малоэффективно. Если в течение года после разрыва связок не удается добиться выздоровления консервативными мероприятиями, необходимо хирургическое вмешательство (пластика межостистых связок).