3. Кататонічні синдроми

Кататонічний синдром складається з двох основних симптомів – ступору і, рідше, рухового збудження, які можуть змінювати один одного у одного хворого. Для кататонічного ступору крім основних проявів у вигляді знерухомленості, оціпеніння властиві аутизм з повною чи частковою відмовою від мовного спілкування, негативізм, інколи явища воскової гнучкості, так званої «повітряної подушки», коли голова хворого, який лежить, знаходиться над подушкою, на деякій відстані від неї, через підвищений тонус м’язів шиї і спини.

Нерідко відзначається відмова від їжі, хворі не приймають їжу самостійно, при спробі їх годувати чинять опір. Відмова від їжі – грізний синдром, який призводить до різкого фізичного виснаження.

Кататонічний ступор проявляється у двох варіантах. При так званому люцидному («пустому») ступорі прояви хвороби полягають головним чином у відсутності активних рухів і аутизмі. Після виходу з цього стану хворі не повідомляють про будь-які маячні переживання чи дають про них відривчасті відомості. Необхідно зазначити, що втрати свідомості при цьому не відбувається, і згодом хворий здатен розповісти про ті чи інші реальні події, які відбувались у відділенні чи про які він почув з розмов хворих і персоналу.

При онейроїдному ступорі свідомість хворого потьмарена. Такий хворий відчуває різного виду галюцинації, часто фантастичного змісту, є глядачем, свідком сцен, які розігруються перед його внутрішнім зором. При збереженні знерухомлення, аутизму вираз обличчя хворого може відображати його видіння: це чи страх, чи захоплення, чи зацікавленість і т.д. Після виходу з психозу хворі зберігають спогади про незвичні переживання.

Кататонічне збудження відрізняється хаотичністю, химерністю і стереотипною повторюваністю рухів, неадекватною мімікою. Поведінка стає нецілеспрямованою, можливі неочікувані імпульсивні вчинки: немотивований напад з агресією, ауто агресія із спробами самогубства, каліцтва, ковтання неїстівних предметів і т.п. Мова хворих розірвана, нерідко безглузда, може складатись з окремих вигуків, лайки, інколи носять характер «відлуння» – повторення почутих питань і слів оточуючих. Хворі постійно знаходяться у русі, при цьому моторика їх недостатньо координована, незграбна.

Описані синдроми зустрічаються при шизофренії, але можуть у вигляді окремих проявів, рідше цілісних клінічних картин, зустрічаються при інших психічних розладах.

Лекція 5

Тема: СИНДРОМИ ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ

Робоче клінічне визначення свідомості як психічного процесу, який дозволяє орієнтуватись в оточуючому світі та власній особистості, наводять Г.К. Каплан і Б.Дж.Седок (1994). Більш детальний опис цієї інтегративної функції мозку подано О.О. Бухановським у співав. (1992), які вказують, що свідомість здійснює у стані бадьорості відображення об’єктивного світу, сприяє адаптації суб’єкта в оточуючій його природі і соціальному середовищі та дозволяє змінювати її у відповідності до своїх потреб.

В результаті патологічних змін мозку здатність до орієнтування в оточуючому (алопсихічне орієнтування) і власної особистості (ауто психічне орієнтування) можуть бути порушеними. Класик німецької психіатрії і відомий філософ-екзистенціаліст Карл Ясперс (1883 – 1969) ще у 1911 р. узагальнив основні ознаки, властиві всім варіантам розладів свідомості: 1) відчуженість від реальної обстановки з нечітким сприйняттям оточення, ускладненням чи повною неможливістю сприйняття; 2) повна чи часткова втрата орієнтування в оточенні, в місцевості, часі (дезорієнтація); 3) мислення незв’язне, мова непослідовна; 4) запам’ятовування подій, що відбуваються і власних хворобливих переживань ускладнене, спогади про період запаморочення свідомості відривчасті чи повністю відсутні.

Розрізняють вимкнення і запаморочення свідомості. Перші характеризуються повною втратою відбивної діяльності мозку і психічних функцій. Вимкнення свідомості бувають, наприклад, при черепно-мозкових травмах (забиття мозку), при епілептичних припадках. Розрізняють три рівні глибини розладу свідомості: оглушення, при якому значно ускладнені сприйняття і переробка вражень, орієнтування неповне чи відсутнє. Запитання розуміються з великою складністю, відповіді на них неповні, неточні. Можливість запам’ятовування і згадування послаблена, інколи відсутня. Міміка хворого бідна, невиразна. Хворий зазвичай байдужий, сонний. Сопор – більш глибокий рівень, коли психічні функції зникають повністю, зберігається тактильна, больова чуттєвість. Найглибший рівень – кома, при ній зберігаються тільки життєві функції організму, які регулюються на рівні безумовних рефлексів (серцева, дихальна діяльність). При поглибленні коми настають патологічні зміни в їхній роботі і смерть хворого. Всі описані стани надзвичайно небезпечні. Для їхнього лікування необхідні термінові медичні заходи.

Епілептичні припадки – це короткочасні стани вимкнення свідомості із судомними чи іншими мимовільними рухами. Розрізняють великий судомний епілептичний припадок. При якому раптово втрачається свідомість, починаються судоми. Спочатку тонічні судоми – мимовільне скорочення переважно м’язів-розгиначів, в результаті чого хворий падає; потім – клонічні, повторні згинання-розгинання кінцівок та інших м’язів, в тому числі лицьових м’язів і язика, що призводить до появи піни з роту і прикусу язика. Слідом за судомним періодом настає кома: хворий не сприймає зовнішні подразники, у нього відсутня больова чуттєвість, зіниці на світло не реагують. Кома змінюється глибоким сном. При наявності тонічних судом може пролунати крик за рахунок видиху повітря з легень в результаті скорочення м’язів грудної клітини. На деякий час переривається дихання, хворий різко блідне, обличчя набуває синюватого відтінку. Після початку клонічних судом дихання зазвичай відновлюється, обличчя хворого рожевіє. Внаслідок скорочення м’язів сечового міхура хворий випускає сечу. Про припадок хворий зазвичай не пам’ятає, дізнається про нього з непрямих показників: головний біль, розбитість, прикушений язик, мокрі штани, інколи забої і синці. Тривалість припадку до 3-5 хв.

Припадку часто передує аура (подих), яка з’являється раптово, за декілька секунд до припадку, у вигляді яскраво забарвлених зорових, нюхових та інших галюцинацій, інколи інших відчуттів: незвичайного і нез’ясовного захоплення, страху, втрати почуття реальності. Зміст аури зберігається в пам’яті пацієнта. У одного й того ж хворого аура зазвичай однотипна чи стереотипна.

Малий епілептичний припадок (petit mal) також починається з раптового вимкнення свідомості, але судомні явища обмежуються клонічними посмикуваннями окремих груп м’язів. Малий припадок триває до 1 хв.

Абсанс – короткочасна втрата свідомості, яка практично не супроводжується помітними судомними явищами. Хворий на мить замовкає в розмові, обличчя стає безглуздим. З’являється блідість чи почервоніння. Погляд спрямований у простір. Хворий немов відсутній. Інколи можуть бути окремі мимовільні рухи: раптовий кивок головою, незрозумілий жест. Після цього хворий приходить до тями, не помічаючи того, що з ним відбулось. Тривалість абсансу декілька секунд.

Для психіатрії велике значення мають стани затьмарення свідомості. До них належать делірій, онейроїдний стан, сутінковий розлад свідомості.

Делірій – затьмарення свідомості з наявністю істинних зорових галюцинацій. Під час делірію завжди порушене орієнтування в оточенні при збереженні орієнтування у власній особистості. На початковому етапі делірію на фоні розладів сну (части прокидань, безсоння) проявляються кошмарні видіння, які хворий не в змозі відрізнити від сновидінь. Одночасно виникає підвищена збудливість: хворий збуджений, говіркий, метушливий, чимось занепокоєний. В подальшому цей стан поглиблюється, порушується орієнтування в оточенні. У хворого починаються зорові галюцинації, причому галюцинаторні образи можуть знаходитись серед реальних предметів. Галюцинації набувають сцено подібного характеру, хворий стає і глядачем і діючою особою картин, що розгортаються. Зростає збудження, емоційні реакції нестійкі, поведінка стає зв’язаною із змістом маячних і галюцинаторних переживань. На вершині розвитку делірію до зорових галюцинацій можуть приєднатись слухові. Тактильні, нюхові і т.д. Зворотній розвиток делірію може бути швидким чи поступовим. Характерне одужання через критичний сон. Наступні спогади носять своєрідні риси: реальне оточення сприймається нечітко, фрагментарно, в той час як хворобливі переживання – більш повно. У стані делірію хворі можуть чинитись небезпечні дії під впливом хворобливих переживань по відношенню до оточуючих і самого себе.

Делірій зазвичай виникає в результаті дії зовнішніх шкідливих речовин на організм людини: хронічної і гострої інтоксикації (зокрема, алкогольної, отруєння тетраетил свинцем та ін.), хронічної і гострої інфекції – інфекційний делірій (наприклад, при висипному тифі, пневмонії), а також в гострому періоді черепно-мозкової травми і т.д.

Онейроїдне (сновидне) запаморочення свідомості відрізняється складним поєднанням уривків відображення реального світу і безлічі яскравих фантастичних уявлень, які мимоволі проявляються у хворого. Простежується явна невідповідність між подіями, що відбувається послідовно, як у сновидінні, і нерухомістю чи безглуздим збудженням хворого. Відзначається груба дезорієнтація в оточенні та власній особистості. Хворі втрачають власне «Я» та існують в нереальному світі фантастичних переживань і образів. Як у сновидінні, хворий може бути глядачем і учасником подій, які відбуваються перед його «внутрішнім оком». В таких станах хворі стають свідками зоряних війн, атомних катастроф. Вони відвідують інші світи, опиняються в інших історичних і геологічних епохах. Для цих станів характерні рясні галюцинаторні сцено подібні явища і відповідність афективних розладів змісту маячні і галюцинацій (від екстазу при переживанні приємних сюжетів до безмежного страху при грізних видіннях). Вираз обличчя ступорозного хворого, який переживає казкові картини, може бути зачарований, щасливий чи, навпаки, суворо-напруженим, похмурим, зляканим. В стані психічного збудження такі хворі можуть приймати химерно-гордовиті пози чи прагнуть кудись бігти, сховатись. Змінюється відчуття протікання часу. Воно може бути стрімким (перед хворим проходять роки і століття) чи тягучим, повільним (хвилина здається добою), час може зупинитись. Онейроїдне запаморочення свідомості зустрічається в межах шизофренії.

Сутінковий розлад свідомості полягає у нетривалому запамороченні свідомості, яке раптово настає і так само раптово зникає. Відбувається повна дезорієнтація в оточенні, яка може поєднуватись із зовнішньо цілеспрямованими діями і вчинкаим. Однак в цілому поведінка хворого в сутінковому стані підкорена маячним переживанням, галюцинаціям, афекту страху, злоби, туги. Частим є психомоторне збудження імпульсивного характеру з агресивно-руйнівними діями.

Виділяються три варіанти сутінкового розладу свідомості. Орієнувальний сутінковий стан, при якому дезорієнтація фрагментарна і зберігається можливість впізнання окремих місць і людей. Однак основними у поведінці стають невмотивована злоба, дратівливість, які супроводжуються тяжкою агресією. Параноїчний (маячний) варіант, при якому зміна свідомості супроводжується гострою образною маячнею з вмістом переслідування, небезпеки. Поведінка таких хворих відрізняється маячним збудженням з агресією, зумовленою хворобливими переживаннями. Третій варіант полягає в хаотичному несамовитому збудженні, яке викликане напливом галюцинацій та ілюзій. Поведінка носить вкрай небезпечний руйнівний характер.

Після виходу з сутінкового розладу свідомості спогади про хворобливий період, як правило, відсутні. Лише зрідка бувають окремі відривчасті спогади, які стосуються хворобливих розладів (особливо при параноїчному варіанті), причому вони найчастіше зводяться до дифузного відчуття небезпеки, несвідомого страху, жаху. Ще рідше – це фрагментарні спогади про галюцинаторні образи, якихось чудовиськ, які нападали на хворого, навалювались на нього, щось кричали і т.д.

Сутінкові розлади свідомості – надзвичайно небезпечні. Хворі з таким розладом психіки нерідко скоюють тяжкі, небезпечні дії проти своїх близьких, оточуючих, зовсім незнайомих осіб.

Сутінкові розлади свідомості зустрічаються у хворих на епілепсію, різні органічні захворювання головного мозку, а також є основними проявами так званих виключних станів.

Всі варіанти запаморочень свідомості є небезпечними для життя самого хворого і потребують термінового лікування в умовах стаціонару. Ці ж стани надзвичайно небезпечні для оточуючих. Тому хворі в стані розстроєної затьмареної свідомості потребують недобровільної госпіталізації, так як є небезпечними для себе та інших.

Лекція 6

Тема: СИНДРОМИ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОГО ЗНИЖЕННЯ – СИНДРОМИ НЕДОУМСТВА

Інтелект – сукупність психічних процесів, які здійснюють здатність розуміти, відтворювати, використовувати і переробляти раніше набуті знання в новій ситуації. Це сума психічних функцій, які складають когнітивну – пізнавальну – діяльність. До поняття інтелекту входять пам’ять, увага, особливості мислення, мови і т.д., а також сукупність знань і навиків, набутих життєвий досвід. Перша сторона включає процеси, які відносяться до передумов інтелекту, друга може бути названа запасом знань, «інтелектуальним багажем». Як в нормі, так і в патології для оцінки стану інтелекту необхідно враховувати обидві сторони.

В психіатрії особливе значення мають стани зниження інтелекту, стани недоумства – стійкого, малозворотнього занепаду психічної діяльності з різким послабленням пізнавальної діяльності, збіднінням емоцій і зміною поведінки.

Розрізняють вроджене недоумство і набуте протягом життя під впливом тих чи інших хворобливих процесів недоумства – деменцію.

Вроджене недоумство (малоумство) виражається в недорозвиненні психічних процесів, нездатності до засвоєння знань, абстрактного мислення, недостатньої пам’яті, бідному запасі знань і уявлень, бідності та неадекватності емоцій, які інколи зводяться до задоволення лише фізіологічних потреб. Рівень інтелектуального недорозвинення при вродженому недоумстві може розрізнятись від незначних порушень когнітивної діяльності і емоційних розладів до вкрай тяжких і глибоких з повною відсутністю мови, навичок поведінки. В західній психіатричній літературі і Міжнародних класифікаціях психічних розладів прийнято враховувати рівень психічного недорозвинення за показниками індексу компетентності (IQ), який розраховується за допомогою ряду психологічних тестів за формулою. Нижньою межею норми вважається IQ 70, для легкого рівня вродженого недоумства характерний IQ 50-70, для помірної – IQ 35-50, IQ нижче 30 характеризує тяжкі його рівні. За даними статистики, легкі рівні зустрічаються у 75-80%, помірні – у 10% випадків вродженого недоумства. Вітчизняні психіатри відносяться до такої класифікації вродженого недорозвинення інтелекту як до занадто механістичної, вважають, що поняття розумової відсталості більш широке, воно не обмежується рівнем розвитку інтелекту, охоплює всі сторони психічної діяльності.

Деменція – набуте недоумство, яке виникає в кінцевих стадіях різних психічних захворювань. Відбувається поступове погіршення пам’яті, розладнується можливість зосередити увагу на якомусь питанні чи дії втрачається здатність до елементарних висновків наростає нездатність користуватись засвоєними раніше знаннями і навиками. Поведінка хворих стає безглуздою, недолугим. Настрій змінюється від благодушно-ейфорійного до гнівливо-злобного. Можуть спостерігатись конфабуляторні явища. Грубо порушується здатність до адекватної самооцінки, зникає критичне відношення до себе і до своїх дій. При подальшому прогресуванні захворювання, що призвело до недоумства, розвивається психічний маразм з розпадом всіх функцій психіки і настає смерть хворого.

В залежності від захворювання, що призвело до недоумства, в його протіканні і проявах наявні відмінності в окремих проявах і швидкості наростання психічного розпаду.

В межах деменції, головним чином пов’язаної з атеросклерозом судин головного мозку, виділяється так зване лакунарне недоумство, при якому найбільше страждає пам’ять, особливо на поточні події. Старий запас знань і навики поведінки зберігаються краще. Тому часто люди, які зустрічають хворого, не помічають у нього грубих змін психіки, вважають його здоровим. Такі розходження в оцінках поведінки хворих нерідко призводять до неправильної класифікації їхнього стану.

До інтегративної функції інтелекту, яку необхідно враховувати при оцінюванні рівня зниження пізнавальних функцій у пацієнта, відноситься критичність. Критичність – це здатність зрозуміти реальну причину і правильно оцінити ситуацію (Каплан, Седок, 1994). Автори виділяють інтелектуальний компонент критичності як розуміння причин і обставин захворювання і випливаючи з цього поняття здатність справитись із ситуацією; вольовий компонент, при якому розуміння ситуації забезпечує мотивацію поведінки, спрямовану на подолання ситуації, викликаною хворобою. При повній збереженості критичності правильна оцінка ситуації і свого стану дозволяє вибирати правильне рішення. Відповідно втрата чи зниження критичних здібностей, які супроводжуються також порушенням самооцінки, призводять до нездатності правильно оцінити ситуацію, своє місце в ній, власне захворювання, його причини і прояви і, найголовніше, позбавляють пацієнта можливості діяти адекватно ситуації. Б.В.Зейгарник (1986) охарактеризувала порушення критичності як порушення підконтрольності поведінки. Воно може проявлятись у вигляді нецілеспрямованості дій, розгальмованості поведінки, нецілеспроямованості суджень, відсутності можливості порівнювати свої дії з очікуваними результатами, порушенні прогнозу своїх вчинків, втраті здібності помічати і виправляти свої помилки. В більшості тяжких психічних розладів ця функція різко порушена. Власне через втрату здатності усвідомлювати власні патологічні переживання, відчуття як хворобливі, поведінка хворого змінюється, вона стає підлеглою наявним розладам, а реальна обстановка трактується у відповідності до патологічних порушень. В деяких випадках може зберегтись часткова критика (критичність), коли окремі свої дії чи переживання пацієнт вважає пов’язаними з хворобливим станом, а інші оцінює як події чи відчуття, що відбуваються реально і не є проявами хвороби.

Класифікація психічних розладів

Поняття «психічні розлади» охоплює не тільки психози – виражені форми психічних порушень, при яких реакції людини грубо суперечать реальній дійсності і супроводжуються дезорганізацією поведінки, але і більш легкі стани, при яких немає значних змін відображення реального світу і поведінки – неврози, психопатії, розумова відсталість та ін.

В сучасних класифікаціях вважають за краще говорити про психічні розлади, а не про хвороби, підкреслюючи цим досить широкий спектр порушень психіки від виражених психозів і недоумства до легких змін пізнавальної діяльності чи особистісних розладів.

Класифікацій психічних хвороб (розладів) дуже багато, майже в кожній країна і навіть в окремих наукових школах застосовуються власні оригінальні способи поділу захворювань психіки. Разом з тим майже всі існуючі класифікації включають, як підкреслював А.В. Снєжнєвський (1983), три основні групи патології психіки. 1 – група ендогенних захворювань, які походять від внутрішніх причин (найчастіше спадкових): шизофренія, маніакально-депресивний (біполярний афективний) психоз та ін. 2 – група екзогенних захворювань, в їхньому виникненні беруть участь зовнішні шкідливості: інтоксикації, інфекції, травми, соматичні захворювання і т.д. В цю групу входять також розлади психіки, зумовлені психічною травмою – психологічним стресовим впливом на людину (психогенні розлади). 3 – група психічних розладів, викликаних порушеннями розвитку психіки (дезонтогенетичні розлади): розумова відсталість, розлади особистості та ін. Такий узагальнений поділ за основними патогенетичними механізмами має сенс тому. Що в кожній з цих великих груп розладів виявляються спільні риси, схожість ряду симптомів, незважаючи на наявність окремих розбіжностей у протіканні і результаті конкретних варіантів психічних порушень.

Всесвітня організація охорони здоров’я прагне досягти одноманітності в діагностиці і статистиці психічних розладів у різних країнах світу. Застосування однотипних діагнозів важливе для співставлення наукових досліджень, які проводяться в різних країнах, і з’ясування реальної розповсюдженості психічних розладів в державах, які входять у світову спільноту. Тому час від часу її експерти пропонують такі класифікації психічних розладів, які могли б бути використані в більшості держав. З 1997 року в Україні вводиться «Класифікація психічних і поведінкових розладів» Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) замість діючої в нашій країні з початку 80-х рр. систематики МКБ-9.

Ми використовуємо основні принципи сучасної класифікації психічних розладів, які поділяються на наступні діагностичні рубрики:

F0 – органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади.

F1 – психічні і поведінкові розлади, внаслідок вживання психоактивних речовин.

F2 – шизофренія, шизотимічні і маячні розлади.

F3 – афективні розлади настрою.

F4 – невротичні, пов’язані із стресом, і соматоформні розлади.

F6 розлади зрілої особистості і поведінки у дорослих.

F7 – розумова відсталість.

Лекція 7

Тема: КОРОТКОЧАСНІ РОЗЛАДИ ПСИХІЧНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ (виключні стани)

Короткочасно протікаючи психічні стани, які об’єднуються в психіатричній клініці в групу так званих виключних станів, є однією з важливих проблем психіатрії. Виключні стани розглядаються сьогодні як група гострих розладів психічної діяльності, різних за етіологією, але багато в чому схожих за клінічними показниками. Вони виникають у осіб, які не страждають психічним захворюванням, і, як правило, становлять єдиний епізод в житті суб’єкта. Назва цих станів підкреслює, що вони є немов виключенням по відношенню до звичайного психічного стану, виключною подією в житті людини. У відсотковому відношенні кількість осіб, які скоїли протиправні дії у «виключних станах», незначна. Однак найчастіше це тяжкі небезпечні дії проти особистості. Діагностика і експертна оцінка таких розладів надзвичайно складна.

Сучасна класифікація психічних і поведінкових розладів (МКБ-10), як і вітчизняна класифікація психічних захворювань, не містить поняття «виключний стан», крім патологічного сп’яніння, яке в МКБ-10 входить до розділу «Психічні поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин». Однак клінічна практика психіатрії накопичила великий досвід в діагностиці цих станів, і тому виділення їх в особливу групу короткочасних психічних розладів є виправданим і доцільним.

До виключних станів відноситься патологічне сп’яніння, патологічний афект, реакція короткого замикання, патологічний просонний стан, спільною ознакою яких є короткочасне порушення свідомості за типом сутінкового, провокованого рядом зовнішніх факторів, специфічних для кожного стану. Спільним для них є поєднання постійного і тимчасового патологічного підґрунтя при обов’язковій участі додаткових екзогенних факторів. Постійне патологічне підґрунтя характеризується наявністю нечітко вираженої резидуальної церебрастенічної патології. Тимчасова формується за рахунок тимчасово діючих шкідливостей (фізична і психічна втома, дефіцит сну, психогенії, тривала афективна напруга).

Об’єднує вказану групу станів і необхідність ретроспективної діагностики, так як психотичні порушення. Притаманні виключним станам, приходячи, тривають досить обмежений час і завжди відсутні на період проведення психіатричної експертизи.

Патологічне сп’яніння – гострий короткочасний психотичний епізод, який виникає на фоні простого алкогольного сп’яніння. Для виникнення патологічного сп’яніння має значення не стільки вплив алкоголю, скільки наявність постійного і патологічного ґрунту. Постійне підґрунтя проявляється в резидуальних явищах перенесених в минулому органічних захворювань центральної нервової системи, в тому числі і черепно-мозкових травм, однак виражених настільки незначно, що особи в звичайному стані не виявляють відхилень в психічній сфері і вважаються практично здоровими. Велику роль у виникненні патологічного сп’яніння відіграє тимчасове підґрунтя – втома, перевтома, недосипання, психічне і фізичне виснаження, хвилювання, страхи, тривога. В такому стані прийнятий алкоголь, незалежно від його дози, в деяких випадках викликає патологічне сп’яніння. Поєднання зазначених фактів спостерігається надзвичайно рідко, і тому повтор патологічного сп’яніння у однієї й тієї ж особи мало ймовірний.

В ґенезі патологічного сп’яніння алкоголю відводиться лише провокуюча роль, а тому багатьма авторами заперечується правомірність терміну «патологічне сп’яніння».

Патологічне сп’яніння виникає гостро на фоні звичайної картини алкогольного сп’яніння (хитка хода, нечітка мова, зниження критичних здібностей, п’яне балагурство, примирливість і т.д.) і характеризується різкою зміною стану суб’єкта. Основною ознакою патологічного сп’яніння є хворобливо змінена свідомість, в результаті чого порушуються і викривляються процеси сприйняття, настає відрив від реальної дійсності. З’являються несвідомий страх, тривога, відчуття загрози по відношенню до себе і своїх близьких. При настанні емоційної напруги порушується орієнтування в оточенні і з’являється маячне тлумачення його.

Раптово змінюється і зовнішній вигляд такої людини, значно бліднуть чи повністю редукуються фізичні ознаки алкогольного сп’яніння. Вираз обличчя відображає розгубленість, тривогу, страх, жах. Разом з тим, зберігається здатність до досить складних цілеспрямованих дій, можливість користуватись різними предметами, зброєю, здійснювати агресивні дії. Така особа, яка знаходиться в стані зміненої свідомості, дезорієнтована в оточенні, не здатна до адекватно мовного контакту з оточуючими. Вона завжди діє поодинці, ніякі спільні дії із співучасниками неможливі. Мовна продукція при патологічному сп’янінні відривчаста, в основному відображає хворобливу симптоматику. Зовнішні форми поведінки також свідчать про хворобливе сприйняття оточення (людина ховається, когось переслідує, захищається від вигаданих ворогів). При цьому дії її носять хаотичний, безладний характер. При аналізі мовної продукції таких осіб вдається виявити наявність хворобливих мотивів поведінки і спонукань, галюцинаційних і маячних переживань.

Розрізняють дві головні форми патологічного сп’яніння: параноїчний і епілептиформний варіанти. При епілептиформному варіанті відзначається мовчазна похмура зосередженість, дії і вчинки носять автоматизований характер, виявляється різке і безмотивне збудження, безцільне шаленство, лють, агресія. Психопатологічна продукція виражена мало чи не помічається оточуючими.

При типовій картині параноїчного чи галюцинаційно-параноїдного варіанту в клінічній картині сутінкового стану виявляється маячне переживання загрозливого характеру, відривчасті галюцинаційні феномени, стереотипні рухи та імпульсивні рухові розряди, які супроводжуються афектом страху.

Закінчується патологічне сп’яніння також раптово, як і починається, найчастіше термінальним сном. Скоєне після відновлення свідомості сприймається з подивом, як чуже.

Патологічне сп’яніння супроводжується наступним забуванням того, що відбулось. Зрідка в пам’яті залишаються фрагменти психопатологічних переживань. Тому особливе діагностичне значення при проведенні психіатричної експертизи мають перші показання, отримані в період близький до події, коли спогади можуть носити більш повний характер. Патологічне сп’яніння потребує відмежування від простого сп’яніння. Сама по собі наявність постійного чи тимчасового підґрунтя не може бути критерієм діагностики, так як в загальній популяції такі порушення зустрічаються досить часто. Не є обов’язковими і такі ознаки, як наявність чи відсутність фізичних проявів сп’яніння, кількість прийнятих алкогольних напоїв, характер агресивних дій, надмірна жорстокість, малозрозуміла мотивація вчинків. Все це повинно бути віднесене до другорядних симптомів. Найбільш важливими і достовірними ознаками є психічні переживання, констатація сутінкового стану свідомості, а також форма виходу з хворобливого стану.

Патологічне сп’яніння не є тяжкою формою простого алкогольного сп’яніння, це якісно інший стан психіки, тяжкий психічний розлад, спровокований алкоголем.

Психіатрична оцінка патологічного сп’яніння завжди свідчить про неосудність особи, яка скоїла протиправні дії в даному стані.

Патологічний афект – це хворобливий стан психогенного походження, який виникає у практично здорової людини. Патологічний афект розуміється психіатрами як гостра реакція у відповідь на психотравмуючий вплив, на вершині якої має місце порушення свідомості за типом афективного сутінкового стану. Афективна реакція такого типу характеризується гостротою, яскравістю вираження і три фазністю протікання: підготовчою, фазою вибуху, заключною.

Перша фаза (підготовча) включає в себе особистісну переробку психогенії, виникнення і наростання афективної напруги. Гостра психогенія може скорочувати цю фазу до декількох секунд, різко прискорюючи виникнення афекту. Тривала психотравмуюча ситуація подовжує наростання афективної напруги, на фоні якої психогенний привід за механізмом «останньої краплини» може викликати настання гострої афективної реакції.

У психічно здорових осіб для виникнення афективної реакції в однаковій мірі мають значення як гострі, так і протраговані психогенії. Важливою умовою, яка сприяє виникненню афективної реакції, є наявність конфліктної ситуації, почуття фізичної чи психічної перешкоди до здійснення своїх планів, намірів.

Гостра психогенія може являти собою неочікуваний, сильний, суб’єктивно значущий подразник (раптовий напад, гостра образа гідності особистості і т.д.). Фактор раптовості, «надзвичайність» психогенії для особистості мають вирішальне значення.

Під час протрагованих психогеніях, пов’язаних з тривалою психотравмуючою ситуацією (стійкими неприязними відносинами, тривалими систематичними приниженнями, повторами ситуацій, які викликають афективну напруженість), гостра афективна реакція виникає в результаті поступового накопичення афективних переживань. Психічний стан під експертного, який передував приводу, що викликав афективну реакцію, характеризується зазвичай зниженим настроєм, неврастенічною симптоматикою, появою домінуючих ідей, тісно пов’язаних з психогенно-травмуючою ситуацією і неодноразовими, але безуспішними спробами її вирішення. Факторами, які сприяють полегшенню виникнення афективної реакції, є перевтома, вимушене безсоння, соматична ослабленість і т.д. Під впливом психогенного подразника, який виходить від безпосереднього кривдника і зовні здається малозначущим, раптово, як для самого під експертного, так і для оточуючих, може виникнути афективна реакція з агресивними діями, спрямованими проти кривдника.

У другій фазі патологічного афекту виникає короткочасний психічний розлад афективна реакція набуває якісно іншого характеру.

Психотична симптоматика, яка властива патологічному афекту, характеризується незавершеністю, малою виразністю, відсутністю зв’язку між окремими психопатологічними феноменами. Вона визначається, як правило, короткочасними розладами сприйняття у вигляді гіпоакузій (звуки віддаляються), гіперакузій (звуки сприймаються як дуже гучні), ілюзорних сприйняттів. Окремі розлади сприйняття можуть бути кваліфіковані як афективні функціональні галюцинації. Значно більш цілісно буває представлена клініка психосенсорних розладів, порушень схеми тіла (голова стала великою, руки довгими), стани гострого страху і розгубленості. Маячні переживання носять нестійкий характер, і їхній зміст маже відображати реальну конфліктну ситуацію.

До другої групи симптомів відносяться експресивні характеристики і вазо-вегетативні реакції, властиві афективній напрузі і вибуху, зміни моторики у вигляді рухових стереотипій, пост афективні астенічні явища з амнезією скоєного, а також суб’єктивна раптовість зімни стану під час переходу від першої до другої фази афективної реакції, особлива жорстокість агресії, невідповідність її за змістом і силі приводу виникнення (при протрагованих психогеніях), а також невідповідність основним мотивам, ціннісним орієнтаціям, установкам особистості.

Про порушення свідомості і патологічний характер афекту свідчить також надзвичайно різкий перехід інтенсивного рухового збудження, властивого другій фазі, в психомоторну загальмованість.

Третя фаза (заключна) характеризується відсутністю будь-яких реакцій на скоєне, неможливістю контактувати, термінальним сном чи хворобливою прострацією, яка є однією з форм оглушення.

При диференціальній діагностиці патологічного і фізіологічного афектів необхідно враховувати, що, являючись якісно різними станами, вони мають ряд спільних ознак.

До спільних для фізіологічного і патологічного афекту ознак відносяться: короткочасність, гострота, яскравість вражень, зв’язок із зовнішнім психотравмуючим приводом, три фазність протікання; характерні експресивні, вазо-вегетативні прояви, які свідчать про виражене афективне збудження, вибуховому характері реакції (в другій фазі); виснаження фізичних і психічних сил, амнезія (в заключній фазі).

Основним критерієм розмежування патологічного і фізіологічного афектів є встановлення симптомів психогенно зумовленого сутінкового стану свідомості при патологічному афекті чи афективно-звуженого, але не психотичного стану свідомості при фізіологічному афекті.

Поняття реакції короткого замикання практично зникло з експертної практики і поглинулось поняттями патологічного і фізіологічного афектів.

Патологічно просонний стан, який виникає в момент скоєння правопорушення, є надзвичайно рідкісним. В психіатричній літературі воно описувалось під назвою «фізіологічне і патологічне сп’яніння сном», «сновидне сп’яніння» і відносилось до розладів пробудження. Патологічні просонні стани, як правило. Розвиваються у осіб, схильних і раніше до розладів сну, особливо пробудження, які супроводжуються повільним відновленням орієнтування в оточенні.

Хворобливим просонним станам перед пробудженням властиві яскраві сновидіння зі страхом. Об’єктом агресивної поведінки зазвичай є особи, які знаходяться поблизу, і викривлене сприйняття їх є немов продовженням сновидіння. В період просонного стану свідомість буває потьмарене, в силу чого повністю відсутній контакт з оточуючими, послідовність і цілеспрямованість дій визначається сновидіннями. Після правопорушення сон чи продовжується, чи настає пробудження з подальшою адекватною реакцією розгубленості і подиву з приводу того, що відбулось, з амнезією того, що трапилось. Однак можливі фрагментарні спогади, які стосуються в основному змісту сновидінь. Сновидіння, як правило, носять яскравий, страхітливий характер, який супроводжується страхом і необхідністю оборони. Вони продовжують мати місце і після того, як моторні функції звільняються від сонного гальмування.

Вибір мір медичного характеру по відношенню до осіб, які перенесли короткочасні розлади психічної діяльності, повинен бути диференційованим.

Наявність в анамнезі у хворих органічної недостатності, зловживання алкогольними напоями, з урахуванням особистості і суспільно-небезпечних дій, є обґрунтуванням для призначення примусових мір медичного характеру.

Примусові міри у відношенні вказаних осіб можуть бути здійснені в психіатричних лікарнях загального типу.

В тих випадках, коли виключні стани виникають у осіб, які не зловживали раніше алкоголем, з позитивним соціальним статусом, при нечітко вираженій патології підґрунтя, можна рекомендувати спостереження районного психоневрологічного диспансеру. За необхідності лікування органічного підґрунтя і психогенних розладів, що спостерігаються в осіб, які перенесли короткочасні психотичні стани, особливо психогенного ґенезу, хворих слід направляти на лікування в психіатричні лікарні без застосування примусових мір медичного характеру.

Лекція 8

Тема: СИМУЛЯЦІЯ

Симуляція – це навмисне зображення психічного чи соматичного захворювання у себе в несприятливих для суб’єкта умовах. Такими умовами можуть бути притягнення до кримінальної відповідальності; осудження до позбавлення волі чи відбування покарання; призив до військової служби; перебування в армії з ризиком опинитись в особливій небезпеці. Нерідко спонукальною причиною симуляції буває прагнення отримати наркотичні засоби наркоманами. В деяких випадках вдаються до симуляції з метою отримати соціальну підтримку, яка належить хворим людям, чи домогтись незаконної інвалідності і пенсії. МКХ-10 дає наступне визначення симуляції: це «навмисне викликання у себе чи імітація соматичних чи психологічних симптомів чи інвалідизації у відповідності до зовнішніх стресів чи спонукальними мотивами…». Найбільш часті «зовнішні мотивації до симулятивної поведінки включають ухилення від переслідування за правопорушення, придбання заборонених препаратів, ухилення від призиву на службу, а також отримання пільг, призначених для хворих людей… Симуляція зустрічається відносно часто в юридичній практиці і в середовищі військовослужбовців, у звичайному цивільному житті вона буває нечасто…».

В цьому визначенні МКХ-10 підкреслюється можливість симуляції в найрізноманітніших життєвих ситуаціях, а також те, що симулюватись, ображатись можуть різні хвороби, як соматичні, так і психічні. Визначення чітко формулює свідоме зображення хвороби як основної ознаки симуляції.

В практиці судовій психіатрії таке розуміння симуляції є загальноприйнятим. Очевидно, що психіатри зіштовхуються перш за все з навмисним зображенням психічних розладів особами, які притягуються до кримінальної відповідальності, чи осудженими з метою уникнути покарання. У симулянтів можна виявити наявність певних передумов: антисоціальних тенденцій, неприйняття ситуації, відсутності відчуття провини, а також егоцентризм, брехливості, самовпевненості, впертості. У них нерідко зустрічаються риси психічної дисгармонії, неповноцінності чи дефекту. Всупереч розповсюдженій думці, симуляція зустрічається відносно рідко.

Найчастіше симулюють підслідні та рецидивісти, які скоїли злочини проти власності в молодому і зрілому віці (від 20 до 45 років). Чиста симуляція спостерігається не більше, ніж у 2% випадків; в інших мова йде про симуляцію, яка виникає на різному патологічному підґрунті, в межах якої переважають перш за все психопатії і психопатоподібні розлади резидуально-органічної природи (В.Є. Пеліпас, 1985).

Досвідчені психіатри знають, що для успішної імітації психічної хвороби необхідні певні артистичні здібності, надзвичайне терпіння і елементарні знання про прояви захворювання. Далеко не завжди ці необхідні елементи для гри у хворого існують у людини. Разом з тим відомо, що деякі майбутні симулянти проходять спеціальне «навчання»: неодноразово до психіатрів потрапляли «інструкції» із симулювання, які мають ходіння в місцях позбавлення волі, причому вони нерідко складені досить грамотно. Інколи в них наявні цілі сторінки висловлювань, мабуть, записаних із слів справжніх психічно хворих. Ці промови рекомендують заучувати і промовляти перед лікарями під час експертизи. Містяться в них поради з поведінки в період обстеження та інша інформація. Однак дотримання цих інструкцій потребує великої напруги всіх психічних сил пацієнта, постійної уваги, щоб не збитись, не наплутати. В цілому, симулятивна поведінка – це складна робота для пацієнта, яка зазвичай досить легко викривається психіатром. Основною причиною, яка перешкоджає успішній імітації психічної хвороби, є те, що як правило, симулюється не захворювання в цілому, із закономірними її протіканнями, взаємозалежністю і поєднанням симптомів, будь-який найбільш яскравий прояв, одна ознака, яка, з точки зору симулянта, є безумовним симптомом психічного розладу.

Серед варіантів симуляції виділяють превентивну, ту, що передує симуляції. Інколи її застосування ускладнює істинну діагностику психічного стану особи в період експертизи і плутає експертів. Мова йде про звернення до психіатрів майбутніх звинувачуваних, інколи задовго до скоєної дії чи тоді, коли виникає небезпека порушення кримінальної справи. Такі люди відвідують спеціалістів, звертаються до психоневрологічного диспансеру чи інколи навіть госпіталізуються до психіатричних лікарень з невизначеними скаргами на млявість, небажання що-небудь робити, поганий сон, зниження настрою. Якщо такі суб’єкти поміщаються до психіатричної лікарні, то вони зображають небажання спілкуватись з лікарями, пригнічений настрій, інколи повідомляють про галюцинації, страхи. Подібні висловлювання, особливо короткотривалому перебуванні в лікарні, жалоби, які їх супроводжують, відповідні розповіді родичів вводять в оману лікарів. У результаті може бути поставлений діагноз психічного захворювання. Треба підкреслити, що такі пацієнти та їхні близькі не повідомляють про загрозу кримінального переслідування. Звернення до психіатра виглядає добровільним прагненням позбавитись неприємних переживань, відчуттів.

Відомі випадки, коли правопорушники самостійно звертались до психіатричної лікарні та госпіталізувались після скоєння дії, але ще до притягнення до відповідальності.

Другою розповсюдженою формою симуляції є симуляція анамнезу – повідомлення вигаданих свідчень про психічні розлади в минулому, задовго до притягнення до кримінальної відповідальності. На думку багатьох психіатрів, висунення хибного анамнезу – найчастіший прояв симуляції, причому такі неправдиві дані часто підносять навіть ті піддослідні, які інших спроб симуляції під час експертизи не роблять. Тому в психіатрії прийнято оцінювати суб’єктивний анамнез, який повідомляється піддослідним, лише в сукупності з об’єктивними даними, які можуть бути підтверджені медичними документами, свідченнями сторонніх осіб.

При фальсифікації анамнезу найчастіше згадуються явища, які важко перевірити, наприклад: вказівки на судомні припадки в ранньому віці, свідчення про психічні захворювання чи самогубстві родичів, нічних страхах в дитинстві, відставанні в розвитку чи ускладненні в спілкуванні. Інколи розповідається про «голоси», «видіння», які мали місце в минулому. Відомості, які повідомляються, їх переконливість і правдоподібність багато в чому залежать від рівня знань обстежуваного і його уявлень про психічні хвороби.

Симуляція завжди є індивідуальною творчістю, в якій відображаються інтелектуальні здібності симулянта, його життєвий досвід і характер. На вибір форми симуляції впливають розповсюдженні відомості про психічні хвороби, рідше – дані, отримані із спеціальної і науково-популярної літератури, із спостережень за психічно хворими. Інколи це буває так званий «тюремний інструктаж» – навчання симуляції, розповсюджене серед правопорушників, в основному, в слідчих ізоляторах. Всі ці обставини призводять до появи своєрідної «моди» на симулювання тих чи інших психічних розладів, яка змінюється з плином часу. Знання «моди» на види симуляції важливе для судових психіатрів. Так, наприкінці 60-х років багато симулянтів зображали аутизм – втрату мови, здатності до мовного спілкування. Потім ця розповсюджена форма симуляції замінилась іншими, більш складними.

В останні роки знання населення про психічні розлади стали більш повними завдяки чисельним публікаціям в різних засобах масової інформації. Тому і форми симуляції стали більш різноманітними. В.Є. Пеліпас відзначає, що на теперішній час існує тенденція до симуляції більш цілісної і нозологічно окресленої клінічної картини з спредставленням складної симптоматики хвороби: посиланнями на апатію і аутизм, філософічну інтоксикацію, зміну відношення до хвороби, розлади мислення і т.п. На його думку, практично немає симптомів, які в тій чи іншій мірі не підлягали б симуляції; виняток складають стани тривалого психічного збудження і вегетативні розлади.

Виділяють два типи симуляції: «імітаційний» (наочний) і «вербальний». Для першого характерна тенденція піддослідних скоріше зображати зовнішні прояви психологічних порушень; для другого – демонстрація хвороби на словах, розповідь про патологічні симптоми.

Найчастіше симулюється квола депресія з гіпомімією, руховою загальмованістю, зображенням недоступності, відмовою від спілкування, від їжі, необґрунтованими посиланнями на побоювання «отруєння» і демонстративними висловлюваннями про самогубство чи спробами нанесення собі безпечних самопошкоджень. Часто при цьому подаються заяви про слухові та (частіше) зорові галюцинації (голоси, видіння, загрозливі «рожі», фігури людей, «одягнених в чорне», «жінок з розпущеним волоссям»), порушеннях мислення («думок немає», «голова пуста»), твердження про «апатію», «відсутність інтересів». Подібні форми симуляції не потребують широких знань в психіатрії, значних зусиль і легко можуть відтворюватись.

Рідше зображується помилкова маячна симптоматика у вигляді то висловлювань про переслідування («переслідує» міліція чи невідомі вороги, «справа сфабрикована», «свідків підкупили» і т.д.) то ідей впливу («апаратами», «променями», «гіпнозом»), одержимості (всередині «змій» і т.д.), то псевдоіпохондричної маячні (у них «рак» чи «невиліковна»хвороба, біль в різних частинах тіла). Всі ці ідеї зазвичай зображуються відривчасто, у несистематизованому вигляді на фоні малодоступності і повідомлень даних вигаданого анамнезу.

Зрідка імітуються ідеї винахідництва. Піддослідні заявляють, що вже тривалий час зайняті «розробкою своїх наукових ідей», зробили «видатне відкриття», є «великими спеціалістами» в певних галузях і т.д. Висловлювання супроводжуються демонстрацією творчої активності і показом схем, малюнків, об’ємними записами, в яких пусте розмірковування поєднується з витягами із науково-популярних журналів.

Метасимуляція – це штучне зображення психічних розладів, які мали місце у пацієнта в минулому. Найчастіше такі висловлювання бувають у хворих, які переносили алкогольні психози: алкогольний галюциноз чи білу гарячку. Такі пацієнти добре пам’ятають наявні розлади хвороби, можуть про них детальноо і у відповідності з реальною клінічною картиною розповідати. Симуляція в цих випадках полягає у ствердженні, що ці явища хвороби мали місце в період скоєння злочину. Обстежувані посилаються на наявність галюцинацій під час криміналу, заявляють, що їхні дії залежали від хворобливих переживань.

Рідше такого типу висловлювання мають місце у хворих, які зилікувались від від реактивного психозу. Вони свідомо продовжують говорити про наявні хворобливі переживання, тоді як зовнішні прояви психозу вже зникли.

В одних випадках прояви симуляції безпосередньо приєднуються до реального психозу. В других – мета симуляція може з’явитись через деякий час після реактивного психозу, існує «світлий проміжок», слідом за яким симптоматика психозу майстерно відтворюється. Симулянти переслідують мету більш тривалого перебування в умовах лікарні і тим самим відтягують продовження судово-слідчих дій.

Нерідко зустрічається так звана надсимуляція (сюрсимуляція), коли психічно хворий в складних умовах судово-слідчого процесу починає свідомо виявляти ознаки іншого психічного розладу.

Частішу, ніж свідоме зображення психічного розладу (симуляція), в картині експертизи зустрічаються випадки свідомого посилення наявних психічних розладів – агравація. Без великого перебільшення можна сказати, що більшість під експертних так чи інакше викривляють істинну картину їхнього стану в період експертизи. Наприклад, особи з розумовою відсталістю нерідко зображують значно більше нерозуміння елементарних запитань, складності в осмисленні ситуації, ніж це має місце насправді, судячи з їхнього достатнього орієнтування у повсякденних відносинах і збереженості адаптації в побутових умовах чи в розуміння сутності кримінальної справи і т.д.

Чи пацієнти із залишковими проявами травматичного враження головного мозку, з легкими церебрастинічними симптомами в період експертизи можуть висловлювати скарги на нестерпний головний біль, зображувати припадки, виражене тремтіння всього тіла і т.д.

Надзвичайно цікаві психологічні установки поведінки симулянтів. Вони прагнуть до максимального виправдання своїх дій, хочуть викликати співчуття до своєї особи і долі, з цією метою підправляють свій анамнез, замовчують компрометуючі факти, уникають будь в чому звинувачувати себе, заперечують чи применшують правопорушення. Вони намагаються донести до експерта свою «симптоматику», переконати його в ній, тому змушені підкреслювати її, повторювати, проявляти активність; за цим самим принципом вони роблять акцент не зовнішньо «ефектних» станах (маячня, галюцинація, безглузда поведінка). Симулянти намагаються домогтись найбільшої переконливості у зображенні «хвороби», звідси нагромадження симптоматики, відстоювання перед експертом своїх заяв, ігнорування їх безглуздості. Нарешті, більшість симулянтів втомлюється в ході симуляції, тому часом дозволяють собі «вийти з ролі», відпочити і перемикнутись.

Розпізнавання симуляції. Припущення про симуляцію може виникнути у випадках своєрідного пред’явлення під експертним у вигляді демонстративності, штучності та перебільшеності скарг чи зображення хворобливих розладів з підкресленим зверненням на них уваги психіатра. Також підозріла особлива старанність в описі своїх симптомів, однотипність і майже дослівне їхнє повторення, які поєднуються з емоційною напруженістю, нездатністю продовжувати вільний виклад своїх переживань, відхід від детальних розпитувань із зображенням образи. Спроба піддослідного притримуватись певного порядку викладу, коли він не дає себе перебити, повертається до початку розповіді, намагаючись «нічого не пропустити», при його явному небажанні говорити про окремі деталі, неможливість розвивати свої висловлювання і уточнювати скарги, невпевненість заяв (запинання, буквальні повтори, очікування підказки), схильність іти на поводу питань лікаря і прагнення «переконати» його, а також зображення піддослідним недоступності у поєднанні із зібраністю і уважністю, які свідчать про зацікавленість в результатах експертизи, можуть говорити про те, що клінічна картина, яка пред’являється, довільно демонструється. Її імітація продумана і завчена.

Під час аналізу повідомлень під експертного, які викликають припущення про симуляцію, необхідно звертати особливу увагу на невідповідність, суперечливість симптоматики: деякі типові симптоми можуть бути відсутніми при наявності несумісних між собою симптомів.

Внутрішня суперечливість клінічної картини часто проявляється у невідповідності змісту маячні фону настрою, наприклад, маячня винахідливості, реформаторства на депресивному чи тривожно-боязкому фоні чи коли зображується незв’язність мови при конкретній словесній продукції; коли безглуздість і грандіозність маячні не відповідає жалюгідності і примітивності його фабули.

Велике значення для розпізнання симуляції має також розходження жалоб і висловлювань піддослідного з манерою його поведінки. Такі під експертні ведуть себе по-різному: при спілкуванні з лікарем та іншими експертами, медичним персоналом вони намагаються демонструвати свою «хворобу», вони сумні, мало контактні, висувають різні жалоби, прагнуть звернути на себе увагу як на глибоко страждаючих людей. З другими піддослідними і душевнохворими, особливо коли піддослідний не помічає за собою спостереження, вони можуть бути говіркими, товариськими, жартівливими, маска «страждання» зникає з їхніх облич, міміка і жестикуляція стає вільною, відповідає обстановці, темі бесіди з іншим піддослідним. Деякі з них мажуть навіть приховано лідирувати в групі піддослідних. Поза ситуацією спостереження вони розслабляються, відпочивають від постійної внутрішньої напруги роботи зображання «душевнохворого». Диференційована і двояка поведінка, віддзеркалення в ній ситуаційних і особистісних мотивів («авторитетність» піддослідного в своєму оточенні, відстоювання побутових інтересів, спалахи роздратування з короткочасним виходом «з ролі») можуть свідчити на користь симуляції.

Спеціальні пара клінічні дослідження великого значення для розпізнавання симуляції не має. Виключення складають експериментально-психологічні методи, які можуть підтвердити схильність пацієнта до навмисної поведінки, висунення неіснуючих розладів.

Експериментально-психологічне дослідження дає особливо цінні результати в усіх випадках симуляції (агравації) інтелектуальної недостатності.

Лекція 9

Тема: РОЗЛАДИ ОСОБИСТОСТІ