3. Розлади мислення

Мислення – це психічний процес, який полягає в узагальненому відображенні суттєвих сторін предметів і явищ об’єктивного світу і їхніх внутрішніх взаємозв’язків. Мислення ґрунтується на чуттєвому сприйнятті. Перетворюючи сприйняття від зовнішнього світу, воно приводить до системи знань про властивості та взаємовідношення предметів.

Друге визначення мислення підкреслю його об’єктивно-особистісний, внутрішній характер, його спрямованість на діяльність. Мислення – цілеспрямована система ідей, символів і асоціацій, що виникає в процесі виконання завдання і призводить до вироблення правильного рішення. Мислення нормальне, якщо його результатом є логічна система висновків. З цих визначень виходить, що мислення – надзвичайно складний процес, вивчення і аналіз окремих його сторін до сьогодні залишаються недостатньо повними. Можливо, що мислення – головна відмінність людини від інших живих істот, навіть найбільш високоорганізованих тварин. Мислення нерозривно пов’язане з мовою. Ми думаємо і виражаємо свої думки словами, тому про властивості мислення і про порушення розумових функцій судять перш за все за висловлюваннями людини, за їхнім змістом, способу вираження ідей, темпу мови і т.д. Мислення – основна складова частина інтелекту (розуму), тобто основна пізнавальної діяльності людини. Мислення включає ряд форм: поняття – відображення властивостей предметів і явищ об’єктивного світу; усвідомлення – відображення властивостей зв’язків і відношень предметів і явищ; висновок – побудова висновку і нового висновку на основі оцінки суджень.

Розрізняють декілька типів мислення, кожен з яких може бути викривлений психічною хворобою. Наочно-дієве мислення – найбільш примітивний первинний вид мислення, коли конкретні, існуючі в даний момент в полі свідомості предмети, визначають дії з ними. Такий вид домовного мислення характерний для маленьких дітей. Наочно-образне мислення полягає в особливості до прийняття рішень в результаті безпосереднього спостереження за об’єктами своєї діяльності. Про образне мислення говорять, коли відношення між образами і явищами будуються не на основі абстрактних понять і суджень, а під впливом емоційного відношення чи обстановки, що склалась. Одним з його варіантів є художнє мислення. Абстрактне мислення характеризується тим, що людина притримується чітких логічних форм та істин. При цьому чуттєво-образний бік дійсності відступає на другий план, однак зберігається здатність розуміти багатомірне значення понять. Особливість аутистичного мислення в тому, що індивід захоплений власними суб’єктивними переживаннями та ідеями, не пов’язаних з реальним життям. Воно однобічне, підкорене емоціям, нелогічне при побудові висновків. Магічне мислення відрізняється тим, що причинно-наслідкові взаємовідношення оточуючого світу не враховуються, вони немов залишаються за лапками, а всі явища, що відбуваються, вважаються результатом дії надприродних сил. Особливе місце тут займає значення слів, які набувають незвичайного, символічного значення. Таке мислення називають ще архаїчним. Воно властиве раннім рівням розвитку культури, спостерігається у дітей. Так, дитина «карає» стілець, об який вдарилась. Подібні дії дитини відображають етап магічного мислення у становленні звичайного логічного мислення. Наведені форми мислення очевидно не вичерпують всіх можливих варіантів нормального розумового процесу у людей.

Протягом життя людини поступово формується логічне мислення, змінюючи інші варіанти мислення як етапи розвитку. Крім того, під впливом різних причин тип мислення може змінюватись. Можливе і співіснування різних варіантів мислення у здорової людини. Наприклад, забобони є відображенням магічного мислення, але вони вживаються у одного і того ж об’єкта з досить логічним і реалістичним відображенням дійсності в інших галузях.

Очевидно, що психічний розлад найбільше впливає на особливості мислення і часто служить головною ознакою проявів хвороби психіки. Давні говорили: «Якщо Бог хоче покарати, від відбирає розум».

Порушення темпу мислення. Розрізняють прискорене і уповільнене мислення.

Прискорення мислення полягає в тому, що думки швидко змінюють одна одну, асоціації виникають надзвичайно легко, часто за звучанням, схожістю, суміжністю. Думки і судження стають все більше поверховими, обумовленими випадковими враженнями. Знижується продуктивність мислення і здатність до прогнозу своїх дій. З’являється крайнє відволікання, образні уявлення переважають над відверненими ідеями. Найбільшим ступенем прискорення мислення є скакання ідей з вихором думок і уявлень. Мова хворого стає швидкою, втрачається зв’язок між окремими фразами, тому часто важко вловити значення сказаного. Такі порушення зустрічаються при маніакальних станах.

Уповільнення темпу мислення. За своїми проявами цей тип порушень протилежний попередньому. Цілеспрямованість мислення зберігається, але через труднощі в появі асоціацій, спогадів, уявлень відзначається одноманітність і скупість думок і висловлювань. Мова хворого відрізняється довгими потугами, затримками навіть у відповідь на звичайні питання. Хворі насилу підбирають необхідні слова, самі не прагнуть до розмови, на задають питання. Такі розлади спостерігаються при депресивних станах.

Докладність мислення полягає в тому, що поява нових асоціацій уповільнюється, ускладнюється перехід до них від попередніх думок. Мислення стає в’язким, важко рухомим, втрачається здатність виділити головне і другорядне. Тому в мові відзначається багато несуттєвих деталей, згадуються зовсім непотрібні дрібниці. Хворий не здатен виділити основну думку, описати коротко і чітко свої скарги чи переживання. Він «тоне в деталях», «топчеться» на одному місці, часто повертається до початку розмови, заявляючи, що забув повідомити про щось важливе, і повторює вже сказане. Такого роду розлади мислення властиві хворим на епілепсію.

Характерними розладами протікання думок при шизофренії є так звані закупорки мислення (шперрунги), обриви і напливи (ментизм) думок.

Шперрунги (закупорка думок), полягають у раптовому припиненні думок у хворого. При цьому пацієнт замовкає, втрачає нитку розмови, інколи продовжує розповідь з моменту зупинки. Скарги хворих на такий стан звучить схоже: з’являється «порожнина в голові», «переривання думок», «закупорка». Обриви думок відчуваються хворим як зникання потрібної думки, «забування» її. Наплив думок (ментизм) полягає в мимовільній уяві потоку думок, спогадів, уявлень, зазвичай зовсім не пов’язаних х думками хворого, інколи дивних за змістом. Може бути відчуття безлічі думок, паралельності думок, «думки розбігаються», «вислизають з голови». Хворі при цьому скаржаться на плутанину думок, їх невідв’язність, насильність, сторонність. Відзначають, що ці «зайві» думки їм заважають, не дають думати.

Всі ці порушення надзвичайно обтяжливі для хворих. Психіатри традиційно відносять порушення протікання думок до основних симптомів шизофренії, так званим симптомам І рангу за Куртом Шнейдером (1887 – 1967), хоча вони не є чітко специфічними і можуть мати місце, особливо ментизм, при інших психічних розладах.

Розірваність мислення – таке порушення ходу думок, коли втрачається логічний зв’язок між елементами суджень і висловлювань, мова хворого стає безглуздою. В найбільш тяжких випадках втрачається навіть граматична будова мови хворого і вона перетворюється в окремі слова, вигуки чи бурмотіння (словесна окрошка). Нерідко в мові таких хворих з’являються «неологізми» - нові слова, утворені з окремих складів звичайних слів. Неологізми інколи мають символічне, особливе значення для пацієнта. Наприклад, хворий, який тривалий час хворіє на шизофренію, називає себе шизохроніком.

Виділяються також порушення цілеспрямованості розумової діяльності, серед яких найчастіше зустрічається резонерство (марне міркування). Цей вид порушень мислення проявляється у схильності до пустого розмірковування на банальні, повчальні теми, нерідко з великим додаванням демагогічних висловлювань. Мова хворого повна словесних штампів, повторів, численних відступів і уточнень, інколи супроводжується посиланнями на авторитети, причому залучаються широко відомі висловлювання. Висловлювання пишномовні, багатозначні. Такі судження в народі називають «переливанням з пустого в порожнє», вони непродуктивні і, по суті, незмістовні. Однак пацієнти з досить поважним виглядом моралізують, прагнуть нав’язати свою точку зору, не помічаючи ходульності своїх заяв. Інколи висловлювання подаються у вигляді нескінченого монологу. Мова залишається граматично правильною, але рясніє вставними словами, дієприслівниковими зворотами, фрази надзвичайно довгі. Резонерство зустрічається не тільки у психічно хворих. Нерідко резонерськими судженнями намагаються замаскувати безпорадність своїх ідей люди, які прагнуть звернути на себе увагу, хочуть постати перед оточуючими в якості оригінальних, нестандартно мислячих, талановитих. Резонерство нерідко стає особливо чітким під час знайомства з письмовою продукцією здорових і психічно хворих. В таких текстах частими бувають підкреслювання, виділення «ключових» слів, вживання великої літери, знаків оклику та інші своєрідні особливості самого оформлення рукопису. Інколи такі ознаки записів набувають діагностичного і експертного значення.

Серед осіб з психічними розладами претензійне резонерство спостерігається у психопатичних осіб, при алкоголізмі, але найбільш характерне для порушень мислення у хворих на шизофренію. В останніх воно нерідко поєднується з формальністю мислення, коли висловлювання пацієнта, по суті зовсім правильні, не відповідають реальній ситуації. Наприклад, на питання лікаря, звідки приїхав хворий, він відповідає: «Із в’язниці», хоча за змістом розмови зрозуміло, що запитують про його місце проживання чи на питання про те, чи є у нього діти, відповідає, що зараз немає, так як він у лікарні, а діти залишились вдома.

Паралогічне мислення («крива логіка») відрізняється тенденційністю напряму розумової діяльності. Висновки будуються на випадкових явищах, які відповідають установці особистості. Все, що суперечить цій установці, ігнорується чи зовсім не береться до уваги. Такого роду висновки можливі при різних психічних розладах, але можуть зустрічатись у здорових під впливом афекту, у складних життєвих ситуаціях.

Порушення змісту мислення.

Для цих розладів мислення характерно змінене, відображення явищ і закономірностей оточуючого світу, які не відповідають дійсності, в результаті психічної хвороби. Ці розлади поділяються на три класи: нав’язливі (обсесивні), надцінні і безглузді ідеї.

Нав’язливі ідеї – це примусово, мимовільно виникаючі думки, які з’являються у хворого незалежно від його бажання. Пацієнти відносяться до них критично, сприймають їх як чужі, непотрібні, але вони постійно повторюються, невідступні і заважають звичайній діяльності. В легкій стадії це явище відоме всім, коли цілий день у людини безперервно повторюється якийсь мотив чи рядок з вірша. Такі явища зазвичай дратують, але з часом проходять. Вони з’являються у стані втоми, інколи після хвороби. При психічних розладах нав’язливі ідеї відрізняються стійкістю, тривалістю існування і впливають на психічну працездатність хворого. Зустрічаються нав’язливі поєднання, при яких хворий відчуває болісні побоювання у правильності своїх повсякденних дій: чи вимкнули газ, виходячи з дому; чи поклали лист у відправлений конверт і т.д. Ці сумніви змушують його по декілька разів перевіряти свої вчинки, викликають постійну тривогу. Буває нав’язливий рахунок, коли хворий мимоволі прагне підрахувати зовсім непотрібні речі: поверхи чи вікна будинків, повз які іде; додає номери зустрічних автомашин і т.д. При нав’язливих спогадах випливають в пам’яті найчастіше неприємні епізоди власного життя. Інколи з’являються контрастні думки, коли виникають бажання зробити щось, що не відповідає ситуації: засміятись на похоронах, вилаятись вголос в оточенні поважних людей і т.п. Особливо обтяжливі для хворих нав’язливі страхи (фобії). Кількість їхніх варіантів не обмежена. Майже кожна дія, ситуація можуть супроводжуватись нав’язливим страхом. Можна згадати агорофобію – страх відкритих просторів; клаустрофобія – протилежний стан; нозофобію – страх хвороби. Виділяють також фотофобію – страх страху. Нав’язливі ідеї спостерігаються при різних психічних розладах – неврозах, шизофренії та ін.

Надцінні ідеї представляють собою тісно пов’язані з особливостями особистості переконання, які виникають під впливом реальної ситуації. Ці думки логічно розроблені і набувають надзвичайно важливого значення в міру великої емоційної зарядженості. Тому вони займають неналежне місце у свідомості людини, впливають на його вчинки і поведінку. За змістом це можуть бути ідеї ревнощів, подружньої невірності, які виникають після будь-якої незначної події, яке викликає підозри у зраді; сутяжні (кверулянтські) ідеї, які розвиваються після реального чи уявного відчуття обмеження прав пацієнта; іпохондричні ідеї, зумовлені нетяжкою хворобою, якою хворий без підстав вважає вкрай небезпечною, невиліковною. Надцінні ідеї зустрічаються в складних життєвих ситуаціях при розладах особистості, при різних варіантах органічного ураження головного мозку, шизофренії і деяких інших психічних аномаліях і хворобах.

Безглузді ідеї (маячня).

Під безглуздими ідеями (маячнею) розуміють хибні думки, судження і умовиводи, обґрунтовані на неправильних висновках про зовнішні явища. Головною властивістю маячні є непохитність переконань, неможливість переконати хворого у помилковості його думок, неможливість корекції, незважаючи на явне протиріччя з дійсністю. Свідомість хворого повністю поглинена маячнею. Американські автори Г.І.Каплан та Б.Дж.Седок (1994) додають до цих ознак ще невідповідність культурному та інтелектуальному рівню пацієнта. Маячня – це завжди ознака психічного розладу.

Розвитку маячні нерідко передує період безглуздого настрою: поступово наростаючої тривожності, підозрілості, настороженості, невизначеного занепокоєння, відчуття небезпеки, біди, загрози, що насувається. Потім настає момент, коли хворий раптово розуміє приховане значення явищ, які відбуваються – кристалізація маячні.

Розрізняють систематизовану маячню, під час якої побудова хибних суджень має певну суб’єктивну логіку, коли для підкріплення висловлювань залучаються різні факти, але вони використовуються дуже однобічно. Всі реальні, суперечні безглуздій ідеї обставини ігноруються. Така маячня відрізняється особливою стійкістю, підкорює собі все життя хворого, стає його світоглядом.

Несистематизована маячня відрізняється відсутністю системи логічних доказів хворобливих висловлювань. Його розвиток зазвичай більш гостре, зміст маячні змінний, інколи суперечливе. Більшість переконань хворих ніяк ними не пояснюються. Для нього характерне також переважання чуттєво-образних переживань, втягнення багатьох осіб і подій у фабулу безглуздих ідей. Формування несистематизованої маячні зазвичай поєднується з рядом інших психопатологічних феноменів: галюцинаціями, розладами емоцій, зміною свідомості та ін.

В залежності від змісту безглуздих ідей вони діляться на безліч варіантів, які умовно можна звести до трьох основних груп: маячня переслідування, маячня величі (експансивна маячня) і маячня самознищення (депресивна маячня).

Маячня переслідування полягає у переконанні хворого в наявній загрозі його суспільному, матеріальному становищу, фізичному здоров’ю, життю. Ця загроза чи шкода походять від оточуючих людей чи організацій, невідомих осіб та ін. Хворий завжди бачить загрозу, помічає, що за ним слідкують незнайомі люди, вони дивно переглядаються, перешіптуються, на вулиці зустрічаються одні і ті ж машини, які підозріло сигналять, раптово зупиняються біля нього. З вікон протилежного будинку дивляться у бінокль за його поведінкою у квартирі. Ці явища супроводжуються відчуттям страху. Спочатку хворий намагається зникнути, сховатись, нерідко переїжджає з міста в місто, рятуючись від переслідування. Однак відчуття небезпеки зберігається, посилюється. У хворого з’являється переконання, що він знає своїх ворогів, він «вираховує» їх. Ними можуть виявитися його рідні, співробітники чи досить дальні незнайомі люди: співробітники служби безпеки, ЦРУ, шпигуни невідомих розвідок. Нерідко, переконавшись у наявності конкретних винуватців, хворий починає боротись з ними. З переслідуваного він перетворюється у переслідувача. Такий стан вкрай небезпечний. Під впливом ідеї боротьби, помсти, захисту часто відбуваються напади, навіть вбивства вигаданих ворогів. Інколи такі дії здійснюються досить несподівано для оточуючих.

Інколи помста уявним ворогам, ретельно готується і, на жаль, залишається непоміченою оточуючими.

Безглузді ідеї переслідування часто супроводжуються галюцинаціями, псевдогалюцинаціями, ідеями впливу і стороннього впливу.

В широкій групі маячні переслідування виділяються різні за змістом варіанти в залежності від переважання хворобливих ідей. Маячня відношення, коли незначні зовнішні події сприймаються хворим як такі, що мають до нього відношення, погрозливі. Декілька разів промайнувши світло фар за вікном натякає, що вороги оточують його, збираються увірватись до будинку. Маячня отруєння – хворий відчуває, що його хочуть отруїти, тому остерігається приймати їжу. Маячня впливу полягає в появі відчуття стороннього впливу, гіпнозу, «телепатії», променів від потайних апаратів, які втручаються в думки хворого, змушують робити небажані вчинки, руйнують його організм. Можуть виділятись і інші варіанти маячні переслідування, однак зазвичай всі вони поєднуються між собою.

Маячня величі (експансивна маячня) відрізняється переоцінкою своєї особистості, її ролі. Хворі говорять про своє високе походження: їхні пращури були царського роду, знаменитими діячами культури, політики. Самі вони дуже багаті, впливові, мають велику кількість друзів і знайомих в найвищих колах суспільства. Вони – відомі винахідники, борці за великі цілі; в них закохані кінозірки і т.д. Цей вид маячні зазвичай супроводжується підвищеним настроєм. Особливо безглуздим і фантастичним він буває в глибоких стадіях хронічних психічних захворювань, зокрема, при шизофренії – парафренна маячня, а також при прогресуючому паралічі, коли маячня величі супроводжується вираженим недоумством.

Маячня самознищення (депресивна маячня) характеризується переконанням хворого у наявності у нього особливих недоліків, нещасть, які є наслідком його власної бездарності, дурості, аморальності і т.д. Цей тип маячні зазвичай супроводжується зниженим настроєм. Як варіанти депресивної маячні описуються маячня гріховності, коли хворий вважає себе великим грішником, він винен перед Богом і людьми в усіх можливих гріхах, недостойний жити і т.д.; іпохондрична маячня з упевненістю у невиліковній хворобі і його крайня виражена форма – нігілістична маячня, коли хворий вважає, що у нього згнили всі нутрощі, він – напівтруп, від нього йде сморід і т.д.

Найбільш частим є маячня самозвинувачення. Вона надзвичайно характерна для хворих з депресивними розладами і полягає у тому, що хворий вважає себе винуватим у різних непорядних діях. Про це знають всі оточуючі, вони зневажають його, звинувачують його у зловмисних вчинках. Хворий аналізує свою поведінку і переконується у своїй негативній ролі в тих чи інших реальних чи уявних неприємностях чи нещастях, розцінює свою провинність як непрощенну, себе – як нікчемного, нікому не потрібного, навіть небезпечного для інших, особливо для членів власної сім’ї. В таких станах нерідко чиняться самогубства і «розширені самогубства». Під час розширеного самогубства хворий, який вирішив покінчити з собою, вбиває своїх рідних, прагнучи таким шляхом «захистити їх від нещасть» чи «спасти від позору».

Лекція 3

Тема: ОСНОВИ ЗАГАЛЬНОЇ ПСИХІАТРІЇ