II этап Контроль исходного уровня знаний

Контрольные вопросы к теме врожденной мышечной кривошеи. Вопросы к теме косолапость, деформация стоп.

• Назовите основные компоненты врожденной косолапости.

• Методики лечения. Метод Понсети.

• С какого возраста возможно использовать метод Понсети для лечения косолапости?

3 Этап. Основной тренировочный (60 - 80 мин.)

• предоставление базисной информации по теме занятия, ситуационные задачи

• разбор основных этапов обследования и лечения

• обоснование тактики, диагностики и лечения по нозологиям

КОСОЛАПОСТЬ.

Косолапость - стойкая приводяще-сгибательно-супинационная дефор­мация стопы. Может быть врожденной и приобретенной. Врожденная косолапость.

Рождаемость детей с врожденной косолапостью составляет 0.1 - 0.4%, при этом в 10 - 30 % случаев наблюдается сочетание с врожденным вывихом бедра, кривошеей, синдактилией, незаращением твердого и мягко­го неба, спинномозговой грыжей.

Возникновение деформации большинство исследователей связывают с воздействием эндогенных и экзогенных патологических факторов (сраще­ние амниона с поверхностью зародыша и давление амниотических тяжей, пуповины, мускулатуры матки; токсикоз беременности, вирусная инфек­ция, токсоплазмоз, токсические воздействия, авитаминоз и др.) на эмбрио­генез и ранний фетальный период развития плода. Установлено влияние наследственности.

Врожденная косолапость проявляется изменениями суставных по­верхностей костей голеностопного сустава, особенно таранной, суставной сумки и связочного аппарата, сухожилий и мышц - их укорочение, недо­развитие, смещение точек прикрепления.

Клиника и диагностика.

Неправильное положение стопы у ребенка определяется с момента рождения. Деформация при врожденной косолапости состоит из следующих компонентов: подошвенного сгибания стопы (pes equinus), супинации - поворота подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края (pes varus), приведение переднего отдела (pes adductus) с увеличением про­дольного свода стопы (pes excavatus) С возрастом ребенка деформация уве­личивается, появляется гипотрофия мышц голени, внутренняя торсия кос­тей голени, гипертрофия наружной лодыжки, выстояние головки таранной кости с наружно-тыльной стороны стопы, резкое уменьшение внутренней лодыжки, варусное отклонение пальцев стопы. В связи с деформацией стопы дети начинают поздно ходить. Характерна походка с опорой на тыльно-наружную поверхность стопы, при односторонней деформации - хромота, при двусторонней - походка мелкими шажками, переваливающаяся у де­тей 1,5- 2 лет, у детей старшего возраста - с перешагиванием через про­тивоположную деформированную стопу. К 7 - 9 годам дети начинают жало­ваться на быструю утомляемость и боль во время ходьбы. Обеспечение их ортопедической обувью крайне затруднительно.

В зависимости от возможности произвести пассивную коррекцию де­формации стопы различают следующие степени врожденной косолапости: I степень (легкая) - компоненты деформации легко податливы и устраняются с некоторым усилием; II степень (средней тяжести) - движения в голено­стопном суставе ограничены, определяется при коррекции пружинистое сопротивление в основном со стороны мягких тканей, препятствующее устранению некоторых компонентов деформации; III степень (тяжелая) - движения в голеностопном суставе и стопе резко ограничены, ручная од­номоментная коррекция деформации не возможна.

Представленную типичную форму врожденной косолапости следует дифференцировать от атипичных при артрогрипозе, амниотической пере­тяжки голени, spina bifida aperta при миелодисплазии.

При артрогрипозе наряду с деформацией стопы по типу косолапости с рождения наблюдаются контрактуры и деформации коленных, тазобед­ренных суставов, нередко с вывихом бедра, сгибательные контрактуры верхней конечности, чаще лучезапястного сустава.

Амниотические перетяжки формируются при сращении амниона с различными частями плода, вызывая нередко спонтанные ампутации ко­нечностей или образуя, в частности в области голени, глубокие циркулярные втяжения и деформации дистального отдела (на голени по типу косолапо­сти) с функциональными и трофическими нарушениями.

При spina bifida aperta, сопровождающейся спинномозговой грыжей и миелодисплазией, деформация по типу косолапости формируется в резуль-тате вялого паралича или пареза нижней конечности; выявляются невро­логические симптомы (гипорефлексия, гипотония с гипотрофией мышц ко­нечности), нарушение функции тазовых органов.

Лечение.

К устранению деформации врожденной косолапости приступают с первых дней жизни ребенка. Основой консервативного лечения является ручное исправление деформации и удержание достигнутой коррекции. Существуют традиционные методы лечения косолапости по Зацепину Т.С. (метод описан в учебнике детской хирургии) и один из современных методов лечения, предложенный американским ортопедом итальянского происхожде­ния Игнасио Понсети.

Поняв функциональную анатомию стопы, Понсети предложил новую технику гипсования, при которой используется эластичность связочного ап­парата в связи с наличием большего количества коллагена и мягкости сухо­жилий новорожденного. Связки ребенка могут быть максимально растянуты в необходимом направлении, не причиняя болезненных ощущений ребенку. Затем в течение 5-7 дней образуется новый коллаген, который в свою очередь позволяет провести следующие растяжения. Гипсование начинается с двух­недельного возраста исправлением полой (кавусной) стопы. Затем исправля­ются варус, инверсия и аддукция (притянутая задняя часть стопы) одновре­менно, потому что суставы предплюсны тесно взаимосвязаны и могут быть исправлены только в комплексе, при этом стопа поворачивается вокруг го­ловки таранной кости. Обычно после 5-6 гипсований исправлены варус, су­пинация и аддукция (приведение стопы в переднем отделе). Для исправления подошвенного сгибания применяется тенотомия (подкожное сечение ахилло­ва сухожилия), после чего накладывается гипс на 3-4 недели. Таким образом, вся коррекция занимает от 4 до 8 недель при своевременном обращении к врачу, что значительно быстрее, чем классический метод.

По окончании гипсования ребенок должен носить фиксаторы (брейсы), предусматривающие положение стоп с разворотом на 75° для откорректиро­ванной стопы и тыльным сгибанием в голеностопном суставе до 10-15 ° и 45° для здоровой стопы. Фиксатор представляет собой шину с прикреплен­ными ботиночками, которые устанавливаются на расстоянии ширины плеч и с выше упомянутым разворотом. Фиксатор является неотъемлемой частью лечения косолапости, при этом важен режим ношения брейсов (шины). Пер­вые три месяца после окончания гипсования ребенок должен носить фикса­тор 23 часа в сутки, затем время сокращается до 14-16 часов в сутки и позже только на ночной сон. Фиксатор должен применяться до достижения ребен­ком возраста 3-4 лет. Основное предназначение фиксатора - растягивание и удержание мышц - способствует предотвращению рецидивов. В случаях возникших рецидивов применяется повторное гипсование с целью возврата коррекции. В некоторых случаях проводится операция по перемещению су­хожилия передней большеберцовой мышцы к третьей клиновидной кости. Это касается динамической деформации. Операция проводится после око­стенения боковой клиновидной кости, в возрасте 2-4 лет. Метод применяет­ся в Америке, Европе, Азии. Лечение успешно в 90-95% случаев.

При неудаче консервативного лечения у детей старше 1-2 лет, а также при позднем обращении показано хирургическое лечение - теноли- гаментокапсулотомия по Т. С. Зацепину. После операции требуются фик­сация гипсовой повязкой не менее 6 мес, затем массаж, физиопроцедуры, лечебная гимнастика и ношение ортопедической обуви в течение 2-3 лет. У детей старшего возраста (12 - 14 лет) могут потребоваться операции на костно-суставном аппарате: серповидная и клиновидная корригирующие остеотомии, артродезы мелких суставов стопы.

Раннее консервативное лечение позволяет получить до 90% благо­приятных исходов. Судить о полном излечении врожденной косолапости можно не ранее чем через 5 лет. Необходимо диспансерное наблюдение до 7-14 лет.

Приобретенная косолапость наблюдается значительно реже врож­денной. Причинами ее возникновения могут быть повреждения костей стопы и дистального метаэпифиза костей голени, ожоги, острые и хрони­ческие воспалительные процессы, вялые и спастические параличи и т. д. Поэтому необходимо не только определить вид деформации, но уточнить анамнез и тщательно изучить характер предшествующего деформации забо­левания.

Выбор лечебной тактики в каждом конкретном случае индивидуален. При приобретенной косолапости рассчитывать на успех лечения, применяя этапные гипсовые повязки и редрессации, не следует.

При паралитической косолапости вследствие повреждения малоберцового нерва и мышц, полиомиелита деформацию устраняют восста­новлением сухожилий и поврежденного нерва или пересадкой сухожилия передней или задней большеберцовой мышцы на наружную поверхность стопы; возможны артрозы, у детей старшего возраста благоприятный ре­зультат дает подтаранный и пяточно-кубовидный артродез.

При рубцовых послеожоговых деформациях возникает необходи­мость в иссечении рубцов, восстановлении сухожилий и кожной аутопла­стики.

Посттравматические и постостеомиелитические деформации уда­ется устранить корригирующими остеотомиями при костно-пластических операциях, нередко используя индивидуальные конструкции аппарата Илизарова.

Вальгусные стопы.

Наиболее часто у детей встречаются те или иные проявления вальгусной деформации стоп. Различают следующие разновидности вальгусной стопы, возникающие изолированно или в сочетании с изменениями, распо­ложенными вне стопы:

1. статическая вальгусная стопа, представляющая собой одно из прояв­лений общей нарушенной осанки,

2. компенсаторная вальгусная стопа, возникающая при внутренней торсии большой берцовой кости или при укорочении ахиллова сухожилия;

3. структурная вальгусная стопа—при врожденном вертикальном рас­положение таранной кости;

4. спастическая вальгусная стопа, появляющаяся при малоберцово-экстензорном мышечном спазме;

5. паралитическая вальгусная стопа — как последствие полиомиелита или энцефалита (спастический детский паралич).

Врожденная плоская стопа (врожденная вертикальная таранная кость, pes valgus convexus cong.) Нормальный продольный свод при врож­денной плоской стопе отсутствует, подошвенная поверхность выпукла, пе­редний отдел отвернут к тылу. Кроме того, передний отдел стопы отведен и пронирован. Задний отдел стопы вальгирован. Рентгенографически обна­руживают отвесное положение таранной кости, головка которой при резко выраженной деформации вдавлена между ладьевидной костью и передней частью пяточной. Вертикальная таранная кость нередко сочетается с други­ми врожденными пороками развития.

Врожденная пяточная стопа (pes calcaneus cong.). Стопа стойко разо­гнута к тылу. При тяжелых формах деформации тыльная поверхность стопы лежит на передней поверхности голени. Подошва обращена в вальгусном или варусном направлении. Бывает плоской или слегка выпуклой, т. е. имеет кривизну, направленную в сторону, противоположную нормальной стопе. Врожденная пяточная стопа может комбинироваться с косолапостью (pes equino-varus cong.) противоположной стопы, с врожденным искривлением берцовых костей, обеих или одной большеберцовой (tibia recurvata). Иногда она сочетается с врожденным вывихом бедра.

Паралитическая вальгусная стопа (pes valgus paralytica) образуется при выпадении функции большеберцовых мышц. Антагонисты парализо­ванных большеберцовых мышц — малоберцовые мышцы и наружная часть общего длинного разгибателя пальцев устанавливают стопу в положение отведения. Как вторичный компонент сложной деформации отведенная стопа (pes valgus) возникает при конской и пяточной паралитических сто­пах.

Посттравматическая вальгусная стопа возникает вследствие непра­вильно сросшихся переломов плюсневых костей и лодыжек, иногда с нерас­познанным разрывом тибиофибулярной связки, а также переломов пяточной и таранных костей, как статический вариант после длительной иммобилиза­ции. В некоторых случаях существует возможность обратного развития.

Статическая вальгусная стопа представляет собой одно из проявле­ний общей нарушенной осанки, при несоблюдении профилактических тре­бований переходит в плоскостопие

У всех детей, с целью профилактики развития статических вальгусных установок стопы, правильного развития её сводов рекомендуется с первых шагов до 2-х лет обувь с жестким, высоким задником, фиксирующим голено­стопный сустав, каблучком (0,5 см). Тенденция к применению в детской обу­ви первых лет жизни фабричных супинаторов вредна, так как, находясь на таком «бугорке» мышцы сводов стопы гипотрофируют и не имеют возмож­ности гармонично развиваться при статической нагрузке. Детям с нервно- мышечной дистонией, встающим на пальчики ног, с тугоподвижностью го­леностопного сустава, показан массаж, физиотерапевтические процедуры, фиксирующие ночные повязки под контролем невропатолога и ортопеда. С 2,5-3 лет детям с плоско-вальгусными стопами рекомендуется комплекс ле­чебной физкультуры для формирования правильного свода стопы и профи­лактики плоскостопия.

ПЛОСКОСТОПИЕ.

Клиническая картина. У детей младшего возраста возникают жалобы на утомляемость, болевые ощущения в стопах, голенях (степень болевых ощущений зависит от выраженности деформации. Дети не всегда могут полноценно участвовать в играх сверстников. Родители обращают внимание на вычурность походки. Изменение нагрузки стопы и ее опоры сказывается на изнашиваемости обуви: каблук больше изнашивается с внутренней сто­роны, подошва обуви — с наружной._С возрастом могут появится жалобы на боли в коленных (в основном по внутренней поверхности), тазобедрен­ных суставах, позвоночнике. Так как у всех детей с плоскостопием в той или иной степени нарушены пронстранственные взаимоотношения в вышеле­жащих отделах опорно-двигательного аппарата, вследствие смещения цен­тра тяжести, возникают явления гиперлордоза в поясничном отделе позво­ночника, часто с компенсаторным кифозом в грудном, передний наклон та­за. Негативному влиянию подвержены биомеханические процессы движе­ния - нарушается походка. Внутренняя торсия голени, является обычной причиной "косолапой походки" ребенка.

Диагностика.

Клинический метод. Осмотр стопы проводят при свободно свисаю­щем ее положении и под нагрузкой — стоя и при ходьбе.

Осмотром сзади определяют положение заднего отдела стопы, для чего через середину ахиллова сухожилия и центр бугра пяточной кости мыслен­но проводят линию—ось заднего отдела стопы. Отвесное расположение оси или наружное, вальгусное ее отклонение до угла 6° считают нормальным. Наружное отклонение свыше 6° является патологическим (pes valgus); внутреннее отклонение свыше 0° обусловливает варусную деформацию стопы (pes varus).

Затем определяют форму переднего отдела стопы и пальцев, отно­шение переднего отдела стопы к заднему. Длинная ось первой плюсневой кости очень мало отклонена от продольной оси таранной кости. Отклонение переднего отдела стопы в направлении первого пальца обусловливает появ­ление деформации — приведенной стопы (pes adductus, metatarsus varus); отклонение в сторону пятого пальца — отведенную стопу (pes adductus). Относительная длина пальцев нормальной стопы у различных людей неоди­накова. В соответствии с длиной пальцев различают греческую форму стопы—1<2>3>4>5, египетскую стопу —1>2>3>4>5, промежуточную, прямо­угольную стопу—1=2>=3>=4>=5.

Особенности строения стоп предрасполагают к развитию определен­ных статических изменений. При греческой форме стопы, при которой 1-я плюсневая кость короче 2-й и иногда 3-й, чаще всего возникает поперечное плоскостопие, а также перегрузка головки 2-й плюсневой кости; при египет­ской стопе — развитие статической вальгусной или плосковальгусной сто­пы (pes planovalgus).

При фиксированном, значительно выраженном плоскостопии осмотр обнаруживает ряд типичных изменений стопы:

1. Продольная часть свода стопы отсутствует, и стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью. Передний отдел стопы находится в по­ложении тыльного сгибания по отношению к заднему отделу, который в свою очередь по отношению к переднему отделу стопы оказывается в поло­жении подошвенного сгибания. Под внутренней лодыжкой располагается выпячивание, образованное головкой таранной кости, смещенной внутрь вперед и вниз. Иногда ниже головки таранной кости видно второе выпячивание — это внутренний рог ладьевидной кости.

2. Передний отдел стопы установлен по отношению к заднему в по­ложение отведения. Углообразное искривление продольной оси стопы осо­бенно хорошо заметно, если смотреть на линию, по которой внутренний край стопы опирается на пол; вершина угла наружного отведения переднего отдела стопы располагается в средней части предплюсны

3. Пятка отклонена кнаружи (пронирована). При осмотре стопы сзда- ди пятка опирается на поверхность своим внутренним краем. Нить отвеса, опущенного с середины икроножной мышцы, проходит кнутри от пятки. Внутренняя лодыжка выступает, наружная сглажена; в области sinus tarsi обнаруживается вдавление.

4. Передний отдел стопы по отношению к заднему отделу компенса­торно супинирован. Пронация пятки и супинация переднего отдела стопы приводят к исчезновению ее свода.

5. В некоторых случаях плюсневые кости веерообразно расходятся и большой палец приводится внутрь — к уплощению продольной части свода присоединяется продавливание передней, поперечной, части свода.

Подоскопия. Современные методы диагностики помимо осмотра и мануального исследования включают в себя осмотр ребенка на зеркальном подоскопе, так называемом «зеркале Лавейля» (пациент стоит на прозрач­ной поверхности, под которой под углом расположено зеркало, позволяю­щее визуализировать отпечаток стопы, определить распределение статиче­ской нагрузки. По нашему мнению данный метод, наряду с клиническим, является ведущим в диагностике патологии стопы в детском возрасте. Ме­тод «Ortotronic» как и подобные варианты стабилометрии, пришедшие из протезостроения основан на цифровой обработке данных подоскопии, гра­фически изображая рельеф стопы, выявляя зоны перегрузки и недостаточ­ной опоры.

Из методов диагностики патологии стоп у детей школьного возраста необходимо отметить плантографию (отпечаток следа с нагрузкой на бума­ге), подометрию по методу М. О. Фридланда.

На плантограмме проводят прямую линию через центр оттиска пят­ки и между отпечатками 3 и 4 пальцев, условно отделяя наружный свод сто­пы, образуемый пяточной и 4-5 плюсневыми костями. Если закрашенная часть не выходит за пределы этой линии на середине отпечатка, уплощения средней части стопы нет. Отношение закрашенной части к установленной ширине наружного свода характеризует степень плоскостопия: нормальная стопа - 0,51-1; пониженный свод - 1,11 - 1,20; плоскостопие 1 степени - 1,21-1,3; 2 степени - 1,31 - 1,50; 3 степени - 1,51 и более.Необходимо отметить, что широко применяемый при диспансеризации школьников метод плантографии на бумаге, при кажущейся простоте ин­терпретации, достаточно специфичен в оценке. Принципиально оценивать не только ширину отпечатка продольного свода, но и характер распределе­ния нагрузки на опору. Так, занимающие большую часть в нарушении сво­дов стоп у детей 10-15 лет плоско-вальгусные стопы, принимаются исследо­вателями за норму.

Рентгенологический метод исследования применяется у детей после 5 лет при выраженных формах плоскостопия для уточния диагноза, выявле­ния артрозов суставов предплюсны, плюсны. У детей подросткового возрас­та рентгенография стоп позволяет оценить степень плоскостопия. Рентге­новский снимок выполняется стоя с естественной нагрузкой в боковой про­екции с захватом 4-5 см голени по методике Богданова.

На рентгенограммах путем построения треугольника с вершиной у нижнего края ладьевидно-клиновидного сочленения и основанием от по­дошвенного контура головки 1 плюсневой кости до нижнего контура пяточ­ного бугра. Определяется угол продольного свода и высота продольного свода - перпендикуляр из нижней точки ладьевидно- клиновидного сочле­нения до горизонтальной линии. В норме угол свода равен 125-130 градусов, высота продольного свода - 39 мм. Степени продольного плоскостопия

1 степень 2 степень 3 степень

Угол продольного свода 131-140 гр 141-155 гр более 155 гр Высота продольного свода 35-25 мм 24-17 мм менее 17 мм

Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений первой плюсневой кости и первого пальца. На рентгенограммах с естественной нагрузкой в прямой проекции прово­дятся три прямых линии соответствующие продольным осям 1 -2 плюсневой кости и основной фаланге 1 пальца. Степени поперечного плоскостопия

Угол между 1-2 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень

плюсневыми костями 10-12 гр 15 гр 20 гр менее 20 гр Угол отклонения

1 пальца 15-20гр 30 гр 40 гр менее 40 гр

Лечение.

Лучшее лечение плоскостопия - его профилактика. У ребенка с рожде­ния плоская стопа. Своды в норме начинают формироваться под действием статической нагрузки к 4-5 годам. У здорового ребенка слабый голеностоп-

31

ный сустав, для его правильного развития сустав необходимо достаточно же­стко фиксировать обувью с высоким твердым задником. Босиком по ровной поверхности ребенку ходить вредно. Галька, песок, трава, земля - хорошие «массажеры» для стоп. Ходьба в рациональной обуви, занятия ЛФК в дет.саду или дома предрасполагают к своевременному формированию сво­дов стоп. Если профилактические мероприятия оказываются безуспешными, ребенок нуждается в лечении.

Лечение при врожденной плоско-вальгусной деформации стопы це­лесообразно начинать с первых недель жизни ребенка. Оно включает в себя массаж, лечебную физкультуру. В случае тяжелых, ригидных деформаций применяется этапное гипсование «сапожками» аналогичное используемого при врожденной косолапости, но с коррекцией в противоположных направ­лениях. Из физиотерапевтических методов применяются тепловые процеду­ры, СМТ на внутреннюю группу мышц голени. Несмотря на консервативные мероприятия, включающие в себя массаж, физиолечение и ношение индиви­дуальных ортезов, увеличение вальгусного компонента, ригидность дефор­мации, стойкие жалобы при врожденном плоскостопии в возрасте 3-4 лет - показание к операции внесуставного подтаранного артрориза. В зарубежной литературе описаны положительные результаты от операций подтаранного артрориза, применяемого в возрасте 6-8 лет. Аналогично лечение при пара­литическом плоскостопии, в тяжелых случаях применяются костно- тенопластические операции.

Ортезирование. Эффективно для рационального распределения статической нагрузки по стопе, амортизации при различных видах деформа­ции стоп. При плоско-вальгусной деформации с возраста 1-2 лет помимо массажа, ЛФК и физиолечения для создания правильной опоры целесообраз­но применять индивидуальные ортезы. Учитывая мировой и отечественный опыт, применяемые в ортезировании материалы и технологии (слепков- отпечатков - ортезы Шумахера и др.) часто создают дискомфорт для посто­янного использования пациентами в обуви, изделия трудоемки и длительны в изготовлении. Последнее особенно важно, учитывая постоянный рост ре­бенка.

В последние годы, в связи со значительным развитием, претерпели из­менения ортопедические техники коррекции стоп. Технология «Ortotronic» позволяет производить цифровую обработку рельефа стопы, с последующей компьютерной коррекцией по специальной программе и передачей информа­ции на фрезу, с помощью которой создается индивидуальный ортез из поли­мерных материалов.