Лактацидемическая кома
Важнейшей чертой этого вида комы является накопление молочной кислоты в организме пациента. Лактацидемическая кома развивается у пациентов с СД1 при:
Гипоксии любой этиологии (дыхательной, циркуляторной, гемической, тканевой или смешанной).
Активации лейкоцитов, наблюдающейся при воспалении (в этом случае при одновременном увеличении продукции активных форм кислорода этими клетками глюкоза метаболизируется в них до лактата).
Этот вид комы может развиваться и у пациентов с СД2, которые принимают препарат метформин, повышающий чувствительность клеток периферических тканей к инсулину. Наиболее велика вероятность развития лактацидемической комы у таких пациентов, имеющих признаки почечной и/или печеночной недостаточности.
Лактацидемическая кома характеризуется тем, что при ней, несмотря на возможное дыхание Куссмауля, в выдыхаемом воздухе отсутствует запах ацетона. В моче не обнаруживаются кетоновые тела или их содержание невысокое. В крови выявляется значительное снижение содержания бикарбонатов и увеличение дефицита анионов (анионного пробела плазмы). При этом рН крови, как правило, снижается до 7,2 или даже менее, а концентрация лактата в крови может составлять более 5,0 ммоль/л. Смертность при лактацидемической коме очень высока и составляет более 50%.
Основным принципом лечения лактацидемической комы является коррекция ацидоза посредством введения бикарбонатов, введение инсулина и иногда для снижения концентрации молочной кислоты в крови – введение дихлороацетата натрия.
Гипогликемия и гипогликемическая кома
Гипогликемия (снижение концентрации глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л) при сахарном диабете чаще всего является осложнением инсулинотерапии, в частности, его передозировки, но в некоторых случаях может развиваться у пациентов, страдающих СД2 и принимающих пероральные сахароснижающие препараты – производные сульфанилмочевины. Лекарственные препараты этой группы, помимо повышения чувствительности рецепторов к действию инсулина, способны стимулировать и его секрецию. Развитию эпизодов гипогликемии и/или гипогликемической комы у пациентов, страдающих сахарным диабетом, могут способствовать следующие факторы:
Снижение эндогенного образования глюкозы при приеме алкоголя. Известно, что при метаболизме этанола алкогольдегидрогеназой, а затем превращении ацетальдегида в уксусную кислоту под действием ацетальдегиддегидрогеназы в клетках накапливается избыточное количество НАДН и соотношение НАДН/НАД+ увеличивается. Это способствует превращению пирувата в лактат. Содержание пирувата, необходимого для нормального протекания пируват-карбоксилазной реакции, снижается, что приводит к подавлению глюконеогенеза. У лиц, страдающих алкоголизмом, снижение интенсивности глюконеогенеза происходит на фоне истощения запасов гликогена в печени, поэтому при тяжелой алкогольной интоксикации у них часто развивается гипогликемия.
Уменьшение поступления углеводов извне, что наблюдается в ночное время или при невозможности по каким-либо причинам принять пищу.
Передозировка инсулина.
Усиление утилизации глюкозы под действием инсулина при физической нагрузке. При физической нагрузке у здоровых индивидуумов незначительно повышается продукция контринсулярных гормонов и снижается секреция инсулина. Образование глюкозы клетками печени уменьшается; также нарушается захват глюкозы клетками органов-мишеней, что сопровождается небольшим повышением содержания глюкозы в крови. Однако у пациентов с сахарным диабетом в случае передозировки введенного инсулина или при индукции его секреции производными сульфанилмочевины развивается гипогликемия. Гипогликемия, в свою очередь, стимулирует образование контринсулярных гормонов, но у пациентов с СД1 по не вполне понятным пока причинам ответ клеток печени на действие глюкагона нарушен.
Повышение чувствительности клеток к действию инсулина. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, при адекватном лечении и хорошем гликемическом контроле чувствительность клеток к действию инсулина возрастает. Повышение чувствительности клеток к инсулину наблюдается также при снижении массы тела пациента и при регулярных физических упражнениях. Кроме того, чувствительность клеток периферических органов к действию инсулина возрастает в ночное время (в полночь).
Снижение клиренса инсулина. Нарушение деградации и выведения инсулина может иметь место у пациентов с тяжелой печеночной и/или почечной недостаточностью.
При инсулинотерапии передозировка инсулина встречается достаточно часто. Некоторые пероральные сахароснижающие препараты, в частности, производные сульфанилмочевины, применяющиеся при лечении СД2, также могут вызывать транзиторную гипогликемию. Установлено, что эпизод гипогликемии, предшествующий последующему, способен существенным образом уменьшать степень увеличения концентрации глюкозы в крови в ответ на высвобождение катехоламинов. У пациентов с сахарным диабетом также снижен ответ клеток на действие глюкагона. Поэтому необходимо понимать, что, во-первых, пациент должен строго и неоднократно контролировать уровень глюкозы в крови в течение суток, и, во-вторых, следует избегать не только гипергликемии, но и гипогликемии. Гипогликемия развивается при сочетанном действии двух важнейших механизмов:
Абсолютного или относительного дефицита инсулина.
Нарушения функционирования механизмов, обеспечивающих увеличение концентрации глюкозы в крови при гипогликемии.
Характер и механизмы появления клинических симптомов гипогликемии изображены на рис. 12.
Рис. 12. Механизмы развития клинических признаков