ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИИ №2
ПОСОБИЕ
по хирургии для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета
ТЕМА: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ»
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом собрании
кафедры хирургии №2 ОНМедУ
«_____»______________ 20___ г.
Протокол №____ от ____ ____________ 20___ г.
Зав. кафедрой хирургии №2 ОНМедУ,
Лауреат Государственной премии Украины,
Заслуженный врач Украины,
д.мед.н., профессор Запорожченко Б.С.
Геморрой
Болезнь представляет собой увеличение объема кавернозных телец прямой кишки, обуcловленное варикозным расширением вен.
Хронический геморрой протекает волнообразно, то с ухудшением, то с улучшением состояния. Болезнь постепенно прогрессирует и может внезапно переходить в острую форму, поскольку выпадающие узлы легко подвергаются ущемлению или тромбозу.
Острая форма заболевания проявляется сильными распирающими болями и выраженным ощущением инородного тела в области заднего прохода. Эти симптомы усиливаются при дефекации, ходьбе и в положении сидя. Осложнениями острого геморроя могут быть массивные кровотечения, некроз тканей геморроидального узла, гнойный парапроктит, отёк анального отверстия.
Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит врожденная дисфункция сосудов конечного отдела прямой кишки, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока крови по кавернозным венам, легко поддающихся расширению в неблагоприятных условиях. Такими условиями, например, могут являться:
малоподвижный образ жизни;
тяжелый физический труд;
запор;
злоупотребление алкоголем и острой пищей;
воспалительные или опухолевые процессы в области малого таза;
беременность.
В результате кавернозные тельца или каверны (сосудистые образования подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки) переполняются кровью, увеличиваются в размерах и деформируются, образуя геморроидальные узлы.
Длительное переполнение вызывает расширение и истончение стенок узлов, при этом образуются мелкие эрозии и разрывы. В результате возникают кровотечения при акте дефекации. Кроме того, увеличенные геморроидальные узлы легко смещаются по направлению к заднему проходу, что в итоге приводит к их выпадению.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По механизму возникновения:
- врожденный (наследственный)
- приобретённый.
Последний, в свою очередь, подразделяется на первичный — т.е. возникший как самостоятельное заболевание и вторичный — являющийся симптомом или осложнением другого недуга (например, цирроза печени, аденомы предстательной железы или опухоли матки).
По месту локализации
По месту локализации геморрой подразделяется на наружный (подкожный) и внутренний (подслизистый).
В первом случае геморроидальные узлы образуются при расширении нижнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены ниже так называемой зубчатой линии и покрыты многослойным плоским эпителием.
Внутренние геморроидальные узлы образуются из верхнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены выше зубчатой линии, т.е. находятся непосредственно в прямой кишке, и покрыты цилиндрическим эпителием.
Значительно реже встречается межуточный геморрой, когда узлы локализуются под переходной складкой, то есть под белой линией Хилтона.
По клиническому течению
Клиническое течение геморроя может проходить как в виде длительного неосложенного процесса, так и в острых приступах. Хронический геморрой характеризуется волнообразным течением. Периодически больного беспокоят зуд и ощущение инородного тела в заднем проходе, выделение крови во время дефекации. Затем может следовать относительно долгая ремиссия, когда никаких видимых симптомов не наблюдается. Острый геморрой или тромбоз геморроидальных узлов, как правило, развивается как осложнение хронического процесса. Он проявляется сильными распирающими болями, отеком и покраснением в области заднего прохода, часто — повышением температуры тела, затрудненной дефекацией.
Различают также четыре стадии хронического геморроя по Генри-Свошу:
I стадия — геморроидальный комплекс локализован над зубчатой линией анального канала;
II стадия — геморроидальный комплекс смещен ниже зубчатой линии;
III стадия — геморроидальный комплекс вместе с актом дефекации выходит наружу и затем самостоятельно вправляется обратно;
IV стадия — комплекс локализуется у входа в анальный канал.
Для геморроя традиционно характерны два основных симптома — выделение крови и выпадение узлов из анального канала. Также характерны:
-Выпадение узлов из прямой кишки
-Ощущение инородного тела, чувство тяжести
-Зуд и жжение в области заднего прохода
-Боль при дефекации, ходьбе и в положении сидя
-Болезненность на ощупь геморроидальных узлов
Клиническое течение
Хронический геморрой
Наиболее частый вариант клинического течения геморроя — хронический рецидивирующий процесс. Начинается заболевание с периода предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в области заднего прохода: чувство дискомфорта, ощущение инородного тела, лёгкий зуд, повышенная влажность. Затем появляются ректальные кровотечения — выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации. Постепенно заболевание прогрессирует. При дефекации в области заднего прохода появляются боли. Кровотечения из заднего прохода во время дефекации становятся постоянными, причём интенсивность их может быть различной — от помарок крови до массивных кровопотерь, приводящих к анемии. Постепенное увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к их выпадению из заднего прохода.
Выделяют четыре стадии хронического геморроя.
|
|
|
Для
первой
стадии
характерно выделение крови из анального
канала без выпадения геморроидальных
узлов;
На
второй
стадии
геморроидальные узлы выпадают во
время дефекации, а по её окончании
вправляются самостоятельно;
Третья
стадия
характеризуется тем, что выпадающие
во время дефекации узлы приходится
вправлять руками;
На
четвертой
стадии
развития геморроя узлы выпадают при
чихании, кашле, малейшей физической
нагрузке. Вправить их в анальный канал
не удается.
Острый геморрой
Как правило, является обострением геморроя хронического. Острый геморрой представляет собой тромбоз или ущемление геморроидальных узлов и проявляется болями в области заднего прохода и промежности, увеличением и уплотнением узлов, выраженным ощущением инородного тела, повышением общей температуры.
Различают три степени выраженности острого геморроя.
|
|
Тромбоз без воспалительного процесса Наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при прикосновении умеренно болезненны. Характерны жалобы на чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации. Может наблюдаться небольшой отёк и покраснение области вокруг анального отверстия. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов Наблюдается выраженный отёк большей части области вокруг анального отверстия, сильное покраснение кожи. Острая боль в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны. Тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки Вся окружность заднего прохода занята «воспалительной опухолью». Пальпация узлов крайне болезненна, пальцевое исследование по этой причине невозможно. При осмотре видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета заднепроходного канала. |
Диагностика
Пальцевое исследование — основной метод диагностики. Проводится пальцем в перчатке, смазанным вазелином, положение больного: колено-локтевое, плече-локтевое, стоя, с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, лежа на боку или на спине.
Ректороманоскопия — метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30-35 см от заднего прохода.
Аноскопия — исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки при помощи аноскопа (ректального зеркала). Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 10-12 см.
Колоноскопия — исследование, во время которого визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки.
Копрограмма — анализ кала на качественный состав, т.е. на посторонние включения, остатки непереваренной пищи и слизь.
Анализ кала на скрытую кровь проводится для того, чтобы выявить возможное кровотечение в вышележащих отделах кишечника.
Анализ крови проводится, чтобы определить наличие или отсутствие анемии.
Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение геморроя направлено на ликвидацию воспалительных изменений, нормализацию кровообращения в области прямой кишки, регуляцию стула. Этот вид терапии складывается из общего и местного лечения.К местным средствам относятся обезболивающие, противозудные, вяжущие, ранозаживляющие средства в виде свечей, мазей, микроклизм; сидячие ванночки.
Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов. Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия, то есть мазей или свечей, содержащих гепарин.
В 70-80% случаев тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом показана местная и общая противовоспалительная терапия.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Для его прекращения применяют свечи, содержащие адреналин; а при сильном кровотечении — внутривенные или внутримышечные инъекции кровоостанавливающих средств
Малоинвазивные методы:
-Склеротерапия
-Лигирование (перетягивание) геморроидальных узлов латексными кольцами.
-Инфракрасная фотокоагуляция
Оперативное лечение
1.Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану «снаружи — внутрь». 2.Геморроидэктомия «изнутри — наружу» с ушиванием дефекта анодермы после иссечения геморроидального комплекса.
3.Криодеструкция геморроидальных узлов показана при геморрое II-III степени.
4.Операция Лонга (слизисто-мукозная резекция выше зубчатой линии геморроидальным циркулярным степлером 33мм).
Острый парапроктит
— острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.
Этиология. Возбудителем инфекции при парапроктите в большинстве случаев является смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем.
Предрасполагающими факторами возникновения гнойного процесса в параректальной клетчатке являются: ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при сахарном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запор, понос); наличие геморроя, трещин заднего прохода, криптита и др.
Патогенез. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазухи.Если происходит закупорка протока железы в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство.
Классификация:
По локализации гнойника различают: подкожный, подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером), седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-прямокишечного — позади прямокишечный.
Клиника. Начало острое. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головной болью появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. При локализации гнойника в подкожной клетчатке: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела.
Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи — появляются в поздней стадии (5-6-й день).
Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. В дальнейшем отмечаются усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.
Задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боль внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.
Методы исследования:
Субъективное и объективное обследование пациента (включающее пальцевое исследование прямой кишки). УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография, ректороманоскопия (при пельвиоректальном, ретроректальном парапроктите).
Дифференциальная диагностика.
Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы параректальной клетчатки, абсцесса дугласова пространства, опухоли прямой кишки и параректальной области.
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода.
Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:
1. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;
2. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;
3. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;
4. вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки)
— хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Также свищи прямой кишки могут быть посттравматические, послеоперационные (например, после передней резекции прямой кишки).
Этиология. Абсолютное большинство больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. Причины перехода острого парапроктита в хронический:
-поздняя обращаемость за медицинской помощью после самопроизвольного вскрытия гнойника;
-ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гнойника без санации входных ворот инфекции).
Классификация:
По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.
По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
4.По степени сложности: простые, сложные.
Клиника и диагностика:
При полных наружных свищах на коже вокруг заднего прохода или на ягодицах обнаруживают одно или несколько точечных отверстий с уплотнением тканей вокруг и постоянным или периодическим отделением слизи или гноя и мацерацией окружающей кожи. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить воронкообразное отверстие в области одной из крипт (внутреннее отверстие свища). При неполных внутренних свищах больные ощущают чувство инородного тела в заднем проходе, боль, периодические выделения слизи и гноя из прямой кишки, раздражающие кожу вокруг заднепроходного отверстия. В обоих случаях при нарушении оттока из свища возникает рецидив острого воспалительного процесса со свойственными для него симптомами (боли, повышение температуры, озноб и др. ).
При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, иногда – выявить внутреннее отверстие свища, установить сложность свища, его ход и особенности. Дополнительные сведения получают с помощью введения метиленового синего в свищ, зондирования, фистулографии, аноскопии, ректороманоскопии, эндоректального УЗИ.
Дифференциальная диагностика
Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.
Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический