Редкие заболевания мягких тканей промежности
Саркома Капоши (ангиоретикулез) - множественная геморрагическая саркома встречается примерно у 30% больных с синдромом приобретенного иммунодефицита.
Выделяют неэпидемическую (классическую) форму ангиоретикулеза Капоши и эпидемическую, наблюдаемую у больных СПИДом. Клинически и гистологически они не отличимы. Это сосудистая опухоль, исходящая из элементов ткани, в первую очередь кожи.
Симптомы и течение саркомы Капоши разнообразны и зависят от длительности процесса. Вначале появляются, чаще всего на коже конечностей, фиолетовые пятна. Впоследствии возникают плотные узелки диаметром до 2 см, округлых очертаний, синюшно-красного и коричнево-красного цвета. Образования могут сливаться в бугристые очаги и изъязвляться. Саркома Капоши встречается преимущественно у мужчин. У больных СПИДом саркома Капоши протекает в более агрессивной форме, поражая лимфатические узлы, слизистые оболочки и внутренние органы, и имеет злокачественный характер. Химиотерапия саркомы Капоши не всегда эффективна.
Для лечения: применяют цитостатический препарат проспидин внутримышечно 100-150 мг, на курс 3-4 г. Применяют генно-инженерный препарат гаммферон; неовир - индуктор эндогенных альфа-, бета-интерферонов.
Меланома кожи является своеобразной злокачественной опухолью, поскольку по гистогенезу, биологическим особенностям возникновения и роста, тяжелому клиническому течению, иногда непредсказуемому исходу опухолевого процесса существенно отличается от новообразований другого происхождения. Онкологическая заболеваемость в мире ежегодно составляет 6 млн. больных. Частота встречаемости злокачественных меланом в различных регионах мира среди других нозологических форм злокачественных опухолей составляет 1-3% по отношению ко всем злокачественным опухолям.
В настоящее вpемя установлены общие пpичины возникновения меланомы — это воздействие эндогенных (генетическая и фенотипическая пpедpасположенность, иммуносупpессия) и экзогенных (солнечная pадиация, pентгеновское облучение, pадиоактивные воздействия, химические канцеpогены, онкогенные виpусы, физическая тpавма) фактоpов.
Внешний вид меланомы pазличен, повеpхность их бывает плоской, бугpистой, полушаpовидной, зеpкально-блестящей или покpытой коpочками и язвами.
Большинство онкологов пользуется пpедложенной и пpинятой на Междунаpодном онкологическом конгpессеpе в Австpалии клинико-моpфологической классификацией. Согласно этой классификации выделено тpи основных типа меланом, на долю котоpых пpиходится 80-85% меланом кожи. К ним относятся: 1. меланома типа злокачественного лентиго, лентиго-меланома, 2. повеpхностноpаспpостpаняющаяся меланома, 3. узловая меланома. 4. актральная меланома. Пигментация бывает pавномеpной или пятнистой, цвет pозовый, коpичневый, сеpый, чеpный. Метастазиpует меланома лимфатическим и гематогенным путем. Чаще метастазы появляются вначале в pегионаpных лимфатических узлах, затем в коже и подкожной клетчатке. Пpи гематогенном метастазиpовании поpажаются висцеpальные оpганы. Чаще легкие, печень, кости, сеpдце, желудок, головной мозг.
Диагностика. Используется биопсия первичного очага меланомы, УЗИ, дерматоскопия.
Лечение. Пpи начальных формах меланомы кожи возможно экономное удаление опухоли, то есть отступя на 1,5-2 см от ее кpаев. Объем иссекаемых тканей следует выбиpать с учетом фоpмы опухоли. После удаления меланомы с участком окpужающей кожи возникает более или менее выpаженный дефект тканей, для закpытия котоpого пpименяется пластика местными тканями или свободным кожным лоскутом. Пpи локализации на коже туловища как после экономного, так и после шиpокого иссечения pана ушивается за счет смещения пpедваpительно отсепаpованных кожных лоскутов. Комбинированное лечение Пpи наличии экзофитной опухоли с изъязвлением, иногда сопpовождающимся кpовотечением, а также воспалительной инфильтpацией окpужающих тканей, целесообpазно пpоведение пpедопеpационной лучевой теpапией. Основная идея лучевого воздействия на опухоль до ее удаления заключается в девитализации клеток, подавлении ее биологической активности и, следовательно, создания более благопpиятных условий для опеpации. Лучевая теpапия как самостоятельный метод лечения, используется pедко. Иссечение опухоли пpоизводится за пpеделами полей облучения. Иссечение опухоли пpоизводится без интеpвала после окончания лучевого воздействия. Пpи лечении метастазов меланомы в pегионаpных лимфатических узлах pезультаты лечения остаются неудовлеивоpительными. Попытки химио-иммунотеpапии не повысили pезультаты лечения больных этой гpуппы. Hезависимо от пpименяемых видов лечения 5-летняя выживаемость колеблется в пpеделах 15-30%. Пpоводится одновpеменное шиpокое иссечение пеpвичного очага и pегионаpных лифатических узлов. Пpи локализации опухоли в напосpедственной близости к pегионаpной зоне необходимо удаление единым блоком. Пpи наличии метастазов в паховых лимфатических узлах пpоизводится подвздошно-паховая лимфаденэктомия. Hаличие явных метастазов меланомы в pегионаpных зонах указывает на pаспpостpаненность пpоцесса и значительно отягощает пpогноз.
Болезнь Боуэна впервые описал Bowen в 1912 г. Изначально оно представляет собой cancer in situ.
Клиническая картина. Заболевание проявляется пятнисто-узелковым поражением. Вначале на слизистой оболочке образуется ярко-гиперемированное пятно с гладкой или бархатистой, вследствие сосочковых разрастаний, поверхностью. При длительном существовании заболевания происходит легкая атрофия слизистой оболочки, в результате чего очаг поражения несколько западает по сравнению с окружающими участками, местами на нем образуются легко кровоточащие эрозии. Центральная часть очага поражения напоминает лейкоплакию с мелкобугристой поверхностью на гиперемированном фоне. При слиянии нескольких очагов образуются бляшки неправильных очертаний. Диаметр очага поражения может быть от 1-2 мм до 5-6 см, очертания его четкие, неровные, уплотнения в основании не определяется. Регионарные лимфатические узлы обычно не пальпируются. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, лишь при эрозиях может быть выражена болезненность. Не во всех случаях болезни Боуэна бывает типичная клиническая картина. Заболевание может характеризоваться лишь небольшим участком гиперемии или иметь сходство с лейкоплакией без выраженного воспаления. Иногда возникает четкий серовато-белый рисунок, напоминающий картину красного плоского лишая. Заболевание продолжается неопределенное время, в некоторых случаях быстро наступает инвазивный рост, причем травмирование ускоряет этот процесс. У других больных заболевание годами остается в стадии cancer in situ.
Дифференциальную диагностику проводят с:
лейкоплакией;
красным плоским лишаем;
Лечение. Хирургическое - удаление участка поражения в пределах здоровых тканей.
Анокопчиковый болевой синдром (кокцигодиния)
Анокопчиковый болевой синдром - полиэтиологическое заболевание, требующее всестороннего обследования для выявления возможной основной причины болей и упорного комплексного консервативного лечения, иногда с участием психиатра. Это типичный пример боли как основного синдрома. Лечение в большинстве случаев следует проводить в "клиниках боли".
Часто "анокопчиковый болевой синдром" именуют как "не представляющую опасности, неприятную и неизлечимую" болезнь.
В литературе, посвященной хроническому болевому синдрому анокопчиковой области, используется достаточно широкий диапазон терминов для определения этого заболевания, однако в Международной классификации болезней упоминаются лишь два — «прокталгия» и «кокцигодиния». Определение «анокопчиковый болевой синдром» является более широким понятием, которое объединяет целый ряд проявлений (анизм, прокталгия, анальная невралгия, аноректальная боль, кокцигодиния), основным симптом которых является боль в области промежности, заднего прохода или копчика. Отдельно следует рассматривать лишь травматическую кокцигодинию, где непосредственной причиной боли является травмированный патологически подвижный копчик.
Причины возникновения
Боли в области крестца и копчика связаны чаще всего с травмой (удары ногой, езда по плохим дорогам), причем сама травма могла иметь место задолго, до возникновения болей, но могут быть и другие причины возникновения таких болей (например, долгое сидение на "мягком").
Причинами "аноректальной боли" могут быть:
тонкие нарушения нервно-мышечного аппарата позадианального пространства и всего тазового дна;
опущение промежности;
операции на заднем проходе, приведшие к рубцовым деформациям ануса;
долгое сидение в туалете;
запор;
диарея.
Симптомы, клиническое течение
Анокопчиковый болевой синдром объединяет несколько очень тягостных симптомов:
боли непосредственно в области копчика ("кокцигодиния");
боли в заднем проходе и в прямой кишке, часто беспричинные ("аноректальная боль").
Болевые ощущения могут носить постоянный характер или возникать неожиданно, без видимых причин, длиться разное время и также неожиданно исчезать. Характер болей разный - колющие, тупые, иррадиирующие в промежность, ягодицы и бедро и др.
Основным проявлением анокопчикового болевого синдрома является боль, локализующаяся либо в прямой кишке, либо в анальном канале, либо в области копчика. Иногда точно локализовать боль оказывается невозможно. Для прокталгии характерно внезапное появление боли в прямой кишке продолжительностью от нескольких секунд до 15—30 мин, возникающей, как правило, по ночам. Появление боли трудно предсказать, а интервалы между болевыми приступами могут быть довольно продолжительными. Боль может сопровождаться спазмом кишечника, болезненным приапизмом, нейровегетативными расстройствами (бледность, потливость). Иногда эти симптомы возникают после полового сношения.
Кокцигодиния проявляется болью в области копчика, усиливающейся при движениях или давлении на копчик. Иногда точно локализовать болевое место не удается, и больные жалуются на боль в прямой кишке, тяжесть или чувство жжения в зоне копчика, постоянные неприятные ощущения в этой зоне.
При аноректальной невралгии боль носит диффузный характер, она может иррадиировать в крестец, ягодицы, бедра или во влагалище. Подобная клиническая картина наблюдается обычно у женщин старше 50 лет и сопровождается нередко другими неврологическими и неврастеническими расстройствами — ипохондрией, депрессией. Иногда у больных отмечается стойкая канцерофобия, и они требуют от врачей немедленного хирургического лечения, так как уверены в органической природе своего заболевания.