ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ №2

ПОСОБИЕ

по хирургии для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета

ТЕМА: «ЗАБОЛЕВАНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРОМЕЖНОСТИ»

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом собрании

кафедры хирургии №2 ОНМедУ

«_____»______________ 20___ г.

Протокол №____ от ____ ____________ 20___ г.

Зав. кафедрой хирургии №2 ОНМедУ,

Лауреат Государственной премии Украины,

Заслуженный врач Украины,

д.мед.н., профессор Запорожченко Б.С.

Синдром опущения промежности

Представляет собой расстройство функции тазового дна. Его впервые описали Parks и соавт. в 1966 г., наблюдая больных с выпадением прямой кишки. Заболевание характерно для женщин. В основе заболевания лежит изменение аноректального угла, связанного с ослаблением мышц тазового дна и расхождением передней порции леваторов. Во многих случаях этот синдром сопровождается геморроем или маскируется под него.

Клиника. Наиболее характерный и постоянный клинический признак опущения промежности при начальных стадиях этого заболевания проявляется значительными затруднениями дефекации, выражающимися в длительных тщетных потугах и чувстве неполного опорожнения прямой кишки. Тазовое дно при таких длительных страданиях опускается, изменяя аноректальный угол. Следствием этого является выпадение слизистой передней стенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала, блокируя прохождение каловых масс и раздражая чувствительную зону эпителия в области зубчатой линии, что приводит к появлению чувства неполного опорожнения и появления тенезмов. Если же мышцы тазового дна и наружного сфинктера денервированы, то континенция может сохраняться при нормальном внутреннем сфинктере.

Такие больные помогают себе при дефекации, надавливая на промежность снизу вверх, либо вводя в задний проход палец и отодвигая им выпавшую слизистую оболочку. Некоторые больные жалуются на чувство дискомфорта в области промежности (без четкой локализации болей), часто длительное и появляющееся в положении лежа или во время сна. Обычно боли не связаны с дефекацией, хотя могут сопровождать ее.

У другой категории женщин развивается функциональное нарушение мочеиспускания, в основном недержание мочи в стрессовых ситуациях. Это может сопровождаться выпадением влагалища разной степени тяжести.

Диагностика заболевания основывается на данных анамнеза и пальцевого исследования прямой кишки. При осмотре прямой кишки определяется расхождение передней порции леваторов и пролабирование ректовагинальной перегородки пальцем в половую щель, а также определение тонуса леваторов. Из инструментальных методов исследования применяется боковая проктография, на которой определяется увеличение аноректального угла.

Лечение. С момента установления тесной корреляции синдрома опущения промежности с натуживанием при дефекации стало ясно, что главная задача лечения состоит в коррекции этих взаимосвязей любыми путями. В этом плане применение средств, формирующих каловые массы, так же как и употребление свечей раздражающего действия, необходимо для получения клинического эффекта. Эти средства рекомендуются для устранения бесцельных потуг во время дефекации, приводящих к низведению слизистой оболочки и усугубляющих страдание, что необходимо настойчива объяснять каждому больному. Лечение с помощью ручной дилатации заднего прохода может привести у таких больных к тяжелой степени недержания и вызвать их недовольство.

Для излечения выпадения слизистой оболочки передней стенки прямой кишки пытаются применять склеротерапию, наложение колец Баррона, криотерапию и, наконец, местное иссечение ее. В большинстве случаев все эти средства неэффективны, так как наступает рецидив выпадения, особенно если больной вновь вынужден натуживаться при дефекации. Если у больных с опущением промежности возникает недержание кала, им показано хирургическое вмешательство. Существует ряд методов оперативного лечения опущения тазового дна:

• чрезвлагалищное укрепление мышц тазового дна.

• леваторопластика промежностным доступом с формированием острого аноректального угла.

Показания к операции:

• нарушение акта дефекации (затруднение)

• чувство неполного опорожнения после дефекации.

• 2-3 моментный акт дефекации.

• расхождение мышц передней порции леваторов.

• увеличение аноректального угла.

Ниже приводится пример оперативного вмешательства.

Больная находится в гинекологическом кресле в положении на спине. Операция проводится под в/в наркозом или спинномозговой анестезией, чем достигается релаксация мышц промежности. Бабочкообразный разрез кожи проводится в области передней промежности. После чего острым путем расслаивается прямокишечно-влагалищная перегородка на глубину до 4-5 см. Выделяются передние порции лобково-копчиковой мышцы, которые сшиваются над стенкой прямой кишки кетгутом. Производится тщательный гемостаз и ушивание раны промежности в поперечном направлении. В прямую кишку и влагалище вводятся марлевые полоски с мазью "Левомеколь". Спиртовая повязка на рану. В послеоперационном периоде больной назначается голод на 2 суток, затем безшлаковая диета до 5 суток, что приводит к задержке стула. Также больным назначается постельный режим до 4 суток. За хорошие результаты принимались нормализация стула, исчезновение чувства дискомфорта в прямой кишке, за удовлетворительные- нормализация стула с сохранением чувства дискомфорта в прямой кишке.

Пиодермия.

Общее наименование гнойничковых заболеваний кожи различной тяжести и локализации, вызываемых стафилококками и (реже) стрептококками. По частоте занимают ведущее место среди кожных заболеваний из-за распространенности возбудителей (в норме стафилококки почти всегда находятся на коже человека) и множества факторов, снижающих защитные свойства кожи (загрязнения, охлаждение или перегревание, влажность среды обитания, микротравмы, инфекции, болезни обмена веществ, органов желудочно-кишечного тракта, нарушения кровообращения, ослабление организма вследствие переутомления и эмоционального напряжения). При стафилококковой инфекции чаще поражаются придатки кожи - волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Тяжесть и характер течения пиодермии зависит от глубины очагов воспаления в толще кожи (поверхностные или глубокие) и состояния организма (наличие тяжелых сопутствующих заболеваний).

Лечение пиодермии. При множественных очагах общее мытье запрещается, при одиночных-вопрос решается индивидуально. Всегда следует избегать мытья самих очагов. Необходима частая смена белья. Полотенца, гребни и другие предметы обихода должны быть индивидуальными. Ногти подстригать и ежедневно смазывать йодной настойкой. Кожу протирать салициловым или камфорным спиртом. Остиофолликулиты и фолликулиты вскрыть стерильной иглой и обработать анилиновыми красками. На невскрывшиеся фурункулы и гидрадениты наложить "лепешки" из чистого ихтиола, при вскрытии- гипертонические повязки, а после очищения язв — повязки с мазями, содержащими антибиотики. Очаги импетиго смазывают анилиновыми красками, мазями с антибиотиками (при буллезном импетиго предварительно вскрыть пузыри). При хронических и тяжелых формах - терапия сопутствующих заболеваний, антибиотики, сульфаниламиды, специфические (стафилококковая поливакцина, аутовакцина, анатоксин, антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин и др. ) и неспецифические (аутогемотерапия, пирогенная терапия и др. ) методы, физиотерапия, витамины; при сикозе обязательна повторная эпиляция. Лечение при общих явлениях желательно проводить в стационаре.

Дерматит

Поражение кожи воспалительного характера, возникающее в результате физического воздействия на неё. Различают простое и аллергическое поражение кожи.

Возникновение простого дерматита происходит при воздействии облигатного раздражителя: химических веществ (концентрированных кислот, щелочей), физического воздействия (высокой или низкой температуры – ожог или отморожение, лучевого, механического воздействия, электрического тока и др.). Воспалительный процесс на коже развивается строго в месте воздействия раздражителя, а его степень выраженности зависит от интенсивности и времени воздействия раздражителя, а также от свойств кожи и места локализации воспалительного поражения. Различают три стадии заболевания: эритематозную, везикуло-буллезную и некротическую.

Если вредное воздействие на кожу происходит постоянно, может возникнуть застойная эритема, инфильтрация и шелушение кожи.

Простая форма возникает сразу после воздействия раздражителя, т.е. развивается без инкубационного периода. Исключение составляют лишь ожоги и обморожения большой площади кожи, клиническая картина которых довольна тяжела.

Аллергический дерматит развивается как аллергическая реакция организма замедленного типа на раздражитель. Аллергенами обычно являются химические вещества (стиральные порошки, хром, никель, инсектициды), лекарственные (синтомициновая эмульсия и остальные мази, в составе которых присутствуют антибиотики) и косметические средства (например, краски для волос).

Клиническая картина аллергической формы заболевания выглядит следующим образом: участок кожи краснеет без образования четких границ и отекает; на нем образуются микровезикулы, полушаровидные пузырьки с прозрачным или мутноватым содержимым, которые при вскрытии оставляют после себя мокнущие микроэрозии, чешуйки, корочки.

Клиническая картина аллергического дерматита отличается от простого тем, что первый поражает кожу не только на месте воздействия раздражителя, но и распространяется за рамки его воздействия. Так, например, последствия аллергической реакции на некачественную тушь могут распространиться на кожу лица, шеи и даже груди. Субъективные ощущения больного чаще всего характеризуются сильно выраженным зудом.

Лечение дерматита простой формы обычно направлено на устранение раздражителя, вызвавшего воспаление, и основано на применении местных средств (примочки с раствором борной кислоты, свинцовой водой, кортикостероидные мази, эпителизирующие мази, дезинфицирующие мази). При химическом ожоге первой необходимой предпринятой мерой должно быть обильное промывание кожи водой. В случае тяжелой формы лечение дерматита проводится в стационаре.

Диагностика аллергического дерматита обычно проводится на основании анамнеза (наличия случаев воздействия на кожу раздражителями химической или физической природы) и клинической картины. Иногда в качестве дополнительной диагностики применяются различные кожные пробы с предполагаемым аллергеном; они проводятся только после ликвидации клинических изменений кожи. Дифференциальная диагностика заключается в различении аллергического дерматита и острой стадии экземы, которые имеют схожую клиническую картину.

Лечение аллергического дерматита, так же как и простого, направлено на ликвидацию раздражителя. Кроме того, назначаются лекарственные препараты: внутривенно 10% хлористый кальций или 30% тиосульфат натрия, внутримышечно 25% сернокислую магнезию; антигистаминные препараты – супрастин, фенкарол, тавегил (дозировка определяется врачом). Местное лечение заключается в применении примочек с раствором борной кислоты, кортикостероидных мазей (лоринден C, адвантан, целестодерм-В).

Лечение атопического дерматита проводится с помощью крема Элидел

Папилломавирусная инфекция

Папилломавирусная инфекция, которую в зависимости от проявлений могут называть вирусными бородавками, папилломами, остроконечными кондиломами или кондиломатозом, вызывается вирусом. Основным проявлением этой инфекции является появление на коже и слизистых оболочках разрастаний, которые имеют тенденцию увеличиваться, распространятся по телу и передаваться при половых и бытовых контактах. Возбудителем инфекции является вирус из семейства Papavaviridae. Вирус называют вирусом папилломы человека или сокращенно ВПЧ или HPV (сокращение английского human papilloma virus). Вирус относится к ДНК-содержащим вирусам. Сегодня же открыто более 100 его видов. Вирусы 6, 11, 16, 18, 33 типов вызывают инфекцию в перианальной области (задний проход) и в области гениталий. 6 тип, имеющий в свою очередь подтипы, вызывает эрозии шейки матки. 5 и 8 типы ответственны за развитие злокачественной бородавчатой эпидермодисплазии. Характерной особенностью данной патологии является поражение больных в молодом возрасте. ВПЧ рассматривается в качестве возможного этиологического фактора плоскоклеточной карциномы шейки матки и рака вульвы и влагалища. Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути. Факторы риска:

• большое количество половых партнеров, • партнеры с генитальными кондиломами в анамнезе, • ИППП ( ВПГ, хламидиоз, гонорея и др.), • беременность, • эндометриоз, • иммунодефицитные состояния, • интеркуррентные заболевания (в основном вирусной этиологии), • гормональные нарушения, • медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей.

Характерная локализация кондилом: область промежности, перианальная область, наружный зев уретры, а также область задней спайки, вульвы и шейки матки.

Клиника. Проявляется инфекция после заражения не сразу. Лишь через 1-2, а нередко и через 3-4 месяца на месте, встретившемся с зараженной поверхностью, возникают первые признаки болезни. Основным проявлением во всех случаях является папиллома — образование на поверхности кожи или слизистой оболочки. На ощупь папилломы мягкие, на вид могут быть дольчатыми, цвет имеют розовый или же телесный. В ответ на раздражение бородавка может увеличиваться в размерах и достигать 5-7 см в диаметре, состоят они из измененных клеток кожи или слизистой оболочки. Попадая в клетку вирус папилломы человека, изменяет ее генетический аппарат, что в свою очередь приводит к ненормальному темпу ее деления, изменению внешнего вида клетки и в итоге к появлению бородавки. Длительно, а иногда и недлительно существуя папилломавирусы, настолько изменяют генетический аппарат клетки, что та дает начало росту раковой опухоли. Так, например, HPV 18 типа обладает одним из самых высоких онкогенных потенциалов. Как считают ученые, именно он вызывает развитие рака шейки матки. Выделяют экзофитные и эндофитные формы ПВИ.

Экзофитные — остроконечные кондиломы. Внешне кондиломы представляют большие розовые, мягкие бородавки, располагающиеся на наружных половых органах, а также в перианальной области. У мужчин чаще всего вирусы размножается на крайней плоти и в венечной борозде полового члена, у женщин — около входа во влагалище. Реже кондиломы располагаются под молочными железами и в паховых складках. Постоянное трение и мелкие травмы бородавок приводят к их мацерации, воспалению, нередко и присоединению бактериальной инфекции. От всего этого они увеличиваются в размерах. Эндофитные — плоские кондиломы. Они располагаются в толще эпителия и не видны невооруженным глазом. Диагностируются только гистологически.