Наряд – допуск № _______ на проведение газоопасных работ

1. Подразделение, установка, участок _________________________________________________________________

2. Место проведения работы ___________________________________________________________________

^{(блок, участок, аппарат, коммуникация)}

3. Время проведения работ: с «_____» часов до «______» часов «______»_________________ 20 ____ г.

4. Характер выполняемых работ ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

5. Ответственный за подготовительные работы ________________________________________________

^{(должность, фамилия и инициалы)}

6. Ответственный за проведение работ _______________________________________________________

^{(должность, фамилия и инициалы)}

7. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных работ и последовательность их проведения: ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение _______________________________________________________________________

^{(наименование схем, эскизов)}

8. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ __________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Средства индивидуальной защиты и режим работы ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

10. Начальник подразделения (установки, участка, лаборатории): _______________________________________________________________________

^{(фамилия и инициалы, подпись, дата)}

11. Мероприятия согласованы:

Начальник ОСАСС ООО ПКТФ «ТЕХБЫТСЕРВИС-ЮГ»_______________________________________

^{(фамилия и инициалы, подпись, дата)}

^{Заместитель Главного инженера по ПБОТиЭ ___________________________________________________}

^{(фамилия и инициалы, подпись, дата)}

взаимосвязанные подразделения _____________________________________________________________________

^{(наименование смежного подразделения, установки, участка, фамилия и инициалы, подпись, дата)}

Окончание приложения Б

12. Состав бригады и отметки о проведении целевого инструктажа:

    № пп	Дата и время проведения работ	Фамилия, инициалы членов бригады	Профессия	С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил, подпись	Инструктаж провели, ФИО и подпись проводивших инструктаж

13. Анализ воздушной среды перед началом работ и в период проведения работ:

    Дата и время отбора проб	Место отбора проб	Определяемые компоненты	Предельно допустимая концентрация	Результаты анализа	Подпись лица, производившего анализ

14. Мероприятия по подготовке объекта к безопасному проведению работ выполнены:

Ответственный за подготовительные работы ________________________________________________

^{(фамилия и инициалы, подпись, дата, время)}

Ответственный за проведение работ _______________________________________________________

^{(фамилия и инициалы, подпись, дата, время)}

С мероприятиями по подготовке объекта к безопасному проведению работ ознакомлен:

Ответственное лицо подрядной организации _______________________________________________

^{(фамилия и инициалы, подпись, дата, время)}

15. Возможность проведения работ подтверждаю:

    __________________________________________ (подпись старшего смены (старшего оператора), дата, время)

    ___________________________________________ (подпись представителя ОСАСС, дата, время)

16. Срок действия наряда - допуска продлен:

    Дата и время проведения работ	Результаты анализа воздушной среды	Возможность проведения работ подтверждаю:
    		ответственный за проведение работ	старший смены	представитель ОСАСС	начальник подразделения, установки, участка, лаборатории

17. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт _________________________________

_____________________________________________________________________

^{Подписи лиц (ответственного за проведение работ, старшего смены), дата, время}

Примечание: при отсутствии на установке, (участке, лаборатории) старших смены в пп. 16 и 17 вместо него ставит подпись ответственный за подготовительные работы.

Приложение В

Ф3 ИОТ-22-2013

Ж У Р Н А Л