БОЛЕЗНИ СОСУДОВ. АТЕРОСКЛЕРОЗ И АРТЕРИОСКЛЕРОЗ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АРТЕРИОЛОСКЛЕРОЗ, ВАСКУЛИТ.

((1))Болезни сосудов занимают основное место среди сердечно-сосу­дистой патологии по распространенности и смертности.

Атеросклероз — хроническое медленно прогрессирующее заболевание, проявляющееся очаговым утолщением интимы артерий эластического и мышечно-эластического типов за счет отложения липидов (липопротеидов) и реактивного разрастания соединительной ткани.Атеросклероз является одной из разновидностей артериосклероза.Чаще всего отмеча­ется у пожилых и старых людей, увеличиваясь с каждым новым десятилетием жизни. В основе заболевания лежат различные воздействия, приводящие к нарушению жиро-белкового обмена и к по­вреждению интимы крупных артерий. К факторам риска атероскле­роза относят возраст, пол, наследственную предрасположенность, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение, психоэмоциональное перенапряжение и др. В настоящее время доминирует точка зрения, что атеросклероз развивается в ответ на повреждение эндотелия различными факто­рами: гиперлипидемией (гиперхолестеринемией) и дислипидемией (имеет значение не только повышение содержания ЛПНП, но и уве­личение их соотношения с ЛПВП).Существуют различные теории атеросклероза: инфильтрационная теория, нервно-метаболическая теория, иммунологическая теория, рецепторной теории, тромбогенная теория, вирусная теория. Поражаются артерии элас­тического и мышечно-эластического типов, артерии мышечного типа страдают значительно реже.

Атерогенез включает в себя три стадии при макроскопическом осмотре: 1) жировые полоски, 2) атероматозные бляшки и 3) ослож­ненные поражения.

1. Жировые пятна и полоски (липоидоз) макроскопически проявля­ются участками желтоватого или серо-желтого цвета, образующими небольшие (до 1 см) очаги, хорошо контрастируемые на фоне интимы, но не возвышающиеся над ее поверхностью. При микроскопическом исследовании эти образования состоят из пенистых (ксантомных) клеток, содержащих большое количество липидов и окрашиваемых cуданом III в желтый цвет. Эта стадия является обратимой, однако может перейти в следующую.

2. Атероматозные (фиброзные) бляшки представляют собой белые или белесовато-желтые хаотично расположенные плотные образова­ния до 1,5 см диаметром, выступающие над поверхностью интимы. Часто располагаются в области разветвления и из­гибов артерий, где отмечаются наибольшие гемодинамические нагрузки. На разрезе бляшка состоит из фиброзной покрышки, под которой находится небольшое количество желтоватого содержимого (липосклеротическая бляшка). Центральный отдел крупных бляшек представлен кашицеобразными или атероматозными (от греч. athere — кашица) массами (собственно атероматозные бляшки). При микроскопическом исследовании бляшка состо­ит из трех компонентов: 1) липидного, 2) клеточного и 3) волокнистого.

Липидный компонент состоит из внутри- и внеклеточных скоплений липидов. Они занимают центральный отдел бляшки, пред­ставляющий при атероматозе некротизированный дет­рит, состоящий из липидов, кристаллов холестерина, плазменных белков, разрушенных клеток и часто с отложением извести (дистрофическое обызвествле­ние).

Клеточный компонент располагается по периферии бляшки и представлен миоцитами, макрофагами, и лейкоцитами.

Волокнистый компонент состоит из внекле­точного матрикса соединительной ткани — коллагеновых, эластиче­ских волокон и протеогликанов. По периферии бляшки отмечается образование сосудов.

3. Осложненные поражения: 1. Изъязвления атеросклеротической бляшки (атероматозные язвы), возникающие вследствие распада содержимого бляшек и их фиброзных покрышек. 2) Образование пристеночных или обтурирующих тромбов с последующим развитием тромбоэмболии и тканевой эм­болии атероматозными массами (атероэмболия). 3) Кровоизлияние в бляшку по типу интрамуральной, расслаивающей гематомы.На основа­нии микроскопических методов выделяют следующие морфогенетические стадии заболевания: 1.Долипидная стадия. В этой стадии электронномикроскопическими и гистохимическими методами определяют нарушение целостности эндотелия, скопление в интиме плазменных белков, небольшого количества фибриногена и липидов, что говорит о повышенной сосудистой проницаемости. Кроме того, в стенке артерий наблюдается пролиферация макрофагальных и гладкомышечных клеток. 2.Липоидоз (соответствующиий стадии жировых пятен и полос),3) липосклероз и 4)Атероматоз (отражаю­щие стадию фиброзных бляшек), 5) изъязвление и 6) атерокальциноз.

В зависимости от преимущественной локализации сосудистых изменений выделяют 6 клинико-морфологических форм заболевания, каждое из которых в зависимости от степени стеноза просвета артерий морфологически проявляется острыми или хроническими ишемическими изменениями.

1. Атеросклероз аорты. Морфологическим проявлением этой формы атеросклероза является образование аневризмы, которое чаще всего встречается в брюшном отделе аорты, где возникают наибо­лее выраженные изменения (изъязвление фиброзных бляшек, пристеночные тромбы, кальциноз). По форме аневризмы бывают: цилиндрические, мешковидные или грыжевидные, а также расслаивающиеся, которые могут разорваться.В результате выраженного атеросклеротического поражения дуги и грудного отдела аорты в отдельных случаях может развиться синдром дуги аорты. У больных наблюдается ослабление, и даже отсутствие пульса на лучевой артерии, ишемия головного моз­га с соответствующей симптоматикой, нарушения зрения вплоть до слепоты. Вследствие сдавления пищевода затрудняется глотание, а возвратного нерва — развивается охриплость голоса.

2. Атеросклероз венечных артерий сердца является по существу ишемической болезнью сердца, и проявляются либо развитием инфаркта, либо диффузным кардиосклерозом.

3. Атеросклероз артерий головного мозга приво­дит к развитию цереброваскулярных заболеваний: к атрофии коры (старческая деменция) или к ишемическим инфарктам.

4. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Изменения наиболее выражены в бедренных артериях, часто односторонние. В пораженной конечности (конечностях) отмечают атрофию, склероз тканей, воз­можно развитие гангрены.Атеросклеротическое поражение бедренных артерий в сочетании с поражением брюшного отдела и бифуркации аорты может вызвать синдром Лериша, проявляющийся нарастающей ишемией нижних конечнос­тей вплоть до развития гангрены.

5. Атеросклероз мезентериальных артерий может привести в гангрене кишки или ишемическому колиту.

6. Атеросклероз почечных артерий часто поражает одну из почек, что приводит в результате развивающейся ишемии к вазоренальной гипертензии. Возможны инфаркты (с последующей их организацией) или клиновидные участки атрофии. Формируется крупнобугристая, немного уменьшенная в размерах почка с множественными треугольными на разрезе рубцовыми втяжениями, что получило название атеросклеротического нефросклероза (атеросклеротически сморщенная почка).При атеросклерозе смерть наступает в результате ишемической болезни сердца, ишемического инфаркта головного мозга, гангрены кишечника или нижних конечностей, разрыва аневризмы аорты.

Артериальная гипертензия (АГ) — устойчивое повышение артериального давления. Может быть первичным идиопатическим (гипертоническая болезнь) или вторичным (симп­томатические гипертензии)((2))Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония) — хрониче­ское заболевание, основным проявлением которого является повыше­ние артериального давления. Гипертоническая болезнь отмечается у 25% населения. Мужчины болеют чаще женщин, горожане в 4—6 раз чаще, чем жители сельской местности. Отмечается выраженное увеличение забо­леваемости с возрастом. У молодых мужчин заболевание часто приобретает тяжелый, быстро прогрессирующий характер.

Факторами риска эссенциальной гипертонии являются:

1) генетические факторы, к которым относят наследуемые нарушения выделения почками натрия;

2) избыточное потребление поваренной соли;

3) психо-эмоциональное перенапряжение.

Определенную роль играют курение, злоупотребле­ние алкоголем, повышенная масса тела, гиподинамия, профессио­нальная вредность. В основе повышения артериального давления лежит нарушение между объемом циркулирующей крови и общим артериолярным сопротивлением.

Существуют следующие теории ГБ:

1. первичного повышения минутного объема сердца, 2) вазоконстрикции, 3) мембранная теория.

Эти теории дополняют друг друга. Может развиваться вторичная артериальная гипертония, которая наблюдается при заболеваниях почек (ренальная гипертензия), при атеросклеротическом стенозе почечных артерий (вазоренальная гипертензия), эндокринных заболеваниях (феохромоцитома, карциноидный синдром), врожденных и при­обретенных сужениях крупных артерий (например, при коарктации аорты). Во всех случаях симптоматической гипер­тонии повышение артериального давления является осложнением, а не основным проявлением болезни.

Формы течения ((3))гипертонической болезни:

1)доброкачественное течение – характеризуется небольшой, медленно растущей гипертензией;

2)злокачественное течение – характеризуется часто повторяющимся, быстрым и значительным подъемом АД (гипертонический криз).

Изменения, развивающиеся при доброкачественном течении гипертонической болезни, зависят от стадии заболевания.

1. Для транзиторной (доклинической, функцио­нальной) стадии характерны эпизодические небольшие подъ­емы артериального давления, проявляющиеся спазмом, плазматиче­ским пропитыванием и гипертрофией гладкомышечных клеток артериол. Развивается компенсаторная гипертрофия стенки левого желудочка сердца.

2. Стадия распространенных сосудистых изменении характеризуется стойкой артериальной гипертензией. В артериолах и мелких артериях в результате плазматического пропитывания развивается гиалиноз и склероз (гиалиновый артериоло - артериосклероз). В средних и крупных артериях наблюдается гипертрофия гладкомышечных клеток, разра­стание эластических волокон (гиперэластоз) с последующим замещением их на фиброзную ткань (фиброэластоз). Это обусловлива­ет повреждение эндотелиоцитов и формирование атеросклероза. При гипертонической болезни атеросклеротические бляшки циркулярно (концентрически) охватывают про­свет сосуда в отличие от эксцентрического их расположения при "обычном" атеросклерозе. В сердце на этой стадии выявляется жировая дистрофия кардиомиоцитов. Макроскопически орган увеличен в размерах за счет утолщенной стенки левого желудочка, дряблой консистенции, с расширенными полостями (эксцентричес­кая или миогенная гипертрофия сердца). Миокард на разрезе при­обретает желтовато-коричневый оттенок.

3.Стадия вторичных органных поражений отлича­ется грубыми нарушениями в пораженных органах, обусловленными значительными изменениями артериол и артерий.

В зависимости от преобладания изменений выделяют

1) Сердечную

2) Мозговую

3 )Почечную клинико-морфологическую формы заболевания.

В гипертрофированном сердце наблюдают диффузный мелкоочаговый кардиосклероз и в ряде случаев — инфаркт миокарда.

В почках развивается доброкачественный (артериолосклеротический) нефросклероз, или первично-сморщенные почки. Органы симметрично уменьшены в размерах, плотной консистенции, с мелко­зернистой поверхностью, истонченным на разрезе корковым слоем. Микроскопически - значительное утолщение стенок прино­сящих артериол вследствие отложения гомогенных, эозинофильных гиалиновых масс, суживающих сосудистый просвет. Многие клубочки склерозированы и гиалинизированы Сохранные клубочки компенсаторно гипертрофируются. Канальцы пораженных нефронов атрофичны, а строма ор­гана склерозирована .

В головном мозге - диапедезные кровоизлияния, иногда обширные гематомы, возникающие вследствие разрыва сосуда. Микроскопически гиалинизированные артериолы, периваскулярные скопление эритроцитов, отек сохран­ной ткани мозга. На любой стадии гипертонической болезни и при любой его клинико-морфологической форме может развиться гипертонический криз, что часто отмечается при злокачественном течении заболевания.

Морфологические признаки криза:

1) спазм;

2) гофрированность и разрывы базальной мембраны интимы мелких артерий;

3)разрыхление сосудистой стенки за счет плазматического про­питывания',

4) фибриноидный некроз сосудистой стенки;

5) тромбоз.

6) диапедезные кровоизлияния, проявляющиеся экстраваскулярным расположением форменных элементов крови

((4))При злокачественном течении гипертонической болезни в связи с часто повторяющимися кризами фибриноидный некроз и тромбоз артериол различных органов приводит к множественным инфарктам и кровоизлияниям.

В почках развивается злокачественный нефросклероз (Фара), который проявляется некрозом и лейкоцитарной инфильтрацией почечных клубочков. Отмечается отек стромы и множествен­ные кровоизлияния (клинически проявляющиеся гематурией), при­дающие почкам пестрый вид (некротизирующий гломерулонефрит). В исходе формируется грубая склеротическая деформация почечной ткани (нефросклероз).

В глазах возникает двусторонний отек зрительного нерва с плаз­менным выпотом и кровоизлияниями в сетчатку.

В головном мозге может возникать гипертензивная энцефалопатия, проявля­ющаяся потерей сознания вследствие отека и множественных мел­ких кровоизлияний (за счет фибриноидного некроза артериол) голо­вного мозга.

При доброкачественном течении гипертоничес­кой болезни летальный исход связан с развитием хронической сердечно-сосудистой недостаточности (или острой при инфаркте миокарда), кровоизлиянием в головной мозг и хрони­ческой почечной недостаточностью. Возможна смерть в результате выраженных атеросклеротических изменений.

При злокачествен­ном варианте течения - хроническая и острая почечная недостаточность

((5))Васкулит — патологическое состояние, характеризующееся воспа­лением и некрозом сосудистой стенки, приводящим к ишемическим изменениям в органах и тканях. По происхождению выделяют инфекционный и иммуноопосредованный Васкулит.

Узелковый периартериит (нодозный полиартериит) характеризуется генерализованным поражением артерий среднего и мелкого калибра. В этиологии узелкового пери-артериита большое значение придают вирусам гепатита В, С, цитомегаловирусам, ВИЧ-инфекции, запускающим иммунокомплексный механизм повреждения сосудов. Наиболее значительные изменения воз­никают в почках, сердце, скелетных мышцах, желудочно-кишечном тракте, нервной системе и коже. Летальный исход наступает в результате почечной, сердечной недостаточности и от осложнений.В начале и при обострении заболевания во внутренней и средней оболочках артерий возникает фибриноидный некроз (дес­труктивный васкулит), встречающийся и в артериолах. Отмечается выраженная инфильтрация сосудистой стенки сегментоядерными нейтрофилами, эозинофилами, наиболее выраженная в адвентициальной оболочке и периваскулярной ткани. Эти изменения могут иметь сегментарный или тотальный характер и осложняются обра­зованием тромбов, разрывом стенки сосуда и кровоизлияниями. Часто приводит к распространенным мелкоочаговым некротическим изменениям (инфарктам). При наступлении ремиссии лейкоцитарный инфильтрат сменяется на лимфоплазмоцитарный с примесью макрофагов (пролиферативно-деструктивный и пролиферативный васкулит) с последующим разрастанием фиброзной ткани. В связи с этим возникают узелковые утолщения стенок артерий.

Вариант_2_ АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз—хроническое заболевание, возникаю­щее в результате нарушения жирового и белкового об­мена, характеризующееся поражением артерий эласти­ческого и мышечно-эластического типов в виде очаго­вого отложения в интиме липидов и белков, а также реактивного разрастания соединительной ткани. Ос­новным морфологическим выражением атеросклероза является бляшка, суживающая просвет артерии, в ре­зультате чего возникает недостаточность кровоснабже­ния органов.

• Атеросклероз — наиболее часто встречающаяся разно­видность артериосклероза, отражающая нарушение ме­таболизма липидов и белков (метаболический артерио­склероз).

• Атеросклероз и связанная с ним патология — ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни вышли на первое место среди причин смерти в эконо­мически развитых странах.

• Атеросклероз — полиэтиологическое заболевание, свя­занное с влиянием различных экзогенных и эндоген­ных факторов, из которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые.

Факторы риска.

а. Возраст (частота увеличивается с возрастом).

б. Пол (чаще встречается у мужчин).

в. Семейная предрасположенность.

г. Гиперлипидемия ( гиперхолестеринемия) и дислипопротеидемия:

• увеличивается соотношение атерогенных (липопротеиды низкой и очень низкой плотности — ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенных (липопротеиды высо­кой плотности — ЛПВП) липопротеидов, составляю­щее в норме 4:1;

• у 2/3 больных дислипопротеидемия связана с повыше­нием уровня ЛПНП и ЛПОНП, у '/3 — со снижением уровня ЛПВП.

д. Гипертензия.

е. Курение.

ж. Сахарный диабет.

• Кроме того, имеют значение стресс, гиподинамия, тучность, гиперурикемия.

Патогенез. Из многочисленных теорий патогенеза атеросклероза наибольшего внимания заслуживают липопротеидная теория и теория реакции на повреждение.

А. Липопротеидная теория объясняет развитие атеро­склероза нарушением систем, обеспечивающих синтез и катаболизм липопротеидов, развитием гиперлипидемии, образованием модифицированных (измененных) ЛПНП и ЛПОНП и переводом регулируемого рецепторного процесса захватам липопротеидов на нерегулируемый.

• Большая часть холестерина циркулирует в крови в со­ставе ЛПНП. Существуют два пути доставки эндоген­ного холестерина в клетки: ЛПНП-рецепторный регу­лируемый и внеЛПНП-рецепторный нерегулируемый эндоцитоз.

• В норме большая часть (более ²/₃) ЛПНП удаляется из крови и утилизируется клетками с помощью ЛПНП-рецепторов, которые имеются как на печеночных, так и на внепеченочных клетках и при загрузке лигандом автоматически прекращают синтез холестерина. С по­мощью ЛПНП-рецепторного регулируемого эндоцитоза клетки контролируют потребность в холестерине, кото­рый необходим прежде всего для синтеза мембран.

• Меньшая часть ЛПНП утилизируется клетками, минуя ЛПНП-рецепторы. Нерегулируемый, т.е. ненасыщае­мый, эндоцитоз осуществляется в основном клетками моноцитарно-макрофагальной (ретикулоэндотелиальной) системы с помощью скавенджер-рецепторов (ре­цепторов “клеток-мусорщиков” ).

Значение нерецепторного нерегулируемого пути выведе­ния ЛПНП резко возрастает при гиперлипидемии, когда бло­кируется большая часть ЛПНП-рецепторов и образуются мо­дифицированные ЛПНП. Нерегулируемый захват ЛПНП (а также модифицированных -ЛПОНП) в этих условиях приво­дит к несостоятельности систем выведения холестерина, излиш­нему накоплению его и образованию пенистых, или ксантомных, клеток (от греч. xantos — желтый), с которыми связан атерогенез.

Б. Теория реакций на повреждение, в качестве инициального фактора атерогенеза, (возникновения атеросклеротической бляшки) рассматривает повреждение сосудов, которое может быть вызвано разнообразными факторами: гиперлипидемией, механическим воздействием, стрессом, иммунными механизмами, токсинами, вирусами или другими инфекционными, агентами, гемодинамическими факторами (гипертензией, повторными спазмами, неправильными турбулентными потоками крови в области ветвления сосудов и др.).

Стадии патогенеза атеросклероза, учитывая его многофакторность, можно представить следую­щим образом:

1. Развитие атерогенной дислипопротеидемии (в большин­стве случаев), сопровождающейся появлением модифици­рованных липопротеидов, которые усиленно захватывают­ся эндотелиальными клетками (с помощью рецепторов к -ЛПОНП и скавенджер-рецепторов) и переносятся в субэндотелиальное пространство.

2. Повреждение эндотелия модифицированными липопротеидами или другими факторами (вирусы, иммунные ком­плексы, бактериальные токсины и пр.).

3. Повышение сосудистой проницаемости и инссудация плазменных компонентов, в том числе липопротеидов, в интиму.

4. Адгезия тромбоцитов и моноцитов к эндотелию (под влиянием адгезинов, экспрессируемых при его поврежде­нии); миграция моноцитов в интиму, превращение их в акти­вированные макрофаги и продукция многочисленных цитокинов (интерлейкин-1, тромбоцитарный фактор роста, фактор некроза опухоли), усиливающих миграцию и пролиферацию клеток.

5. Миграция в интиму и пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК) под влиянием тромбоцитарного фактора роста, выделяемого макрофагами, эндотелием и самими ГМК, кото­рые принимают синтетический фенотип (обычно преобладает сократительный фенотип), синтезируют коллагеновые и элас­тические волокна, протеогликаны, т.е. создают основу атеросклеротической бляшки.

6. Дальнейшая модификация липопротеидов в интиме (преимущественно пероксидация под воздействием факторов, вырабатываемых макрофагами), образование комплексов с протеогликанами, захват их макрофагами, которые при исто­щении систем утилизации и выведения (прежде всего лизосом) заполняются липидами и превращаются в ксантомные клетки. Часть ксантомных клеток образуется из ГМК, кото­рые, обладая рецепторами к модифицированным -ЛПОНП, нерегулируемо поглощают их.

7. Последующие изменения бляшки связаны с новообразо­ванием в ней капилляров под воздействием факторов роста (ФР), привлечением других клеточных элементов — Т- и В-лимфоцитов, фибробластов, некрозом центральных отде­лов, склерозом, гиалинозом, обызвествлением.

Морфологические изменения. Обычно поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического (крупные органные артерии) типа, значи­тельно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышеч­ного типа.

I. Макроскопические изменения отра­жают динамику процесса.