Приложение ж
Форма специального рецептурного бланка
-
Наименование организации здравоохранения
РЕЦЕПТ
ДЛЯ РЕБЕНКА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО
(подчеркнуть)
«___» __________20___год
Ф.И.О больного, возраст ______________________________________ ____________________________________________________________
Ф.И.О врача_________________________________________________
Rp._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
D.S._____________________________________________________________________________________________________________________
Подпись и личная печать врача_________________________________
Размер бланка: формат А 8
ПРИЛОЖЕНИЕ З
Форма бланка льготного или бесплатного рецепта
-
Наименование организации здравоохранения
Медицинская документация
Наименование организации здравоохранения
Медицинская документация
КОРЕШОК
(остается в организации здравоохранения, затем передается в бухгалтерию)
№_______20___г.
«____»_______________20___год
(дата выписки рецепта)
Ф.И.О. врача
Ф.И.О. больного, возраст _________________
________________________________________
Медицинская документация больного №______________________________________
Диагноз_________________________________________________________________________
________________________________________
Домашний адрес _________________________
________________________________________
Rp: ____________________________________
________________________________________
________________________________________________________________________________
D.S.____________________________________________________________________________
Подпись и личная печать __________________
РЕЦЕПТ БЕСПЛАТНЫЙ или ЛЬГОТНЫЙ
(подчеркнуть)
№_______20___г.
ДЛЯ РЕБЕНКА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО
(подчеркнуть)
«____»_______________20___год
(дата выписки рецепта)
Ф.И.О. врача
Ф.И.О. больного, возраст ___________________
_________________________________________
Медицинская документация больного №_______________________________________
Диагноз____________________________________________________________________________________________________________________
Домашний адрес __________________________
_________________________________________
Rp: ______________________________________
_________________________________________
__________________________________________________________________________________
D.S. ____________________________________
_________________________________________
Подпись и личная печать ___________________
ПРИЛОЖЕНИЕ Л
Форма бланка 148-1/у88
Министерство здравоохранения Код формы по ОтКуД 3108805
Российской Федерации Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у88
учреждения утверждена
Минздравом России
1997 г.
------------------------------------------------------------------------
Серия .........N ...........
РЕЦЕПТ " " ................19 г.
(дата выписки рецепта)
------------------------------------------------------------------------
За полную
стоимость Бесплатно Оплата 50%
1 2 3
-------------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. больного ______________________________________________________
(полностью) ИОВ Дети Прочие
Возраст ______________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного
______________________________________________________________________
Ф.И.О. врача
(полностью) __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Руб. | Коп.
| Rp |
______________________________________________________________________
Подпись и личная печать врача м.п.
ПРИЛОЖЕНИЕ М
ФОРМА БЛАНКА 107/у
ПРИЛОЖЕНИЕ К
Форма специального рецептурного бланка на наркотическое ЛС
РЕЦЕПТ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВА,
СОДЕРЖАЩЕГО НАРКОТИЧЕСКОЕ ВЕЩЕСТВО
АЬ N 495 272
(штамп лечебного учреждения)
................20.. г.
Rp: ___________________________________________________
Документ ___________________________________________________
особого ___________________________________________________
учета ___________________________________________________
Прием _____________________________________________ Остается
Гр. _______________________________________________ в аптеке
История болезни N _________________________________
Врач ______________________________________________
(разборчиво)
м.п.
ПРИЛОЖЕНИЕ Н
Форма N 148-1/у-04 (л)
штамп
Код ЛПУ
┌────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────────┐
│Код ка- │Код нозологи- │Источник фи- │% оплаты: │ Код лекарственного │
│тегории │ческой формы │нансирования:│(подчеркнуть)│ средства │
│граждан │(по МКБ-10) │(подчерк- │ │(заполняется в аптеке) │
│ │ │нуть) │1. Бесплатно ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ │ │1. Федераль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ный │2. 50% │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │2. Субъект │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │РФ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┤3. Муници- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │пальный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│S │S │S │L │L │L │. │L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────┴─────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐
РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: │ │ │ │ │ │ 200_ г.
└─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Ф.И.О. пациента _____________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
N страхового медицинского полиса ОМС: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ____________
(история развития ребенка) ______________________________________
Ф.И.О. врача ____________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Руб.|Коп.| Rp:
....|....|...D.t.d.................. ........|.........|.........|
....|....|...Signa:................. ........|.........|.........|
------------------------------------------------------------------
┌─┬─┬─┬─┬─┐ (код врача, фельдшера)
│ │ │ │ │ │ Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.
└─┴─┴─┴─┴─┘
Рецепт действителен в течение одного месяца
----- (Заполняется специалистом аптечной организации) -----
Отпущено по рецепту: |
Торговое наименование и дозировка: |
Дата отпуска: "__" _______ 200_ г. |
Количество: |
Приготовил: |
Проверил: Отпустил: |
----------------------- (линия отрыва) -------------------------
┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Корешок рецептурного бланка │Способ применения: │
│Наименование │Продолжительность _____ дней │
│лекарственного средства: │ │
│ │Количество приемов в день: ___ раз│
│Дозировка: __________________│На 1 прием: __________________ ед.│
ПРИЛОЖЕНИЕ О
Форма N 148-1/у-06 (л)
