Схема истории болезни

Схема истории болезни на кафедре Госпитальной Терапии № 1

1. Краткие паспортные данные.

Не указывать ФИО!!! (например, Больной В-ов) год рождения, возраст, род занятий (в прошлом и настоящем), дата поступления в клинику.

2. Материалы для предварительного диагноза.

1. Анамнез заболевания: излагается динамика симптомов (по возрасту больного) - появление, нарастание, исчезновение, в том числе под влиянием терапии; данные лабораторно-инструментального обследования и диагноз (зы), насколько они известны больному. Описывается состояние больного, предшествующее настоящей госпитализации и жалобы в момент поступления, динамика состояния больного от момента поступления до момента курации.

Внимание (!) - в случае полиморбидного заболевания: анамнез конкурирующих заболеваний (например, гипертоническая болезнь и ИБС), ввиду переплетения их симптоматики, описывается совместно; анамнез основного, фонового и сопутствующего заболеваний излагается раздельно (последние, то есть фоновые и сопутствующие заболевания - кратко, с указанием основных этапов развития).

2. Анамнез жизни: сведения профессионального и бытового характера (образ жизни, степень психо-эмоциональных нагрузок, гиподинамия, вредные привычки и т.д.); перенесенные заболевания (в том числе острые инфекции, операции) и др., что может быть использовано в диагностическом процессе (например, для обсуждения этиологии болезни, индивидуальных особенностей течения и др.).

3. Наследственность: аналогичные или близкие заболевания у кровных родственников.

4. Аллергологический анамнез.

5. Гинекологический анамнез: менструальный цикл, беременности, аборты, роды, выкидыши, воспалительные и опухолевые заболевания.

6. Данные физикального обследования больного (на момент курации): телосложение, питание, кожа, слизистые, периферические лимфатические узлы, опорно-двигательный аппарат, органы дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, эндокринная и нервная система.

7. Отмечаются все симптомы, имеющиеся на данный момент, которые могут быть использованы для диагностики болезни, а также (Внимание!) отсутствие тех симптомов, которые, в принципе, могли бы быть при данном заболевании (например, отсутствие "сосудистых звездочек" при наличии увеличенной и плотной печени).

В тех случаях, когда со стороны системы (органа) патологии не отмечается, допустимо краткое описание, - например, границы легких в норме, перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет.

3. Предварительный диагноз.

1. Обсуждение материалов, изложенных в разделе "2": Внимание (!!!) - это важнейшая часть зачетной работы - необходимо показать умение проведения анализа клинической симптоматики, элементов предварительного дифференциального диагноза симптомов и синдромов, нозологических форм, профессиональных, бытовых и наследственных факторов, что позволит подойти к определенному диагностическому заключению.

В тех случаях, когда определенное диагностическое заключение Вам сформировать не представляется возможным, наметьте Ваши диагностические гипотезы.

2. Формулирование диагноза: диагноз может быть сформулирован как нозологический, так и синдромным. В случае полиморбидного заболевания указать основное, фоновое и сопутствующее.

4. Материалы дли заключительного диагноза.

1. Данные лабораторно-инструментального обследования больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования, рентгенологические исследования, УЗИ, ЭКГ, ЭхоКГ, иммунологические исследования, а также дополнительные, в зависимости от характера заболевания.

2. Внимание (!) - где необходимо, например, в случае отклонения показателей (!), указать нормы, а также - динамику данных.

3. (Важно!!!) Вы должны провести обсуждение данных лабораторно-инструментального обследования; анализ проводится в свете предварительного диагноза - что подтверждает его?, что уточняет детали?, что противоречит?, какие данные являются неожидаемыми? и т.д. В случае синдромного диагноза позволяют ли результаты обследования определить его нозологическую принадлежность?

4. Какие исследования необходимо провести дополнительно, их цель?

5. Заключительный диагноз.

1. В случае законченного диагностического процесса – развёрнутая формулировка с выделением основного, конкурирующих, фоновых и сопутствующих заболеваний, их осложнений.

2. В тех случаях, когда формулирование заключительного диагноза на данном этапе диагностического поиска невозможно (диагноз остаётся синдромным), обсудить варианты дальнейшего поиска (диагностические гипотезы).

6. Ведение больного.

1. Цель, к достижению которой следует стремиться (излечение, достижение ремиссии, сдерживание прогрессирования, коррекция течения).

2. Средства для достижения цели – тактика ведения. Режим, питание, рекомендации по изменению образа жизни, физиотерапевтическое лечение (если необходимо), фармакотерапия – этиотропная, симптоматическая, патогенетическая. Указать звенья патогенеза заболевания, на которые направлен тот или иной вид терапии.

3. Указать тактику ведения больного на длительный срок после выписки из стационара с учётом приблизительного прогноза течения заболевания.

7. Список литературы, использованной в работе (учебники, монографии, статьи, лекции – указывать темы).

Ссылки на данные литературы давайте в тексте работы в разделах « Обсуждение предварительного диагноза», «Обсуждение лабораторно-инструментального обследования, «Ведение больного».

Допустимо написание данной работы от 1 лица единственного числа (например, « … на основании полученных данных, я считаю, обоснованным сделать заключение … »).

Примечание: объём зачётной работы не должен превышать 10 страниц.