Принципы лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями

В основе лечения гастродуоденальных кровотечений лежит его остановка, восстановление объема циркулирующей крови, купирование острой сердечной и дыхательной недостаточности.

Согласно статистике около 70% больных с кровотечениями из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки лечатся неоперативными методами. В это число входит подавляющее большинство пациентов с синдромами Меллори-Вейсса и портальной гипертензии, больные с острыми гастродуоденальными язвами и эрозивно-геморрагическим гастритом. Консервативное лечение с применением эндоскопического метода показано во всех случаях легкой степени кровопотери у больных хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, а также многим пациентам, перенесшим язвенное кровотечение средней степени тяжести при условии устойчивого гемостаза. Все возможности неоперативных методов остановки кровотечения необходимо использовать у больных с высокой степенью операционного риска.

Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений включает в себя целый ряд эндоскопических методик гемостаза, применение зонда Блекмора (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода), инфузионно-трансфузионную терапию, препараты, действующие на свертывающую систему крови, центральную и периферическую гемодинамику, средства, подавляющие кислую желудочную секрецию, антигипоксанты и некоторые другие препараты.

Эндоскопические методы гемостаза

1. Аргоноусиленная коагуляция (АУК) осуществляется высокочастотным электрическим током через поток инертного газа аргона. Сильное термическое воздействие на ткани сочетается с одновременным их охлаждением мощным потоком газа, благодаря чему не происходит глубокого ожога тканей. АУК с большой вероятностью позволяет остановить струйное язвенное кровотечение. Недостаток – дорогостоящее оборудование.

2. Традиционная моно - и биполярная диатермокоагуляция при непосредственном контакте металлического электрода с тканью. Недостаток – невозможность контроля глубины термического воздействия, в результате чего появляются большие по площади зоны коагуляционного некроза.

3. Орошение источника кровотечения раствором капрофера - препарата треххлористого железа. При соединении капрофера с гемоглобином образуется плотный, вязкий и прочно фиксированный к источнику и слизистой оболочке сверток крови черного цвета. Недостаток – данная методика может остановить диффузное или капиллярное кровотечение и не должно применяться при интенсивном кровотечении.

4. Обкалывание области дефекта раствором ε-аминокапроновой кислоты с целью создания плотно-эластичного инфильтрата, введение сосудосуживающих препаратов. Недостаток – может давать только временный эффект.

5. Значительно реже в хирургической практике применяются аппликация на источник кровотечения пленкообразующих полимеров и подслизистые инъекции масляных композиций, образующих плотный и медленно рассасывающийся инфильтрат вокруг источника геморрагии.

Достигнутый эндоскопическим методом гемостаз с тактической точки зрения может расцениваться как временный или окончательный в зависимости от того, имеются или отсутствуют показания к неотложной (в течение 2 часов) срочной (в течение 24-48 часов) или плановой (через 3-4 недели после перенесенного кровотечения) операциям.

Показания к оперативному лечению при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки,

осложненных кровотечением

1. Неотложная операция показана:

   • больным с продолжающимся кровотечением и неэффективной лечебной эндоскопией;

   • пациентам с рецидивом кровотечения в стационаре на фоне проводимого лечения.

2. Срочная операция показана:

• больным с кровопотерей тяжелой или средней степени после эндоскопической остановки кровотечения или с угрозой возобновления кровотечения, когда при повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии на язве определяется сгусток или тромбированный сосуд 0,3 мм и более в диаметре, при содержании гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25%;

• пациентам с сочетанными или множественными гастродуоденальными язвами, а также с язвой двенадцатиперстной кишки со стенозом, неустойчивым гемостазом или эндоскопически остановленным кровотечением независимо от степени кровопотери.

3. Плановая операция проводится через 3-4 недели после лечения острой кровопотери при выявлении показаний к радикальному хирургическому вмешательству.

Выбор тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений для каждого хирурга, оказывающего ургентную помощь, всегда представляет сложную задачу. Если больным с язвенным желудочно-кишечным кровотечением, по мнению большинства хирургов, показания к операции должны быть расширены, то в отношении больных с неязвенными геморрагиями и кровотечениями из острых язв чаще всего проводится консервативное лечение.

Для понимания сказанного необходимо объяснить, что если первичный гемостаз удается осуществить у 85-95% больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, то определяющим в лечении этих больных является появление рецидива кровотечения, что дает высокий процент летальности. Э.В. Луцевич и соавт. (2006) приводят такие цифры:

- у больных, при эндоскопической картине у которых дно язвы после кровотечения чистое, рецидив кровотечения возможен в 5-7% случаев, а послеоперационная летальность при этом не превышает 2%;

- если язва полностью или частично заполнена сгустком крови, рецидив кровотечения можно ожидать у 20% больных, а летальность после экстренных операций достигает 5-7%;

- когда в дне язвы виден крупный тромбированный сосуд, рецидив кровотечения наступает у 40% больных, а послеоперационная летальность превышает 10%;

- при продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под сгустка крови, которое удается остановить при ФГС, рецидив кровотечения развивается у 50% больных, а послеоперационная летальность превышает 15%.

Слайд для стр. 17.

Таблица

Соответствие эндоскопических признаков кровотечения с частотой рецидива геморрагии и послеоперационной летальностью

(Э.В. Луцевич, 2006)

Эндоскопические признаки кровотечения	Частота рецидива геморрагии (в %)	Послеоперационная летальность (в %)
Дно язвенного дефекта чистое	5-7	2
Язва полностью или частично заполнена сгустком	20	5-7
В дне язвы виден крупный тромбированный сосуд	40	10
Продолжающееся струйное кровотечение или подтекание крови из-под сгустка крови	50	15

Что сделано сотрудниками кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко для решения этой сложной проблемы?

Первое. 1 февраля 1993 года на базе двух общехирургических и эндоскопического отделений МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1 был открыт городской специализированный Центр по лечению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Этот Центр уже существует 15 лет и доказал собственную значимость.

Второе. Достигнуты успехи в диагностике. Следует отметить, что число случаев кровотечений не установленной этиологии – резко сократилось и колеблется в пределах 0,8-1,0% от всех кровотечений в год. Разработаны четкие толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что помогает исключить неоправданную выжидательную тактику. Достаточно сказать, что врачи нашего эндоскопического отделения – высоко квалифицированные специалисты, трое из них – кандидаты медицинских наук, один – заканчивает докторскую диссертацию.

Третье. Всестороннее изучение этой проблемы позволило нам сделать открытие по синдрому Меллори-Вейсса. Синдром Меллори-Вейсса – разрыв слизистой пищеводно-желудочного перехода – происходит, как правило, во время натужных рвотных движений, когда нарушается координация между «запирательной» функцией кардиального жома и привратника и сильными антиперистальтическими сокращениями желудка. Во время рвоты оба сфинктера одновременно замыкаются, в результате чего резко повышается внутрижелудочное давление от 120-150 мм рт. ст. до 200 мм рт. ст., что и приводит к разрыву стенки пищеводно-желудочного перехода. Только у одних больных во время рвоты происходит разрыв слизистой, у других – нет. За 80 лет существования этого синдрома причина и патогенез его так и не известны, а по частоте возникновения сегодня синдром Меллори-Вейсса стал занимать I место среди всех неязвенных геморрагий.

Мы установили неизвестную ранее закономерность в анатомическом строении абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, которая у человека является морфологической основой возникновения синдрома Меллори-Вейсса.

Разработанная биомеханическая модель появления этого синдрома позволила нам подойти к объяснению, почему разрываются ткани в первую очередь в правом и заднем секторах пищеводно-желудочного перехода.

Наше открытие имеет большое практическое значение, ориентируя врача-хирурга на расположение разрывов при синдроме Меллори-Вейсса, на наиболее частую их локализацию, на наиболее опасный правый сектор гастроэзофагеального перехода, возможность прогнозирования тяжести течения разрывно-геморрагического синдрома, принятие им профилактических мер у больных с продолжающимся кровотечением и высоким риском его возобновления.

Четвертое. Разработаны, защищены патентами и широко применяются в клинике новые инновационные технологии:

- Способ лечения язвенной болезни гелевым сорбентом (Патент РФ);

- Коагуляция кровоточащего сосуда с применением «жидкостного» электрода (Патент РФ);

- Способ лечения язвенного гастродуоденального кровотечения гелевым сорбентом (Патент РФ);

- Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса диовином (Патент РФ);

- Устройство для введения лекарственных веществ (Патент РФ);

- Способ местного лечения пептической язвы с прошитым на высоте кровотечения сосудом гелевым сорбентом + способ ушивания культи ДПК.

Наш опыт показывает, что гемостаз может быть осуществлен применением всего лишь двух-трех эндоскопических методик: «жидкостной» диатермокоагуляцией с обкалыванием ε-аминокапроновой кислотой или традиционной диатермокоагуляцией с введением сосудосуживающих препаратов. С целью достижения более надежного гемостаза любая из применяемых методик всегда должна заканчиваться нанесением на дефекты сухого порошка гелевого сорбента с целью их защиты от агрессивного желудочного сока.

Такой комбинированный метод эндоскопического гемостаза позволяет нам осуществлять остановку кровотечений в 98,1% случаев, в условиях специализированного центра позволил снизить общую летальность при язвенных кровотечениях с 13,1% (1992 год, до создания центра) до 3,2% (2007 год), а оперативную активность уменьшить с 28,8% (в 1994 году) до 8,1% (в 2007 году).

Пятое. В специализированном центре работает круглосуточная эндоскопическая служба, которая позволяет осуществлять так называемую, динамическую эзофагогастродуоденоскопию о одновременным противоязвенным и гемостатическим лечением. Контрольная ФГС в течение 12 часов после первичного осмотра показана всем больным, подвергшимся лечебной или только диагностической эндоскопии и не требующим неотложной или срочной операции.

Шестое. Комплексное лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями предусматривает использование нескольких фармакологических препаратов: «Ласек» или «Квамател» в/в по 40 мг два раза в день в течение 3-х суток. С 4 дня пациентам назначается «Ультоп» (Омепразол) или «Квамател» (Фаматидин) в таблетированной форме.

Седьмое. В центре предусмотрена программа инфузионно-трансфузионной терапии, которая предусматривает использование не только кристаллоидов (физраствор, растворы Рингера) и коллоидов (полиглюкин, реополиглюкин), но применение искусственных переносчиков кислорода (перфторан) и инфузионных антигипоксантов (реамберин).

Восьмое. С целью коррекции постгеморрагической иммуносупрессии показано применение иммуномодулятора имунофана в дозе 1,0 внутримышечно через день в течение всего пребывания в стационаре.

Девятое. В клинике применяется активная и упреждающая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях, направленная на предотвращение рецидивов и раннее их выявление. Прогнозирование рецидива кровотечения:

- продолжающееся струйное кровотечение из язвенного дефекта или подтекание крови из-под сгустка, прикрывающего язву, которое удалось остановить при фиброгастроскопии;

- сохранение на язвенном дефекте сгустка или тромбированного сосуда 0,3 мм и более в диаметре на повторной эзофагогастродуоденоскопии в течение 12 часов после первичного осмотра;

- снижение гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25%;

- появление лейкоцитоза на фоне анемии.

Эти показатели должны быть учтены при выборе дальнейшей тактики ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Заканчивая лекцию следует отметить, что, несмотря на большую проделанную работу, значительные успехи в диагностике, эндоскопическом лечении гастроинтестинальных кровотечений, остается нерешенной суть проблемы – улучшение результатов лечения, уменьшение общей и послеоперационной летальности.

Настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят, в конечном итоге, к запоздалым оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности.

Одним из реальных путей улучшения результатов лечения этой категории больных, по нашему мнению, является сосредоточение или концентрация их в специализированных центрах, имеющих высококвалифицированных специалистов и хорошую материально-техническую базу. Полагаю, что объективный анализ работы таких центров поможет выработать рекомендации для практических хирургов страны при лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Несомненно, важную роль в успешном решении проблемы, в первую очередь, язвенных желудочно-кишечных кровотечений могут сыграть и врачи общей практики, и терапевты, и гастроэнтерологи, проводя правильное, успешное лечение язвенной болезни на ранних стадиях ее развития, профилактику осложнений.