Лечение.

Перфорация язвы – абсолютное показание к неотложной операции.

У нас в клинике мы соблюдаем индивидуальный выбор характера оперативного вмешательства.

Ушивание желудочной или дуоденальной язвы остается спасительным методом лечения, особенно у больных с распространенным «поздним» (после 10-12 часов) перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Лапароскопическое ушивание считаем показанным в первые 2-3 часа после перфорации у лиц молодого возраста до 25 лет, когда перфорирует так называемая «немая язва», в анамнезе отмечается благоприятное течение заболевания без сочетанных осложнений язвенной болезни.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой – считается золотым стандартом при перфорации дуоденальной язвы.

Резекция желудка – дает более хорошие отдаленные результаты. Однако резекция технически более сложна, требует высокой квалификации хирурга и показана при условии:

- ранней госпитализации (первые 6-10 часов);

- отсутствие противопоказаний в связи с возрастом или сопутствующими заболеваниями;

- при хронических калезных язвах, особенно желудочной локализации и у женщин;

- наличии технических возможностей (опыт хирурга, хорошие помощники, анестезиологическое пособие и др. условия).

Начинающим хирургам нужно помнить, что лучше спасти жизнь больного ушиванием и, в случае необходимости, повторно прооперировать больного в хороших условиях чем прибегнуть к рискованной резекции.

Летальность напрямую зависит от времени, прошедшего с момента перфорации до операции:

- в первые 6 часов она составляет 7.1%;

- 7-12 часов – 21%;

- 25-48 часов – 62.3%.

По образному выражению профессора Ю.Ю. Дженелидзе «Шансы на благополучный исход с каждым оборотом часовой стрелки катастрофически падают».

Пенетрация язвы

Это проникновение язвенного дефекта через всю толщу стенки желудка или ДПК в прилегающий орган, таким образом, в конечном итоге этот орган становится дном язвы (полная пенетрация).

Патологоанатомически – это язвы глубокие, часто достигающие больших размеров (до 10 см в диаметре), располагающиеся чаще всего на задней стенке луковицы ДПК, реже – в области малой кривизны. Поэтому дуоденальные язвы чаще пенетрируются в головку pancreas, желудочные – в тело pancreas, в малый сальник, в печень, иногда одновременно в два органа.

Клиника. Меняется обычная для не осложненной язвы, уже привычная для больного, симптоматика: боли становятся постоянными, очень интенсивными, не связанными с приемом пищи, временем года; не снимаются грелкой, приемом соды. Характерна иррадиация в спину.

Диагностика. Ro-логически – очень глубокая, превосходящая толщину стенки желудка или кишки, ниша, расположенная на задней стенке ДПК или малой кривизне, плохо смещаемая из-за сращения с органом. При ФГС – глубокая язва с неподвижной вокруг нее стенкой.

Лечение. Только оперативное – резекция желудка или резекция на выключение.

Пилородуоденальный стеноз

Это результат рубцевания язвы ДПК или привратника, приводящее к сужению выхода из желудка.

Частота. Развивается у 5-47% больных страдающих язвенной болезнью (М.И. Кузин, 1987).

Классификация. В нашей клинике используется классификация стенозов, описанная Ю.Т. Панцеревым и соавтором (1979). Классификация пилородуоденальных стенозов:

1 стадия – формирующийся

2 стадия – компенсированный

3 стадия – субкомпенсированный

4 стадия – декомпенсированный.

Патологоанатомически – плотные рубцы, деформирующие и суживающие просвет ДПК. В некоторых случаях он не пропускает во время операции браншу пинцета. Желудок растянут, больших размеров, стенка его вначале гипертрофированная, затем истончается.

Клиника. При 1 стадии стеноза отмечается клинические проявления основного заболевания – язвенной болезни. Общее состояние не нарушено.

При 2 стадии – наряду с «язвенными болями» появляется чувство переполнения в эпигастрии после приема пищи. Общее состояние больных не нарушено.

При 3 стадии – больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, которые могут сочетаться с болью и отрыжкой воздухом ежедневно, по несколько раз в день, бывает обильная рвота после еды только что принятой и накануне съеденной пищей. Натощак в желудке определяется большое количество содержимого. Больной начинает худеть.

При 4 стадии – состояние больного ухудшается. Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного самого вызывать рвоту. Патологоанатомична для 4 стадии стеноза – рвота пищей, съеденной накануне (2-3 дня назад).

Диагностика. На первом месте должна стоять Ro-логическое исследование желудка, включающее первичный осмотр, осмотр через 6-8 часов и третий осмотр через 24 часа. Если через 24 часа барий в желудке остается – это стадия декомпенсации.

ЭФГДС имеет здесь дополнительное, но важное значение.

Дифференциальная диагностика должна проводится:

- со спазмом привратника, характерным для язвы ДПК. Производится атропинизация с последующим осмотром через 1-2 часа; на следующий день в желудке следов бария не обнаруживается.

- рак привратника (особенно скиф) клинически и даже иногда фибро- и Ro-логически трудно отличить от рубцового сужения. Решающее значение имеют: а) при раке короткий анамнез; б) отсутствие «язвенного анамнеза» и в) отчасти – возраст. Вопрос окончательно решается путем биопсии, а иногда – на операционном столе.

Лечение. Только оперативное (стеноз - абсолютное показание к операции). Операция выбора – резекция желудка выполняется больным с 3-4 стадиями.

Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями больным с 1, 2 и отчасти с 3 стадиями стеноза.

Лапороскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой - больным при 1 и 2 стадии стеноза.

Наложение гастроэнтероанастомоза – полиативная операция у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, при наличии только рубцов (при зажившей язве) и при отсутствии высокой кислотности.