7

Лекция Осложненная язвенная болезнь профессор е.Ф. Чередников

Язвенная болезнь во всем мире является широко распространенным заболеванием. Приводимые статистические данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчеркивая функцию к росту заболеваемости этим недугом. По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему.

Сегодня существует более 1000 способов лечения язвенной болезни, около 500 высокоэффективных противоязвенных средств. И нет ни одного фармакологического препарата, ни одного метода лечения, который бы вылечил язвенную болезнь!

Язвенную болезнь лечат многие специалисты: и гастроэнтерологи, и терапевты, и врачи общей практики, и хирурги. Увлечение только консервативным лечением приводит к тому, что на операционный стол поступают больные сразу с несколькими тяжелыми осложнениями: с кровотечением, пенетрацией и стенозом или с перфорацией, кровотечением и малигнизацией и т.д.

Сегодня «мы живем в веке, когда хирургия считается все менее, а терапия все более опасной». Хирурги лечат, в основном осложненную язвенную болезнь. (Б.Е. Войтчал)

Существует пять осложнений язвенной болезни: перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз и малигнизация.

Показания, к оперативному лечению язвенной болезни, делятся на абсолютные, условно-абсолютные и относительные.

Абсолютные показания	Условно-абсолютные показания	Относительные показания
Перфорация Стеноз (субкомпенсиро-ванный и декомпенсирован-ный ) Малигнизация	Пенетрация Кровотечение	Сочетанные гастродуоденаль-ные язвы Множественные язвы желудка или ДПК Неэффективность консервативного лечения (частые рецидивы, неоднократные кровотечения, сочетание кровотечения с пенетрацией язвы или перфорацией в анамнезе).

Перфорация язвы

Это очень тяжелое, остро возникающее и создающее непосредственную угрозу для жизни осложнения язвенной болезни.

Частота – от 10% (Кузин) до 20% (Петровский) язвенная болезнь осложняется прободением. В последние десятилетия число больных в России с перфоративной язвой желудка и ДПК возросло в 2.5 раза и составляет от 37 тысяч до 40 тысяч случаев в год.

Пол. У мужчин оно встречается в 7 раз чаще. У женщин, в связи с тем, что встречается редко, иногда неправильно считается диагноз, поздно оперируются, дается более высокий процент летальности (достигает 20%).

Локализация. У мужчин в ²/₃ случаев язвы локализуются в двенадцатиперстной кишке (ДПК) на передней стенке (³/₄ случаев от всех локализаций в ДПК). У женщин чаще перфорируются язвы желудочной локализации и в 25% они малигнизированы.

Характер язв. В 75% перфорируют хронические и каллезные язвы. В последнее время чаще стали встречаться острые язвы.

Диагностика.

Симптоматика – перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удается выявить продромальный период – за 3-4 дня усиление болей, появления тошноты, рвоты съеденной пищей. Перфорация сопровождается триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный или гастральный анамнез (80%).

1. Внезапно возникшая и очень резкая боль («кинжальная») – симптом Деляфуа (по имени впервые описавшего симптом на примере перфорации язвы у молодой женщины – княгини Орманской, дочери английского короля Карла 1, умершей от нее). Боли появлялись в эпигастрии и сопровождаются часто картиной болевого шока – холодный пот, бледность кожных покровов, замедленный (вагусный), а затем учащенный пульс, низкое артериальное давление, поверхностное дыхание. Вынужденное положение – с притянутыми к животу ногами, на спине или на боку, на корточках. Больной, как правило, не может ходить.

2. Рвота съеденной пищей или выпитой жидкостью (без примеси крови!) наблюдаются у 32% больных, и носит рефлекторный характер.

3. Живот – ладьевидно вытянут, не участвует в акте дыхания, резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность по всему животу, напряжение мышц сначала в верхних отделах, а затем по всему животу, «доскообразный».

4. Другие перитонеальные симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя положительные по всему животу.

5. Исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного) – наличие газа в свободной брюшной полости – наблюдается в 70% случаев.

6. Наличие жидкости в свободной брюшной полости – притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена).

7. Нередко отмечается положительный «френикус-симптом».

В течении заболевания условно различают три периода (фазы):

1. период шока – до 6 часов после перфорации;

2. мнимого благополучия (эйфории) – 6-12 часов;

3. перитонита – после 12 часов.

Это деление весьма условно, так как периоды течения перфоративной язвы не имеют четких временных и клинических границ.

Диагностические методы – ЭФГДС, обзорная Rо-графия брюшной полости (76%), лапароскопия.

Атипичное течение перфоративной язвы возможно в 8-30% случаев.

1. Прикрытые перфорации (2-3%) – это когда маленькое перфорационное отверстие может прикрыться прилежащим органом. В её течении выделяют три фазы:

1. прободение язвы;

2. стихания клинических признаков;

3. фаза осложнений.

Необходимо тщательное собирание анамнеза и обследование (Rо- графия - газ под печенью, ограничение подвижности диафрагмы). Хирургическая тактика: впервые 10-12 часов оперируются по общим правилам, позже 12 часов (при отсутствии перитонеальных явлений) применяется выжидательная тактика с тщательным наблюдением в стационаре «с ножом в руках!». Возможно повторное открытие перфорационного отверстия при кашле, резких движениях.

2. Атипичные перфорации. Например, прободение язвы, расположенной на задней стенке желудка в сальниковую сумку - боли отдают в спину; отсутствуют явления перитонита, освобожденного газа и жидкости в брюшной полости не определяются.

3. На фоне кровотечения из язвы – протекает без резких болей и перитонеальных симптомов. Всяко усиление болей у больного с язвенным кровотечением подозрительно на перфорацию!

4. У больных пожилого и старческого возраста.

5. В состоянии алкогольного и наркологического опьянения.

Дифференциальный диагноз проводится с:

- обострением язвенной болезни и острым гастритом ;

- острым аппендицитом (особенно во втором периоде – важность анамнеза, тактика, йодная проба);

- острым деструктивным холециститом;

- острым панкреатитом;

- пневмонией ( нижнедолевой);

- инфаркт задней стенки миокарда;

- почечной коликой;

- расслаивающаяся аневризма;

- кишечная непроходимость (в случаях позднего поступления);

- перфорация раковой опухоли – дает такую же клиническую картину, значения для хирургической тактики не имеет.