Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Алкоголизм и наркомании.

Зависимое поведение (аддикция) - форма деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или фиксации внимания на определенных видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций и желания повторить это состояние. Употребление изменяющих психическое состояние веществ или определенный вид деятельности вызывают особое ощущение благополучия  (эйфорию), которое позволяет индивидууму чувствовать себя лучше без необходимости предпринимать какие-либо дополнительные усилия. Поскольку для улучшения самочувствия нет больше нужды думать и действовать более ответственно («лучше думать и лучше действовать»), зависимые люди прекращают использовать другие способы управления своими чувствами и эмоциями, их жизнь концентрируется вокруг зависимости, приостанавливается процесс развития личности.   Виды зависимостей: •Химические (от психоактивных веществ, ПАВ) •Нехимические (игровая зависимость, трудоголизм, интернет зависимость и т.д.)   Психоактивные вещества (ПАВ) - вещества при однократном приеме способные вызвать приятные психические переживания, а при систематическом – симптомы психической и физической зависимости   Классификации психоактивных веществ (ПАВ) Психоактивные вещества по особенностям психотропного действия делят на три основных группы: •Седативные (алкоголь, опиойды, барбитураты, бензодиазепины) •Стимулирующие (эфедрин, амфетамин, кокаин) • Изменяющие сознание или психодислептики (каннабиоиды, ЛСД)   Некоторые ПАВ могут быть отнесены к наркотическим веществам и иметь строгие ограничения в обращении на территории России и других стран, другие ПАВ имеют свободное обращение в нашей стране, но могут быть являться наркотиками в других странах и наоборот (например, барбитураты относятся к наркотическим веществам в Европе и не считаются таковыми в России, а метадон – наоборот). Многие из ПАВ являются лекарствами, однако, следует понимать, что не все препараты воздействующие на психику (психотропные препараты) имеют свойства психоактивных веществ. Так, например, антидепрессанты и антипсихотики не способны вызывать зависимость даже при длительном приеме.  Наркотические вещества (наркотик – ПАВ, вследствие социальной опасности официально признанное таковым и внесенное в список наркотических средств РФ): •опиаты (опий, морфин, героин, кодеин) •кокаин •эфедрин и его производные •производные каннабиса (марихуана, гашиш) •ПАВ, относящиеся к лекарствам (лекарства – вещества, внесенные в реестр лекарственных средств РФ): •наркотические анальгетики •барбитураты •бензодиазепины •эфедрин •Прочие ПАВ (алкоголь, никотин, кофеин, «летучие наркотически действующие вещества», входящие в состав клеев, растворителей и пр.) Наркомании – зависимости от наркотических средств Токсикомании – зависимости от любых других ПАВ (в т.ч. алкоголизм, табакокурение, зависимость от барбитуратов и пр.)   Этиология зависимостей В формировании зависимостей участвуют три группы факторов: 1. Психологические причины: •Самолечение (прием ПАВ для уменьшения чувства психического дискомфорта при симптомах депрессии, тревоги и пр.); •Особенности личности. 2. Социальные причины: •Отношение общества к употреблению того или иного ПАВ (например, запрет на употребления алкоголя у мусульман и, наоборот, традиции употребления вина в Западной Европе) •Безработица •Уровень жизни (бедность чаще сочетается с алкоголизмом и употреблением «тяжелых» наркотиков, среди богатых чаще употребляют «легкие» наркотики)  •Супружеская дисгармония •Стрессовые ситуации на работе •Дети подражают поведению взрослых •Дети начинают потреблять алкоголь под нажимом сверстников З. Биологические причины (генетические различия предрасположенности к развитию зависимости): •Высокий уровень алкоголизма у мужчин по сравнению с женщинами (5:1) •Повышенный риск развития зависимости у сыновей/братьев мужчин, страдающих зависимостями •Данные по усыновленным близнецам указывают на повышенный риск развития зависимости (риск увеличен в 4 раза), если зависимотью страдают биологические родители.   Распространенность зависимостей Распространенность алкоголизма неуклонно растет во всем мире. Распространение наркоманий имеет характер эпидемий (стадии роста заболеваемости, плато, снижения заболеваемости). Эпидемии наркоманий сменяют одна другую, подобно моде. Исторически можно проследить несколько эпидемий наркоманий: употребление опия в Китае, затем в Европе, кокаина на рубеже 19-20вв, барбитуратов в начале 20 века, героина в 90 годы в РФ (с 2000 года в в РФ – нет роста заболеваемости, а с 2004г – снижение заболеваемости героиновой наркоманией)   Профилактика зависимостей: Разъяснительные формы  или умолчание  - имеют малую эффективность, а иногда вредны. Нотации о вреде употребления ПАВ у подростков часто вызывают антагонизм и стремление к эксперименту. Наиболее эффективна  «позитивная» психопрофилактика  (создание имиджа преуспевающего человека, заботящегося о своем здоровье) в сочетании с социальными программами,  обеспечивающими занятость, улучшение материальных условий, запрет пропаганды ПАВ.   Клиническая картина может быть описана тремя синдромами: •Синдром измененной реактивности •Синдром психической зависимости •Синдром физической зависимости   Различные ПАВ имеют собственные особенности формирования и динамики этих синдромов. Большинство зависимостей имеют три стадии формирования.   Отдельные формы наркоманий и токсикоманий  

Группы	Основные представители	Форма употребле-ния	Психическая зависимость	Физическая зависимость
Алкоголь		Внутрь	++	++
Опиаты и опиоиды	Героин, морфин, промедол, метадон,	Внутривенно, Ингаляционно (курение), внутрь	+++	+++
Производные каннабиса	Гашиш, анаша, марихуана, план и др.	Ингаляционно (курение), внутрь	+	+/-
Снотворные и транкви-лизаторы	Барбитураты, бензодиазепины	Внутрь внутривенно (редко)	++	++
Кокаин		Внутривенно, Интраназально	++	+
Производные эфедрина	Эфедрин, первитин	Внутривенно	+++	+
Амфетамины	Фенамин, сиднокарб и др.	Внутрь, внутривенно	+++	+
Средства с антихолин-эргическим действием	Циклодол, димедрол, астматол, белладонна и др.	Внутрь, внутривенно	+	+
Галюциногены	LSD, псилоцибин, мескалин, фенциклидин	Внутривенно, внутрь, сублингвально	+	-
Эфирные раствори-тели	Ацетон, бензин, хлороформ, толуол и др.	Ингаляционно реже- апликационно	++	+

Условные обозначения: «-+» - легкая; «+» - умеренная;

 «++» - выраженная; «+++» - крайне выраженная.

  Злоупотребление и зависимость от алкоголя   Эффекты однократного употребления алкоголя Физиологическое действие – эйфоризирующее и транквилизирующее (успокаивающее, снимающее стресс). Атипичные формы опьянения – дисфорическое (раздражительность, склонность к  вспышкам агрессии), параноидное (подозрительность, обидчивость, обвинения окружающих), истероидное (театральное поведение, попытки привлечь внимание, ссоры) и т.д. Характерны для людей страдающих алкоголизмом, психопатиями, органическими заболеваниями головного мозга. Патологическое опьянение – сумеречное помрачение сознания, отражает не интоксикацию алкоголем, а идиосинкразию к нему, часто сопровождается агрессивным поведением, с последующей амнезией произошедшего, возникает один раз в жизни.   Бытовое пьянство (злоупотребление алкоголем, употребление с вредными последствиями) – частое употребление алкоголя, когда еще нет симптомов алкоголизма, но уже можно отметить негативные последствия вредной привычки для различных сфер жизни (ухудшение здоровья, разлад в семье, проблемы на работе)                                                            Зависимость от алкоголя (алкоголизм) – хроническое психическое заболевание с характерными синдромами и течением (имеет три стадии и три основных синдрома).   1 стадия алкоголизма На первой стадии зависимости от алкоголя формируется синдром измененной реактивности: пропадают защитные механизмы при передозировке алкоголем (рвота и отвращение к спиртному), отмечается рост толерантности (переносимости) алкоголя в 4-5 раз (за счет совершенствования универсальных механизмов дезинтоксикации организма, в связи с чем переносимость растет не только для алкоголя, но и для большинства других токсических веществ и лекарств), употребление алкоголя становится систематическим (определенные дни и поводы), физиологический эффект алкоголя на этой стадии сохраняется. Параллельно формируется синдром психической зависимости, проявляющийся навязчивым влечением к употреблению алкоголя. У здоровых людей настроение может меняться по разным причинам, при формировании психической зависимости от алкоголя – только в связи состояниями опьянения или трезвости. У алкоголика для пьянства появляется много формальных оправданий (жена, теща, работа, зарплата, начальник, страна). Объективно наблюдается улучшение настроения в предвкушении выпивки и ухудшение при срыве выпивки, изменение круга общения, инициативность в компании ("симптом опережения тоста", "симптом стимуляции выпивки" и т.д.). Синдром физической зависимости на этой стадии отсутствует. Скорость формирования симптомов первой стадии зависит от возраста начала алкоголизации, пола (у женщин быстрее), наследственности, особенностей личности и т.д. В последние годы отмечается формирование зависимости от алкоголя в более молодом возрасте.   2 стадия алкоголизма На второй стадии алкоголизма формируется синдром физической зависимости от алкоголя проявляющийся алкогольным абстинентным синдромом (ААС), который возникает через несколько часов после прекращения употребления алкоголя. Клиника ААС включает вегетативно-соматические проявления (тахикардия, повышение АД, диспепсические явления, жажда), неврологические (тремор, головная боль, могут быть судорожные припадки) и психические проявления (астения, тревога, расстройства сна). Психически здоровые и больные первой стадией алкоголизма после выпивки могут испытывать похожие симптомы, которые, однако, не сопровождаются влечением к алкоголю. Их состояние (постинтоксикационный синдром) обусловлено интоксикацией организма продуктами распада алкоголя. При формировании физической зависимости алкоголь встраивается во многие обменные процессы в организме и при прекращении поступления алкоголя в организм развивается вышеописанная симптоматика из-за аутоинтоксикации организма продуктами нарушенного обмена веществ. Поэтому важнейшим в диагностике ААС является выраженное влечение к алкоголю. Развернутый АА длится 5-7 суток. На второй стадии психический комфорт достигается только в состоянии опьянения (с-м психической зависимости). Для синдрома измененной реактивности на этой стадии характерно: употребление алкоголя в форме псевдозапоев (период ежедневного употребления больших доз алкоголя, начинающийся и заканчивающийся по внешним причинам) или постоянного пьянства, максимум переносимые дозы алкоголя, часты атипичные формы опьянения и стимулирующий эффект алкоголя.   3 стадия алкоголизма На третьей стадии происходит слом всех биологических процессов в организме, психическая и физическая деградация. Отмечается снижение переносимой дозы алкоголя, тонизирующий эффект алкоголя, истинные запои (предшествует спонтанно возникающее интенсивное влечение к алкоголю, окончание – физическая непереносимость и отвращение). На этой стадии физическая зависимость выражена в наибольшей степени, ААС выражен и длителен. Психический дискомфорт присутствует при любом состоянии.   Иногда при описании алкоголизма выделяют четвертый синдром: изменение личности. На первых стадиях отмечается заострение личностных черт, которые были у больного до формирования зависимости. На 2-3 стадии происходит алкогольная деградация, проиявляющаяся эмоциональным огрубением, морально-нравственным снижением (утрата ситуационного контроля), отмечается интеллектуальное снижение, страдает способность к критической оценке своего заболевания (анозогнозия, а, значит, не хотят лечиться), себя (хвастливы, заносчивы, не оценивают своего зачастую плачевного состояния).   Алкогольные психозы Возникают на фоне отмены алкоголя, как осложнение алкогольного абстинентного синдрома (среди алкоголиков в связи с этим имеют шуточное название "ОРЗ" – "очень резко завязал"). Острые •Делирий (галлюцинаторное помрачение сознание, характерны истинные зрительные, слуховые, тактильные иллюзии и галлюцинации, течение ундулирующее). Тактильные галлюцинации часто локализуются в полости рта! •Галлюциноз (изолированные вербальные галлюцинации, поливокальные) •Бредовые психозы (острый чувственный бред преследования) Хронические •Корсаковский психоз (фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка, конфабуляции) •Хронический галлюциноз (при хронизации галлюцинации обычно начинают носить эмоционально нейтральное содержание) •Хронические бредовые психозы (часто бред ревности)     Зависимость от опиатов Симптомы опьянения опиатами: Наиболее достоверный признак – сужение зрачка. Отмечается бледность, сухость слизистых, гипотензия, брадикардия. Настроение благодушное, легкое, речь ускорена. При опиатном опьянении (в отличие от опьяниния другими ПАВ) сохраняется частичная способность диссимулировать свое состояние. Формирование зависимости: При употреблении опиатов психическое влечение возникает после 3-5 инъекций, через 1-2 месяца формируется физическая зависимость с абстинентным синдромом. Динамика формирование синдромов зависимости от опиатов сходна с формированием зависимости от алкоголя. Абстинентный синдром сильно выражен, длительностью около 10 дней,  сопровождается сильными мышечными болями («ломка», при этом боли часто начинаются в жевательных мышцах и межчелюстных суставах, усиливаются в начале еды), тревогой, интенсивной тягой к наркотику. Для купирования абстиненции применяют обезболивающие препараты, спазмолитики, транквилизаторы.   Зависимость от стимуляторов Употребление стимуляторов быстро приводит к формированию психической зависимости, физическая зависимость выражена слабо. Употребление стимуляторов носит псевдозапойный характер («забеги»), в конце запоя развивается выраженная астеническая или депрессивная симптоматика. В период опьянения стимуляторами часто развиваются тяжелые соматические осложнения (острая артериальная гипертензия с высоким риском субарахноидального кровоизлияния, нарушение ритма сердца в виде тахиаритмий, судорожные припадки), что является частой причиной внезапной смерти. При употреблении стимуляторов часто развиваются интоксикационные психозы.    Зависимость от психодислептиков Длительное употребление препаратов этой группы способно приводить к формированию психической и, реже, физической зависимости, а так же к интеллектуальному снижению. При интоксикации психодислептиками часто развиваются интоксикационные психозы или провоцируют дебют эндогенных психозов (шизофрении).   Больные зависимостями в практике врача-стоматолога. Состояние ротовой полости у больных зависимостями хуже, чем у психически здоровых по нескольким причинам: •Зависимые люди значительно хуже соблюдают гигиенические правила по уходу за полостью рта. •Агрессивное поведение больных с зависимостями часто приводит к травмам лицевого черепа. •Существуют наблюдения, что некоторые наркотики, например, героин и кокаин непосредственно влияют на состояние эмали зубов и десен. •Больные зависимостями реже обращаются за специализированной стоматологической помощью и хуже соблюдают предписания врача. Кроме того, оказывая врачебную помощь больным зависимостями необходимо учитывать: •Высокую толерантность (переносимость) лекарств (особенно психотропных, обезболивающих, средств для наркоза), которая формируется за счет совершенствования универсальных механизмов дезинтоксикации организма, при которых переносимость растет не только для алкоголя или наркотиков, но и для большинства других токсических веществ и лекарств. •При наличии физической зависимости сила влечения к ПАВ в абстиненции может быть настолько сильной, что больные в поисках одурманивающих веществ часто уходят из больниц, даже, несмотря на тяжелое физическое состояние. •У больных зависимостями часто наблюдаются интоксикационные (при передозировке наркотиков) и алкогольные психозы. Особенно часто наблюдается алкогольный делирий, который обычно возникает у больных через несколько дней после обрыва запоя, при этом риск его возникновения увеличивается в случае наличия соматической патологии или после ЧМТ. Оба этих фактора обязательно присутствуют у больных, госпитализированных в соматический стационар (например, в отделение челюстно-лицевой хирургии после перелома челюсти и др.), поэтому развитие алкогольного делирия частая патология в стационарах самого различного профиля. Интоксикационные и алкогольные психозы часто сопровождаются тактильными галлюцинациями в ротовой полости (чаще всего воспринимаются «проволочки», «нитки», мнимые остатки пиши, реже «антенны», передающие устройства, мелкие животные, насекомые и т.д.). Под воздействием галлюцинаций больные способны наносить повреждения органов ротовой полости, а иногда обращаются к врачам-стоматологам за помощью. Пример: Больной А.Г., 32 лет, с юношеского возраста употребляет алкоголь, после армии алкоголизация стала носить систематический характер, последние 3-4 года сформировался ААС, появились запои длительностью до месяца, употребляет водку, крепкое пиво, до 1.5 литров водки в день. Последний запой 3 недели. За 3 дня до госпитализации в психиатрическую больницу подрался со случайными знакомыми, получил сотрясение мозга, было сломано несколько зубов, госпитализирован на неврологическое отделение городской больницы. С этого времени не пьет. На фоне выраженного абстинентного синдрома появилась тревога, нарушился сон. Вечером стал видеть в узорах линолеума, на стенах «страшные рожи», «драконов» и т.д. После осмотра ротовой полости челюстно-лицевым хирургом стало казаться, что последний установил во рту какие-то устройства, «антенку», чувствовал ее, пытался вынуть руками. Решил, что врач является одним из членов банды, которая за ним следит, чтобы убить. Стало казаться, что за ним наблюдают другие больные, слышал, как они переговариваются, решают, чем его убить. В страхе убежал из больницы без верхней одежды. По дороге домой казалось, что за ним следят люди в машинах, везде видел преследователей. Дома сохранялось чувство, что во рту между зубов находятся передающие устройства, с помощью которых преследователи узнают местонахождение больного. Стал извлекать их долотом, при этом сломал практически все передние зубы, однако, восприятие инородных предметов во рту сохранялось и, по мере усиления болевой импульсации от поврежденных зубов, даже увеличивалось. Мать вызвала специализированную скорую психиатрическую помощь. После осмотра врача скорой помощи, больной доставлен в приемный покой психиатрической больницы. В приемном покое: дезориентирован в месте и времени (считает, что находится в милиции, куда его привезли для дачи показаний, дату путает в пределах нескольких дней), в собственной личности ориентирован верно. Тревожен, беспокоен, двигательно возбужден, на месте удерживается с трудом, повышенно отвлекаем. Оживленно рассказывает врачу, которого принимает за следователя, о том, что происходило с ним за последние сутки, уверен в том, что за ним следили злоумышленники. В доказательство показывает мнимые устройства у себя во рту, просит пригласить хирурга, чтобы их достать, реальные повреждения зубов игнорирует. На чистом листе видит нарисованных животных. Без критики к состоянию. Выражены сомато-неврологические проявления алкогольного абстинентного синдрома. Диагноз: алкогольный делирий, зависимость от алкоголя 2 стадии.