Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра психиатрии и наркологии

 

Основы общей и частной психопатологии. Психиатрические аспекты стоматологической практики.

 

пособие для студентов стоматологического факультета.

   Авторы: А.В. Голубев, Н.Б. Халезова, И.А. Мартынихин, В.А. Асеев    Под редакцией доцента кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. Акад. И.П.Павлова К.К. Телия Рецензент: зав. кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний, профессор А.П. Бобров Утверждено ЦМК по терапевтическим дисциплинам. Протокол №68 от 04 февраля 2008 г.  

Оглавление

1. 1 ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

   1. 1.1  Введение

   2. 1.2 Патология чувственного сознания (ощущений, восприятия, сенсорного синтеза)

   3. 1.3 Патология мышления

   4. 1.4 Патология памяти

   5. 1.5 Патология внимания

   6. 1.6 Патология интеллекта

   7. 1.7 Патология эмоций

   8. 1.8 Патология воли

   9. 1.9 Патология влечений

   10. 1.10 Патология сознания

   11. 1.11 Состояния психомоторного возбуждения, требующие оказания экстренной психиатрической помощи

   12. 1.12 Судорожный синдром

2. 2 ЧАСТНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

   1. 2.1 Эндогенные психозы. Шизофрения.

   2. 2.2 Эндогенные аффективные расстройства

   3. 2.3 Экзогенные и экзогенно-органические заболевания

   4. 2.4 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Алкоголизм и наркомании.

   5. 2.5 Психогенные расстройства - неврозы, реактивные психозы.

      1. 2.5.1 Специфика психогенного реагирования пациентов в условиях стоматологической практики.

   6. 2.6 Расстройства личности

      1. 2.6.1 Влияние особенностей личности пациента на взаимодействие врача-стоматолога с пациентом

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

 Введение

             При оценке психических расстройств выделяют два основных уровня (тяжесть):             Психотический (психоз) -грубо нарушено поведение -отсутствует критика к состоянию -присутствуют такие тяжелые симптомы как бред, галлюцинации, выраженные колебания настроения -сознание может быть помрачено             Непсихотический (невроз, психопатия)  -поведение грубо не нарушено, -имеется критика (полная или неполная) к состоянию -возможны самые разнообразные «нетяжелые» симптомы и синдромы -сознание всегда ясное             Разделение всех психических расстройств на эти две группы крайне важно т.к. в случае психотических расстройств тяжесть состояния пациента определяется именно психической патологией, что требует оказания неотложной психиатрической помощи (вызов бригады скорой психиатрической помощи, госпитализация в психиатрический стационар). В этом случае параллельно оказывается только экстренная стоматологическая помощь, плановая стоматологическая помощь оказывается только после купирования психотического состояния. При непсихотических расстройствах пациент может получать плановую стоматологическую помощь, несмотря на наличие у него признаков психических расстройств.              Так же как в других специальных дисциплинах в психиатрии с дидактической целью цельная психическая деятельность человека условно разделена на части – «сферы». Выделяют следующие сферы психической деятельности человека:   •Чувственное познание (ощущение и восприятие) •Мышление •Память  •Внимание •Интеллект •Эмоции •Воля и психомоторная сфера •Сознание •Влечения              Симптомы нарушений в каждой сфере рассматриваются раздельно с последующим сопоставлением в синдромы, в которых патология отдельных сфер пересекается.    

Патология чувственного сознания (ощущений, восприятия, сенсорного синтеза)

  Ощущение - простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникающих в результате их воздействия на органы чувств.   Патология ощущений: гипестезия, анестезия, гиперстезия, парестезии, сенестопатии.   Гипестезия - пониженная чувствительность к раздражителям, воздействующим на  органы чувств (например, горячее ощущается теплым, яркий свет - тусклым, громкий звук – тихим, притупляются вкусовые и тактильные ощущения). Разновидностью гипестезии является гипоальгезия - понижение болевой чувствительности. Анестезия – отсутствие чувствительности (например, отсутствие температурной или болевой чувствительности). Гиперстезия -  повышенная  чувствительность к обычным раздражителям, воздействующим на органы чувств. Гиперальгезия – повышение болевой чувствительности.   Возможно повышение чувствительности в ротовой полости, приводящее к затруднению обычного  инструментального осмотра вследствие резкой болезненности. Вследствие гиперстезии пациент может болезненно реагировать на яркий свет, направленный в лицо и на звук работающей бормашины, на замечания врача. Вследствие гипестезии пациент может слабо реагировать на травмирующие стоматологические манипуляции.   Парестезии -  разнообразные, простые по характеру неприятные ощущения с поверхностной локализацией, не имеющие очевидных причин  для их возникновения (и не связанные с зонами иннервации). Возможны парестезии в ротовой полости в виде жжения, покалывания, онемения. Встречаются при различных психических расстройствах непсихотического и психотического уровня. Следует отличать парестезии от сходных неврологических феноменов, т.к. в этом случае ощущения будут иметь связь с зонами иннервации. Так же следует отличать подобные расстройства от явлений гальванизма в ротовой полости, связанных с применением металлических конструкций.   Сенестопатии -  расстройства, при которых переживаются крайне неприятные, тягостные, чужеродные, трудно описываемые, сложные ощущения. Эти ощущения часто необычны и отличаются от стандартных жалоб пациентов: давление, жар, журчание, лопанье, переворачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, слипание, спазмы, срастания, стягивания. Могут возникать в ротовой полости. Выраженные сенестопатии являются признаком психотического расстройства.   Алгические сенестопатии -  болевые ощущения, отличающиеся необычным характером: сверлящие, жгучие, распирающие, сжимающие, рвущие,  разламывающие, прокалывающие, свербящие, выворачивающие, тянущие, грызущие, ломящие, режущие.    Следует всегда помнить. что жалобы пациента на наличие необъяснимых, непонятных ощущений, не имеющих видимых объективных причин (например признаков воспаления или изменения тканей), не связанных с зонами иннервации и зонами проводимых манипуляций должно насторожить врача – стоматолога в отношении возможной психической природы этих симптомов. Такие ощущения часто служат причиной повторных безуспешных обращений за стоматологической помощью.   •На приеме у стоматолога пациент жалуется на чувство жжения и онемения, которое периодически возникает в разных местах на языке, в области внутренней поверхности обеих щек. При осмотре патологии не выявлено. Слизистая интактна. •Пациент жалуется на «чувство выкручивания корней зубов» и ощущение «перетягивания сосудов внутри языка». Просит удалить зубы. Астенический синдром (астения) Это наиболее часто встречающийся неспецифический синдром в общемедицинской практике. Развивается при переутомлении, в ответ на различные внешние вредности, является обычным компонентом в динамике (исход) всех среднетяжелых и тяжелых острых заболеваний и инфекций: •чувство слабости, усталости, разбитости, •эмоциональная неустойчивость, раздражительность, •нарушения сна, •разнообразные вегетативные нарушения – головные боли, диспептические расстройства, гипергидроз, сердцебиение, головокружение (часто описываются как вегетативно-сосудистая дистония, ВСД). Примеры: Студент-стоматолог длительное время сочетал учебу с работой, спал 5-6 часов в сутки, перенес «на ногах» легкую респираторную вирусную инфекцию, после чего одногруппники стали отмечать у него повышенную раздражительность, колебания настроения, стал невнимательным на занятиях. Продолжал сочетать работу и учебу, во время занятий возникали вспышки раздражительности, когда кричал на других студентов, в дальнейшем был слезливым, заметно снизилась успеваемость. После каникул состояние улучшилось.    Восприятие - психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств, формирующий субъективный образ объективного мира     Патология восприятия:  •агнозии  •иллюзии  •галлюцинации  •деперсонализация и дереализация   Агнозии -  не узнавание ранее знакомых предметов или явлений. Разделяются по органам чувств. Больные не могут определить цвет, форму назначение предметов, не узнают знакомые звуки, запахи и предметы по тактильным ощущениям, не узнают вкус знакомых продуктов. Связано с поражением соответствующих участков коры головного мозга. Всегда органический симптом.   Иллюзии -  ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов и явлений. Предметы и явления узнаются неправильно. Так же разделяются по органам чувств. Иллюзии могут встречаться в норме на фоне ситуационной тревоги, страха. Часто встречаются при интоксикационных состояниях. Могут встречаться при психотических (чаще) и непсихотических расстройствах.   Пример: Девушка, возвращающаяся домой ночью через парк, испытывала страх. Шум листвы приняла за звук шагов человека, идущего за ней.  Галлюцинации  -  расстройства восприятия в виде образов, возникающих без реального раздражителя, реального объекта. От иллюзий отличаются отсутствием раздражителя. Так же подразделяются по органам чувств. Всегда являются психотическим симптомом. О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению.   Пример: Пациент показывает в пустой угол комнаты и кричит – «смотрите, оттуда бегут крысы».  Пациент на приеме у врача сообщает, что в его зубах установлен радиопередатчик и он слышит переговоры внутри головы.        Зрительные галлюцинации: • бесцветные\цветные • обычные образы\фантастические образы • устрашающие\нейтральные\приятные • простые (один образ)\сложные (несколько образов) • комбинированные (сочетаются с галлюцинациями слуха, вкуса, тактильными) • сценоподобные • панорамные При зрительных галлюцинациях больной внезапно оборачивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхивает с себя, ощупывает предметы.   Слуховые галлюцинации: •простые (звуки)\сложные (мелодии, слова, предложения) •вербальные (содержат речь)\невербальные(слов не содержат) •моновокальные (один голос)\поливокальные (несколько голосов, часто диалог) •нейтральные (не имеют прямого отношения к больному)\комментирующие •угрожающие\восхваляющие •императивные (приказывающие) •комбинированные   При слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной к чему-то прислушивается, его мимика меняется. Очень часто при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник (место) из которого доносятся “голоса”. Больные могут не слышать вопросов окружающих из-за прикованности внимания к “голосам”.   Обонятельные галлюцинации - мнимое восприятие запахов несуществующих веществ.  Чаще такие запахи носят неприятный или вызывающий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого, реже – приятный, например, запах цветов, духов. К обонятельным галлюцинациям относится восприятие несуществующих неприятных запахов, исходящих от тела (в т.ч. из полости рта), что может стать причиной обращения к стоматологу.   Пример: Пациентка на приеме заявляет что изо рта постоянно исходит отвратительный запах, не исчезающий после постоянной чистки зубов, полоскания рта, использования жвачки. Объективно при осмотре патологии ротовой полости не выявлено. При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыкают чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо пахучий предмет, например мыло, чтобы  «отбить» неприятный запах.   Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме неприятных, чаще мучительных, четко дифференцированных образов (в отличие от сенестопатий и парестезий) внутри и на поверхности тела.   Пример: Восприятие насекомых, ползающих по поверхности языка или осколков стекла во рту. При алкогольном делирии пациенты часто «вынимают» что-то изо рта, «вытягивают» с языка нитки.   Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными тактильными галлюцинациями. Больные ощупывают себя, что-то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, снимают одежду.   Вкусовые галлюцинации - появление в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений (горького, соленого, жгучего) без приема пищи или  жидкостей.   •часто ощущения носят неприятный характер •часто обонятельные и вкусовые галлюцинации сосуществуют •от парестезий и сенестопатий отличаются более конкретным (образным) характером, т.е. определенный вкус, а не просто чувство жжения •могут приводить к отказу от еды       При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи, больные полощут рот, чистят зубы.     Расстройства сенсорного синтеза (психосенсорные расстройства) — нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов пространства (метаморфопсии) и (или) размера, веса, формы собственного тела (в этом случае – расстройства схемы тела). В отличие от иллюзий предметы или явления узнаются правильно, но воспринимаются в искаженном виде.   Дереализация - чувство измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы. Дереализация – более широкое понятие, чем психосенсорные расстройства.   Примеры: Пациент сообщает, что у него периодически случаются состояния, когда он чувствует, что его руки и ноги удлиняются, становятся огромными, а голова наоборот, становится маленькой. Пациент смотрит на окно и говорит, что чувствует, что оно приближается и удаляется, становится больше и меньше, искривляется и меняет форму. Пациент говорит – «все вокруг меня изменилось, стало каким-то другим, менее ярким, безжизненным».     Деперсонализация – чувство измененности собственного «Я», собственных психических и физиологических процессов. Может наблюдаться как на невротическом (например, при астеническом синдроме), так и на психотическом уровне (например, в клинической картине шизофрении). Пример: Пациент в депрессивном состоянии принимает пищу и говорит, что «не чувствует вкуса пищи», «еда как бумага». Психические автоматизмы – один из вариантов деперсонализации, расстройства, которые сопровождаются чувством утраты полного контроля (обычно с чувством «сделанности» со стороны) над собственными психическими и физиологическими процессами.   Чувство утраты контроля над мышлением – идеаторный автоматизм Чувство утраты  контроля над ощущениями и эмоциями – сенсорный автоматизм Чувство утраты контроля над двигательной сферой – моторный автоматизм. При сочетании всех психических автоматизмов говорят о «синдроме робота».    Например: утрата контроля над собственными мыслями, преследователи «делают чужие мысли» в голове больного - идеаторный автоматизм, если «заставляют говорить» против желания или «говорят  языком» пациента – моторный автоматизм.   Пример: Пациент сообщает, что он больше не может контролировать свои мысли – они ускоряются и замедляются, останавливаются вне его желания, периодически наплывами в голове «возникают чужие мысли», которые «звучат как голоса». Говорит, что кто-то может управлять его настроением со стороны и вызывать неприятные ощущения в животе и груди.