6.3. Аспирационные пневмонии

Под аспирационной пневмонией (АП) понимают поражения легких, возникающие вследствие аспирации (микроаспирации) содер- жимого носоглотки, полости рта или желудка с последующим развитием за этим инфекционного процесса. Развитие АП наиболее часто следует ожидать при состояниях, связанных с нарушением сознания (алкогольное опьянение, поражения центральной нервной системы, наркоз), заболеваниях периферических нервов, ряде механических факторов, способствующих аспирации (назогастральное зондирова- ние), травмах лица и шеи, опухолях пищевода, трахеи и т. д.

Аспирационные пневмонии могут быть госпитальными и негоспитальными. В этиологии негоспитальной АП решающая роль принадлежит неклостридиальным облигатным анаэробам, колонизирующим ротоглотку (Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacterium sp.), нередко в сочетании с аэробными грамотрицательными бактериями, аэробными грамположительными кокками и микроаэрофильными стрептококками (Streptococcus milleri). При госпитальной АП особое значение приобретает грамотрицательная кишечная микрофлора в сочетании с анаэробами.

Факторы риска аспирационной пневмонии

1. Нарушения сознания различного генеза:

•  Острая или хроническая алкогольная интоксикация.

•  Передозировка лекарственных средств.

•  Инсульт.

•  Травмы ЦНС.

•  Общая анестезия, включая седацию при проведении эзофагогастроскопии.

2. Наличие патогенных микроорганизмов в носоглотке.

3. Заболевания полости рта:

•  Пародонтоз.

•  Гингивит.

4. Травмы лица и шеи.

5. Опухоли пищевода, трахеи.

6. Дисфагия вследствие:

•  Опухолей пищевода.

•  Ахалазии пищевода.

•  Трахеобронхиальных свищей.

7. Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

8. Заболевания центральной и периферической нервной системы:

•  Инсульт.

•  Миастения.

•  Амиотрофический латеральный склероз.

•  Болезнь Паркинсона.

•  Рассеянный склероз.

9. Механические и ятрогенные факторы, повреждающие верхние отделы дыхательных путей и ЖКТ:

•  Эндотрахеальные трубки.

•  Назогастральные зонды (в том числе для зондового питания).

•  Трахеостома.

10. Рвота различного генеза.

11. Бронхиальная обструкция опухолью или инородным телом. Использование антибиотиков для профилактики АП, особенно

у тяжелых стационарных больных, не оправдано ввиду клинической неэффективности и риска селекции резистентной микрофлоры.

Развившаяся аспирационная пневмония требует незамедлительной антибактериальной терапии. При этом в основном руководствуются эмпирическим выбором препаратов, который представлен в табл. 6.10.

Таблица 6.10. Эмпирическая терапия аспирационных пневмоний (Гайдуль К. В. и др., 2005)

Окончание табл. 6.10

При этом следует отметить, что рутинное включение в медикаментозные схемы лечения АП глюкокортикоидов чаще всего не приводит к желаемому результату, поэтому не показано.

Быстрый ответ на антимикробную терапию - положительная динамика общесоматического статуса и признаки разрешения внутрилегочного инфильтрата через 1-2 дня лечения - больше свидетельствует об остром химическом пневмоните. В этих случаях следует рассмотреть вопрос о прекращении дальнейшего приема антибиотиков.

При адекватно подобранной эмпирической терапии АП стабилизация клинической картины наблюдается через 2-3 дня после начала лечения. Именно в первые 48-72 ч необходимо решить, эффективна ли эмпирическая терапия, продолжить лечение или сменить антибиотик.

«Затяжное» течение с длительным фебрильным периодом и прогрессирование легочной инфильтрации свидетельствуют о развитии осложнений, например, абсцедировании или неадекватности антибактериальной терапии вследствие резистентности возбудителя (например, суперинфекция резистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa).

При хорошем ответе на лечение на 7-е сутки отпадает необходимость продолжения антибиотикотерапии. При тяжелом течении заболевания, особенно госпитальной АП, когда процесс вызван резистентными возбудителями, такими какPseudomonas aeruginosa и Acinetobacter sp., рекомендуется продлить прием антибиотиков до 2-3 недель.

Осложнения в виде абсцессов легких, бронхоплевральных свищей и эмпиемы плевры требуют комплексного подхода к терапии и длительному (от 4 до 8 недель) приему антибактериальных препаратов.