Лекарственные формы и способ введения некоторых

-агонистов

Название	Патентованные названия	Форма выпуска и рекомендуемые дозы
Сальбутамол	Вентолин	Дозированный ингалятор (0,01 мг/вдох) - 1 или 2 раза, повторять при необходимости через 4 ч.
Адреналин (эпинефрин)	Аднефрин	Дозированный ингалятор (обычно 0,2-0,3 мг/вдох) - по 1-2 вдоха, не более 6 раз в сутки.
Фенотерол	Беротек	Дозированный ингалятор (0,2 мг/вдох) - по 1 вдоху 3 раза в сутки. Таблетки (по 2,5 мг).
Изопретеренол	Алудрин	Дозированный ингалятор (обычно 0,08-0,4 мг/вдох) — по 1-2 вдоха, не более 6 раз в сутки.
	Изупрел  Изопреналин	Раствор для ингаляций (5 мг/мл) - 0,25 мл в 2,5 мл сте­рильной воды или физиологического раствора.
Орципреналин	Алупент  Ипрадол	Дозированный ингалятор (0,75 мг/вдох) - по 1-2 вдоха, не более 6 раз в сутки. Таблетки (по 20 мг).
Тербуталин	Бриканил	Дозированный ингалятор (0,25 мг/вдох) - по 1-2 вдоха не более 6 раз в сутки. Таблетки (по 2,5 и 5 мг). Сироп (0,3 мг/мл).

Слово “небулайзер” произошло от латинского “nebula” - туман. Существуют компрессорные и ультразвуковые небулайзеры, они продуцируют полидисперсный аэрозоль, в котором лекарство содержится в виде частиц диаметром 1-5 мкм. Преимуществами ингаляций через небулайзер является отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией, простота выполнения для детей раннего возраста.

5. М-холинолитики. Данная группа включает атропин, ипратропия бромид, тровентол, окситропия бромид, тиотропия бромид, совентол. Препараты блокирует М-холинорецепторы на гладкомышечных и секреторных клетках бронхов, а также на тучных клетках.

Фармакологические эффекты:

- бронходилатация (следует отметить, что в отличие от ₂-адреномиметиков):

а) происходит расслабление в основном гладкой мускулатуры проксимального отдела бронхов;

б) начало эффекта даже при ингаляционном введении отсрочено, проявляется лишь через 20-40 мин и продолжается 8 ч;

- угнетение секреции бронхиальными железами, двигательной активности ресничек мерцательного эпителия бронхов и снижение мукоцилиарного транспорта;

- уменьшение освобождения биологически активных веществ из тучных клеток.

Показания к применению. Эффективны при БОС, возникшем на фоне хронического бронхита. Назначают больным:

- при наличии у них стойких признаков ваготонии (гиперкриния, брадикардия, влажные ладони рук, стойкий красный дермографизм и т.п.);

- при астме физического напряжения, в генезе которой парасимпатикотония играет существенную роль; при бронхоспазме, возникающем от вдыхания холодного воздуха или пылевых частиц, так как холинорецепторы в бронхах тесно связаны с холодовыми и ирритантными рецепторами в них.

М-холинолитики рекомендуют назначать на ночь в дополнение к другим препаратам (например, ₂-адреномиметикам), так как активность парасимпатической нервной системы подвержена суточным изменениям. Она максимально повышена ночью и утром (с 22 до 11 ч). Также изменяется и бронхиальная проходимость. Необходимо подчеркнуть, что к М-холинолитикам, в отличие от адреномиметиков, привыкание развивается медленно.

Ипратропия бромид, тровентол, окситропия бромид, тиотропия бромид, совентол. Особенностями в действии этих препаратов по сравнению с атропином является более сильное и продолжительное их влияние на М-холинореактивные системы бронхиальной мускулатуры, в то же время они в меньшей степени тормозят секрецию слюнных желез; не оказывают влияния на двигательную активность мерцательного эпителия трахеи. Препараты обладают слабым и, по-видимому, неспецифическим антигистаминным и антисеротониновым свойством.

Фармакокинетика. В химической структуре препаратов имеется четвертичный азот, поэтому они плохо растворяются в липидах и практически не проникают через гистогематические барьеры. При ингаляциях они почти не всасываются с поверхности слизистой оболочки бронхов. Бронхорасширяющий эффект возникает через 20-40 мин и продолжается до 8 ч. При ингаляции часть препаратов заглатывается и попадает в ЖКТ, биоусвоение из которого составляет около 6%. Биотрансформация их происходит в печени, метаболиты и неизмененные препараты экскретируются с мочой и частично выводятся с калом. Т1/2 3-4 ч.

Взаимодействие. Наблюдается синергизм с -адреномиметиками и антигистаминными препаратами.

Нежелательные эффекты. Умеренная сухость во рту.

Форма выпуска и дозировка: Ипратропия бромид выпускается в виде аэрозольного ингалятора: в 1 дозе - 20 мкг препарата, назначают 2 ингаляции 3-4 раза в сутки; а также выпускается раствор для ингаляций 0,025% по 20 мл, который назначается через небулайзер по 0,5-1 мл препарата.

6. Метилксантины. Данная группа препаратов представлена теофиллином, аминофиллином (эуфиллином), дипрофиллином. Аминофиллин состоит на 80% из теофиллина и на 20% из этилендиамина, который увеличивает растворимость теофиллина в воде и обладает спазмолитическими свойствами.

Фармакодинамика и фармакологические эффекты. Ксантины являются аденозинолитиками. Они блокируют аденозиновые рецепторы на гладкомышечных клетках бронхов (вызывая их расслабление) и на симпатических пресинаптических окончаниях (тормозя выделение норадреналина). Кроме того, эти препараты снижают активность фосфодиэстеразы - фермента, разрушающего циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). В результате накопления цАМФ уменьшается концентрация свободного кальция в миоцитах бронхов (происходит расслабление бронхиальной мускулатуры) и в тучных клетках (поэтому уменьшается освобождение из них гистамина, серотонина и др., приводящих к спазму бронхов и отеку их слизистой оболочки). В терапевтических концентрациях вызывают усиление мукоцилиарного клиренса, слабый мочегонный эффект (за счет увеличения просвета сосудов почек), снижают давление в системе легочной артерии. Стимулируют сокращение диафрагмы и межреберных мышц, улучшая вентиляционную функцию легких. Эти эффекты ксантинов при бронхообструктивном синдроме следует считать полезными. При превышении терапевтических доз появляется кардиостимулирующее действие: увеличивается сила и ЧСС, уменьшается коронарный кровоток, возникает тахиаритмия, в токсических дозах - увеличение проницаемости сосудистой стенки, понижение агрегации тромбоцитов, у больного может появиться кровавая рвота и понос; повышение возбуждения ЦНС, которое сопровождается нарушением сна, тошнотой, рвотой, мышечным тремором, бредом, галлюцинациями и судорогами; развитие сердечной недостаточности с отеком легких и застоем в большом круге кровообращения. Важен индивидуальный подбор их доз.

Фармакокинетика. Препараты вводят в/в капельно, в/м, назначают внутрь до еды и через прямую кишку. Для уменьшения раздражающего действия ксантинов на слизистую оболочку ЖКТ лучше использовать их раствор, а не порошки, таблетки или свечи. Назначение препаратов через прямую кишку даже в виде растворов рекомендуется только при невозможности приема через рот (например, при рвоте). При в/м инъекции развивается болезненность в месте введения. Максимальная концентрация в крови возникает через 60-90 мин. Длительность сохранения терапевтической концентрации в крови колеблется от 4 до 5 ч. Кратность их назначения 4-6 раз в день.

Выводятся ксантины главным образом печенью с желчью (90%) в неактивной форме. Почками экскрецируется около 10% препаратов в неизмененном виде.

Взаимодействие. Ксантины потенцируют бронхолитическое действие ₂-адреномиметиков, мочегонных средств за счет повышения почечного кровотока и препятствуют повышению тонуса гладкой мускулатуры ЖКТ, вызываемого наркотическими анальгетиками. Совместное назначение ксантинов с СГ опасно развитием интоксикации последними. При совместном введении с бензилпенициллином происходит его физико-химическая инактивация.

Нежелательные эффекты. Тошнота, ощущение сердцебиения, тремор, головная боль, головокружение и нарушения сна. Это так называемые “кофеиноподобные” эффекты, которые исчезают при длительном приеме, так как к препаратам развивается резистентностъ. Кроме того, у некоторых больных существует опасность обострения язвенной болезни (из-за усиления желудочной секреции). При больших концентрациях ксантинов в крови возникает отравление ими.

Показания к применению.

1. Купирование БОС, особенно на фоне рефрактерности к ₂-адреномиметикам. 2,4% эуфиллин, при этом содержимое ампулы разводят в изотоническом растворе натрия хлорида (но не в растворе глюкозы, так как замедляется биотрансформация ксантинов в печени, что приводит к их накоплению) и согревают до температуры тела, раствор вводится в/в со скоростью 6-8 капель в минуту.

2. Профилактика приступов бронхоспазма при бронхиальной астме. Препараты в этом случае назначают внутрь. Важно подобрать индивидуальную профилактическую дозу, которая может колебаться в довольно широких пределах. Начинают с минимальной суточной дозы, которую делят на 4-6 приемов. Под контролем критериев эффективности и безопасности при необходимости дозу увеличивают каждые 3-4 дня на 25% до получения клинико-функциональной ремиссии. Определение после этого уровня препарата в плазме крови больного выявляет его эффективную терапевтическую концентрацию. Подобранную дозу можно использовать месяцами. Отмена должна производиться постепенно, чаще путем уменьшения приемов. Однако длительность действия теофиллина, аминофиллина и дипрофиллина не обеспечивает предупреждение ночных приступов бронхиальной астмы. Поэтому с этой целью используют пролонгированные препараты теофиллина, их делят на 2 поколения:

1) препараты теофиллина I поколения (теопэк, теодур, дурофиллин, ретафиллин, слофиллин, филлобида, теотард, теобиолонг, слобид, вентакс), которые назначают 2 раза в сутки (1/3 дозы - утром и 2/3 дозы - вечером);

2) препараты теофиллина II поколения (тео-24, унифил, филоконтин, дилатран, эуфилонг), назначаемые 1 раз в сутки. Однако для всех пролонгированных препаратов теофиллина характерна небольшая разница между их лечебной и токсической концентрацией, поэтому при использовании этих лекарственных средств обязательным является проведение терапевтического мониторинга.