Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при синдроме бронхиальной обструкции

Бронхообструктивный синдром (БОС) - состояние, характеризующееся приступами экспираторной одышки вследствие отека слизистой бронхов, бронхоспазма и гиперсекреции бронхиальных желез.

В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на функциональные или обратимые:

- бронхоспазм,

- воспалительная инфильтрация,

- отек,

- мукоцилиарная недостаточность,

- гиперсекреция вязкой слизи

Необратимые:

- врожденные стенозы бронхов,

- облитерация

Классификация лекарственных средств, применяемых при боc

I. Бронходилататоры (средства расширяющие бронхи):

1.Средства, стимулирующие ₂ –адренорецепторы бронхов:

- селективные ₂- адреномиметики: орципреналин (алупент, астмопент), сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербугалин (бриканил), тулобутерол, кленбутерол (контраспазмин), сальметерол (серевент), формотерол;

- неселективные ₁,₂- адреномиметики: изопротеренол (изадрин)

-  и -адреномиметики адреналин,- эфедрин;

- _1,2 - адреномиметики: и ₂ -адреномиметики:

2. М-холиноблокаторы: атропин, ипратропия бромид (атровент), тровентол, тиатропия бромид (спирива);

3. Спазмолитики миотропного действия (метилксантины): теофиллин, аминофиллин - эуфиллин, дипрофиллин;

II. Препараты, устраняющие отек и воспаление слизистой оболочки бронхов:

1. Стероидные противовоспалительные средства: гидрокортизон, беклометазон (бекотид), флютиказон (фликсотид), будесонид, флунисолид (ингакорт), триамцинолон (азмакорт); 

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток для кальция: кромогликат натрия (интал, ломудал), недокромил натрия (тайлед), кетотифен (задитен, кетастма);

3. Средства, влияющие на систему лейкотриенов:

- ингибиторы биосинтеза лейкотриенов: зилеутон;

- блокаторы лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст, монтелукаст.

III. Отхаркивающие лекарственные средства:

- секретомоторные отхаркивающие средства: корень алтея, корень солодки, трава термопсиса, терпингидрат, йодиды калия и натрия, натрия гидрокарбонат;

- препараты, способствующие разжижению мокроты (муколитики): ацетилцистеин (АЦЦ, мукомист, флуимуцин, ацетеин), карбоцистеин, ферментные препараты (трипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), бромгексин (бисольвон), амброксол (лазолван).

В данной главе средства этиотропной терапии (противоинфекционные, гипосенсибилизирующие и др.) рассмотрены не будут.

Бронходилататоры

1.Адреналина гидрохлорид (эпинефрин)

Фармакодинамика. Возбуждает все виды адренорецепторов, однако чувствительность -адренорецепторов к нему выше, чем -адренорецепторов. Поэтому существует возможность подобрать такие дозы адреналина, которые не влияют на -адренорецепторы и, следовательно, не вызывают сужение сосудов кожи, слизистых оболочек и внутренних органов (повышения АД, нарушения кровоснабжения тканей и органов) и предальвеолярных жомов (усугубление бронхиальной обструкции). Возбуждая ₂-адренорецепторы мышечных клеток бронхиальной мускулатуры и соединительно-тканных мастоцитов (тучных клеток), адреналин активирует аденилатциклазу и тем самым способствует образованию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который увеличивает связывание свободного кальция. За счет этого адреналин препятствует сокращению мышечных клеток и выходу из мастоцитов гистамина и серотонина, вызывающих сокращение бронхиальной мускулатуры.

Фармакологические эффекты:

- дилатация гладкой мускулатуры дистального отдела бронхов;

- усиление мукоцилиарного клиренса;

- повышение АД;

- увеличение силы и ЧСС.

Фармакокинетика. Препарат вводят только парентерально, так как при приеме внутрь происходит его инактивация в стенке желудка и кишечника. Причем, оптимальным парентеральным способом введения адреналина следует считать внутримышечный, так как в сосудах скелетных мышц преобладают -адренорецепторы, стимуляция которых приводит к расширению сосудов и улучшению его всасывания. При подкожной инъекции всасывание адреналина замедлено из-за возбуждения -адренорецепторов, приводящего к сильному местному сосудосуживающему действию.

Внутриартериально и внутривенно препарат не вводят из-за опасности развития гангрены и аритмий.

Бронхорасширяющий эффект при внутримышечном введении возникает через 3-7 мин и длится до 30-45 мин (иногда до 2 ч). Экскреция осуществляется почками.

Взаимодействие. Синергоидной является комбинация адреналина с эуфиллином, эфедрином и глюкокортикоидами, но одновременно происходит не просто суммация, а даже потенцирование их нежелательных эффектов. Нельзя (!) сочетать адреналин с СГ (повышается опасность интоксикации), средствами для наркоза (возникновение аритмий), гипогликемическими средствами (действие последних ослабевает).

Нежелательные эффекты: 

- тахикардия, нарушение кровоснабжения миокарда, сердечная недостаточность;

- подъем давления в малом и большом кругах кровообращения; 

- нарушение микроциркуляции в тканях и органах; гипергликемия (адреналин через стимуляцию ₂-адренорецепторов ингибирует высвобождение инсулина из клеток поджелудочной железы); 

- тремор; 

- задержка мочи (за счет стимуляции -АР и повышения тонуса сфинктера мочевого пузыря);

- “парадоксальный” эффект или синдром “ рикошета” - нарастание бронхиальной обструкции вплоть до астматического статуса (возникает как следствие образования метаболитов, обладающих -адренолитической активностью, и за счет спазма предальвеолярных жомов);

- синдром “замыкания легких” - результат расширения бронхиальных сосудов, особенно малого калибра, и увеличение отека слизистой оболочки бронхов (у больного появляется тяжелая одышка);

- синдром “немого легкого” - заполнение мелких бронхов вязким секретом (транссудатом из плазмы крови);

Показания к применению. Адреналин главным образом назначают при анафилактическом шоке. Препарат вводят при бронхоспазме, не купирующемся другими -стимуляторами или эфедрином.

Форма выпуска и дозировка: 0,1% раствор адреналина в ампулах по 1 мл.