При отеке легких:

гипоксия альвеол	®	спазм легочных артериол
­		¯
снижение оксигенации легких с появлением пены	¬	повышение легочного артериального давления

При отеке мозга:

возрастание объема крови в мозгу при гипоксии	®	повышение внутричерепного давления
		¯
­		сдавливание вен мозга
		¯
вторичное расширение мелких вен	¬	затруднение венозного оттока
­
неизменное артериальное давление

Л е ч е н и е

Половина успеха - правильный диагноз. ОЛ - не только следствие, продолжение воспаления легких, ангины, бронхита, сердечной астмы. ОЛ и особенно -ОМ могут возникнуть непосредственно через 6-12 часов после подъема на высоту (в отдельные годы 5% участников МАЛ на 3500 м под пиком Ленина на второй-третий день пребывания имели ОЛ вследствие прибытия автотранспортом и неумеренной последующей активности).

Важно каждому восходителю отличать усталость от недомогания и этим отличается профессионал от дилетанта. Однако оценка собственного самочувствия не является надежной и вот почему. Важнейший критерий наступившей акклиматизации - это нормализация высшей нервной деятельности. Симптомы же острого кислородного голодания клеток мозга обнаруживают поразительное сходство с состоянием алкогольного опьянения, а именно: - сонливость, тяжесть в голове, головная боль, мышечная слабость, расстройство слуха и зрения, нарушение координации, утрата реальной оценки и самокритического отношения.

“ Сознание на этом этапе кислородного голодания остается совершенно ясным, но развивается упорство целеустремления, вследствие которого человек не прекращает начатого мероприятия, хотя оно может привести к бедствию”(Гипоксия головного мозга. И.Р.Петров). Все дело в том, что и обычное опьянение - реакция организма на кислородную недостаточность, вызываемую алкоголем.

Вывод № 4:в период восхождения каждый из участников должен внимательно следить за поведением товарищей.

Вывод № 5: лечение спиртом “для акклиматизации” недопустимо, тем более, что на нейтрализацию спирта организм отдает дефицитный кислород; спирт значительно повышает проницаемость сосудов и способствует как переохлаждению, так и развитию отечных процессов.

 

Стадия	отек легких	отек мозга
предотечная	Сильная утомляемость, слабость, отдышка (дыхание загнанной собаки), возможна головная боль, неритмичность дыхания, учащенный пульс
		может проявиться странная капризность, обидчивость
первая	больной стоит на ногах, но самостоятельно не передвигается (через 8-12 ч) Отсуствие мочи более 8-10 ч.Наблюдаются симптомы угнетения дыхательного центра: - учащенный пульс и дыхание; трудно кашлянуть,в дыхании участвуют вначале крылья носа, зубы сжаты; озноб, лихорадка; кожа влажная, белая и синюшные ногти-губы-нос-уши
стадия	покашливание, саднение в горле *жалобы на сдавливание ниже грудины, загрудинные боли *“ванька-встанька”: из-за слабости больной хочет лежать, но не может из-за удушья - и вынужден сесть *температура может составлять 36-370, если ОЛ развивается без воспаления легких	*голова налита свинцом, шум в голове, возможна рвота; нарушение координации, * вялость, сонливость, отстраненность апатия * больной выполняет просьбы под конт- ролем и тут же прекращает до повтор-ного напоминания * больной может лежать
	больной не стоит на ногах (еще через 8-12 ч):
вторая стадия	учащенный пульс, постепенный подъем артериального давления * дыхание шумное, при прослушивании слышны хрипы * кашель с пенистой мокротой * “ванька -встанька” или полусидячее положение жажда	усиление головных болей, бессоница, жажда, расстройста речи нерациональное поведение(агрессия, попытка к самоубийству) * оглушенность, заторможенность,от- страненность, апатия * изменения зрачков типа: расшире- ние; исчезновение световой реак- ции; фиксации взора, ассиметрия
	еще через 6-8 ч и за 4 - 8 ч до летального исхода:
третья	признаки значительного обезвоживания: жажда, головная боль, повышение температуры, двигательное беспокойство
стадия	* хрипы слышны на расстоянии * кровянистая мокрота, розовая пена из носа и рта, удушье аритмия; давление может достигать 150-170/90-100	* усиление изменений в зрачках, расширение вен глазного дна онемение конечностей, *угнетение сознания,оглушенность, заторможенность
агония	падение давления до коллапса, кома, остановка сердца	потеря сознания, остановка дыхания и сердечной деятельности

* - отличительный признак.

Стратегия борьбы с ОЛ и ОМ сводится к двум моментам:

а) устранение причины и б) борьба с последствиями отечного процесса. Задача №1 в борьбе с высокогорным отеком - устранение гипоксии, т.е. сброс высоты и температуры; последнюю следует удерживать жаропонижающими в пределах 37 ⁰С. Вывод № 6: шансы спасти больного прямопропорциональны быстроте спуска. Обычно в распоряжении группы - 2 суток, а спуститься необходимо до 2500 м. 

ЭТАП	Д Е Й С Т В И Я
предотечная   с т ад и я	приготовиться к эвакуации больного; максимально утеплить и согреть как верхнюю, так и нижнюю половину туловища. На груднюю клетку можно наложить согревающий компресс со стороны сердца (!) : в солнечные дни даже на больших высотах может быть жарко - не до пустите теплового и солнечного удара - провоцирующих ОМ!!! адаптогенные препараты - по плану, в т.ч. обязателен диакарб - 2 таб и аскорутин - 3 таб; бемитил - 1-2 таб через 6 часов при отсуствии улучшений через 3-4 ч - эвакуация начинают давать : мефенаминовая к-та - по1-2 таб через каждые 6 ч; супрастин - по 1 таб через каждые 8 ч
п е р в а я     с т ад и я	при угнетении дыхательного центра (сжатые зубы): - инъекция сульфокамфокаина (в основание языка или внутримышечно) - инъекция цитохрома (внутривенно или внутримышечно с предв. пробой). Начинают давать : эуфиллин - по 1 таб через каждые 8 ч; дексаметазон - 6 таб + 4 таб через каждые 6 ч (!) : дексаметозан исключается только при явных признаках ОЛ верошпирон 2 таб-утром, 4 таб-днем, 6 таб-вечером продолжают принимать мефенамовую кислоту, супрастин и бемитил из принимаемых адаптогенов исключают: дибазол, диакарб, фосфрен; дозы кальцийсодержащих витаминов снижаются вдвое. при явных признаках ОЛ, а не ОМ: -1 драже нифедипина(нитроглицерина) под язык 3-4 раза в сутки - инъекция строфантина (медленно, только внутривенно в 10 мл глюкозы, при необходимости до 2 инъекций в сутки) (!) : в случае ОМ при слабом и частом сердцебиении иногда также можно ввести строфантин(до 50%), заменив нифедипин согреванием грудной клетки
в т ор а я     с т ад и я	организуют носилки в полусидячем положении ночью дают 3-4 гр(или ампулу) натрия оксибутирата и 1 табл элениума; на предварительно согретые ноги в районе паха накладывают на 30-40 мин жгуты + 10 мин - поочередное ослабление (ноги поверх жгутов утеплить!) Продолжают прием по указанным схемам: -мефенаминовой к-ты, супрастина, бемитила с глюкозой, верошпирона, эуфиллина, адаптогенов и иньекций сульфокамфокаина, цитохрома. Начинают давать(если не использовали ранее верошпирон или слабый диурез) - фурoсемид по 1 таб через 6 ч при ОМ: дополнительно принимают 60 мл глицерина, разведенного напитком 1:2 и продолжают прием по 4 таб дексаметозана через 6 ч
т р ет ь я с т аГд и я	аналогично предыдущему этапу... в дневные часы доза оксибутирата натрия 2-3 г: с появлением розовой пены при ОЛ давать дышать больному через марлю, смоченную спиртом ( в бессознательном состоянии - водкой) искуственное дыхание при потере сознания

 

Далеко зашедший отечный процесс устранением гипоксии не вылечить, требуется медикаментозное лечение. А его эффективность повышается при использовании препаратов на самых ранних стадиях в последовательности, приведенной в таб-лице.

 

Поскольку скорость спуска и шансы на успех резко снижаются с момента транспортировки, решающими оказываются первые сутки заболевания; о том что ночь существует для сна, надо забыть.

Вывод № 7: следует полностью использовать любую возможность самостоя-тельного передвижения пострадавшего, которое не дает развиваться аппатии, безразличию и переохлаждению.

Предсказать наверняка, во что разовьется предотечное состояние сложно. Но если имело место общее переохлаждение в период отдыха и ночью, то больше оснований ожидать ОМ. Если же пострадавший выполнял большой обьем работы на высоте, а ухудшение состояния наступило к вечеру, то вероятнее ожидать ОЛ. В любом случае при острых формах горной болезни поражаются нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Так, глубокая гипоксия головного мозга автоматически вызывает сбой в системе дыхания, что в свою очередь приведет и к отклонениям в работе сердца. Кроме того кислородное голодание головного мозга из-за недостаточной акклиматизации нарушает терморегуляцию организма. Отсюда - предрасположенность к переохлаждению, а затем - озноб, принимаемый за “простуду”. Необходимость утепления на холоду резко возрастает при неподвижности, а особенно - во сне. Поскольку терморегуляция во сне ослаблена, сон в некомфортных условиях совершенно недопустим.

О некоторых “табу” при лечении ОЛ и ОМ:

- не допускайте горизонтального положения заболевшего (усиливает приток крови в отечные области); всегда - только полусидячее с опущенными ногами;

- не кормите насильно больного; в сутки достаточно несколько ложек меда с орехами, немного кураги, чернослива, изюма. Не давайте ничего соленого!!!

- бессмысленно лишать больного питья (лучше всего небольшими порциями горячий чай, соки, шипучие напитки). Поскольку на высоте человек испаряет через легкие много воды, диурез при котором суточный объем мочи сопоставим с количеством питья, может считаться нормальным;

- не используйте мочегонные и сосудорасширяющие средства при верхнем давле-нии (систоле) менее 90 мм рт ст;

- не применяйте при ОМ как сосудорасширяющие (нитроглицерин, нифедипин, трентал), так и повышающие давление (кофеин, адреналин) препараты; всякое повышение давления либо расширение сосудов усиливает отек мозга;

- не используйте наркотические анальгетики (промедол, морфин) и спирт: прием

50 гр алкоголя будет равносилен подписанию смертного приговора;

- не травмируйте психику больного, который почти всегда испытывает страх смерти; именно поэтому необходимы транквилизаторы.

Состояние больного (в т. ч. его утепление, раздевание, сухость рукавиц и т.д.) должен контролировать один и тот же человек (у семи нянек дитя без присмотру).

Трагический исход “простудных” заболеваний роднит с прочими ЧП в горах таким качеством, как неожиданность. А основой неожиданности являются:

- неопытность, незнание того, с чем придется столкнуться;

- самоуверенность, та же неопытность в знании своих возможностей;

- неумение проигрывать, отсутствие мудрости смириться с тем, чего не изменить.

Горовосхождение - коллективный вид спорта и уже поэтому уровень подготовки участников может не совпадать. Руководителю, готовящему маршрут всегда надо помнить, что не самый сильный, а самый слабый участник группы определяет ее возможности. Но самым опасным участником на высоте является тот, кто не привык жаловаться. Таковым может оказаться любой, даже руководитель или тот, кто привык играть в группе роль лидера. Тем более, что на пике спортивной

формы терморегуляция и иммунитет - самые слабые. Поэтому и врач и руководитель группы должны быть психологами и в первую очередь обращать внимание не за теми, кто постоянно жалуется, а за теми, кто терпит. Очень опасно делать прогнозы о переносимости высоты по самочувствию участника в начале высотного маршрута. Но тот, кто “выпадает” самым последним, всегда выпадает всерьез и надолго.

 

р.s:

1).Предлагаемая медикаментозная терапия подразумевает хорошее знание свойств, противопоказаний, осложнений и совместимости указанных препаратов и уже поэтому не может быть универсальной.

2) Разумеется, антибиотиковая терапия, особенно при ОЛ, необходима. Но - только после сброса высоты хотя бы на 1,5 -2 км. Разумеется, полоскания горла при ангине (иодным или фурациллиновым раствором) полезны, но -только если это не задерживает спуск.

3)Безусловно, что радикальным средством от опасных форм горной болезни является кислород, раскрывающий спазмированные сосуды (их спазм обеспечивает константность парциального давления О₂ на стенку сосуда) и восстанавливающий мембранную проницаемость. Но даже в Гималаях это не всем доступно и не всегда возможно. Однако научный прогресс не дремлет, создавая новые лекарственные препараты. Наибольший интерес на наш взгляд представляет исскуственный заменитель крови Перфторан на основе перфторуглеродов (“голубая кровь”), выпускаемый в г.Пущино Московской обл. АО “Перфторан”. Он резко повышает к.п.д. использования поглощенного гемоглобином кислорода, составляющего в среднем всего(!) 30%. С помощью перфторана удавалось спасти больных, потерявших до 70% крови. Препарат уже зарегистрирован в России и несмотря на дефицит и дороговизну ($200/400 мл) заслуживает внимания альпинистов. Равно как и новый российский препарат Энергостим на основе цитохрома и никотинамиддинуклеотида (НАД) с мощным антигипоксическим действием. Лецитин, используемый в развитых странах как пищевая добавка, улучшает доставку кислорода тканям и также полезен при гипоксических состояниях.

И последнее: болезнь всегда легче предупредить, чем лечить. Постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений утром и вечером должны стать правилом на высоте. “Выбегание” ч.с.с. из своих же показателей, наличие повышенной температуры утром должны стать сигналом к прекращению восхождения.

 

 

В Ы С О Т Н А Я       А К К Л И М А Т И З А Ц И Я.

 

Считается, что горная болезнь зависит от географического расположения гор: максимально она проявляется в прибрежных районах (Камчатка, Альпы) и минимально - в континентальных (Средняя Азия, Тибет). А вот собственные практические наблюдения: имея опыт кавказских 4200 м на следующий год я участвовал в походе в Средней Азии. После 2-х суток пребывания в базовом лагере (1700 м) на третий день машина подбросила нас до 3400 м и мы сделали на 3500м заброску; самочувствие при этом было удовлетворительным. На следующий день начался непосредственно маршрут и за один дневной переход мы поднялись со 1800 до 3800 м. И если во время движения под рюкзаком самочувствие было удовлетворительным, то ночью "горняшка" отыгралась по полной программе, с дыханием по Чен-Стоксу и впечатлением, что "сейчас умру". Но утром ночной кошмар прекратился.

Так что ни район путешествия, ни высотный опыт акклиматизацию не отменяют. Де-

ло по-видимому в том, что в прибрежных районах в горы люди попадают быстро, тогда как продвижение в континентальных горах обычно растянуто. Высотный опыт, сохраняющийся 1-2 года, помагает адаптироваться к высоте но известен такой факт: двукратный покоритель Эвереста, шерпа в Европе не смог сходу, без акклиматизации взойти на Монблан. Часто акклиматизацию понимают очень примитивно - набор все большей высоты, а это не совсем так. По большому счету

акклиматизация - это способность организма сохранять баланс между его возможностями и задаваемыми внешними условиями потребностями. Когда совершается подъем на новую высоту, для человеческого организма это - шок и работа в долг, т.к. нарушается адаптационное равновесие. Поэтому при знакомстве с новой высотой организму достаточно пребывания и работы на ней в течение нескольких часов; сама же акклиматизация, то есть процесс восстановления функциональных возможностей может и должна протекать значительно ниже.

Высотная акклиматизация включает в себя три взаимосвязанных фактора:

1. Время, обеспечивающее акклиматизацию к определенной высоте.

2. Суточный набор высоты.

3. Конкретным физическим состоянием организма.

Рассмотрим указанные факторы в обратной последовательности.

Конкретное физическое состояние организма.

Это состояние в большой степени зависит от походной нагрузки за весь поход и особенно - в последние дни. Известно, что наряду с акклиматизацией в течение похода накапливается усталость. Поэтому неудачи при высотных восхождениях в конце маршрута могут быть связаны с походной усталостью. Следовательно, накануне кульминационного дня, восхождения, нагрузки должны быть весьма умеренными. Очень важно, чтобы и ранее организм не работал в долг, поскольку

интервал восстановления практически пропорционален квадрату нагрузки:

- день тяжелой походной работы требует 1 дня на восстановление;

- 2 трудных дня подряд потребуют 3-4 суток активного отдыха, а последствия 3-х изнурительных дней будут сказываться на общем состоянии 9-10 суток и более.

Суточный набор высоты.

Непосредственным образом влияет как на конкретное состояние организма, так и на саму акклиматизацию. Согласно Е.Гиппенрейтеру, наблюдается следующая зависимость работоспособности от высоты:

Высота Работоспособность

0м 100%

3000 м 90%

4000 м 80%

5000 м 50%

6500 м 35%

С другой стороны, согласно данным В.Абалакова 1 км набора высоты по затратам энергии эквивалентен прохождению 15 км пути по ровному месту.

Как показывает походная практика, хорошо подготовленные группы без проблем набирают 2000 м высоты даже с тяжелыми рюкзаками (возможен и больший набор высоты, но тогда организм будет работать в долг). Однако это имеет место, когда группа поднимается на уже освоенные в этом же походе высоты и, как правило, на абсолютных высотах до 4000 м. Ситуация существенно меняется с возрастанием абсолютной высоты:

Подъем на: Допустимый набор высоты : Эквивалентно прохождению:

4000 м 2000 м 35 км

5000 м 1400 м -//-

6000 м 1000 м -//-

7000 м 750 м -//-

 

Еще раз подчеркнем, что эти цифры справедливы для уже освоенных высот, либо для радиальных выходов налегке с ночевкой внизу.

В тех случаях, когда совершают первый выход на новую высоту с ночлегом, следует ориентироваться на более скромные показатели:

Подъем на: Допустимый набор высоты

4000 м 1000 м

5000 м 750 м

6000 м 600 м

7000 м 400 м

Однако, даже ориентируясь на указанные цифры, можно оказаться неакклиматизированным, особенно на больших высотах. Нельзя чисто механически каждый день подряд набирать высоту - организму требуется время на адаптацию, тем большее, чем больше абсолютная высота.

Время, обеспечивающее акклиматизацию к определенной высоте

Обозначим день выхода на абсолютную высоту H_i (км), обеспечивающий уверенную акклиматизацию, через D_Hi. Воспользуемся эмпирической формулой, учитывающей общее время пребывания в горах на меньших высотах:

D_Hi = D_Hi-1 + H_i-1

Известно, что для пребывания на высоте 1000 м акклиматизация не требуется. Тогда имеем:

Dн₁ = 0 дней

Dн₂ = Dн₁ + H₁ = 0 + 1 = 1 день

Dн₃ = Dн₂ + H₂ = 1 + 2 = 3 дня

Dн₄ = Dн₃ + H₃ = 3 + 3 = 6 дней

Dн₅ = Dн₄ + H₄ = 6 + 4 = 10 дней

Dн₆ = Dн₅ + H₅ = 10 + 5 = 15 дней

Dн₇ = Dн₆ + H₆ = 15 + 6 = 21 день

Dн₈ = Dн₇ + H₇ = 21 + 7 = 28 дней

Dн₉ = Dн₈ + H₈ = 28 + 8 = 36 дней.

Разумеется, при кратковременном пребывании (несколько часов) с ночевкой на 600-1000м ниже время выхода на определенную высоту может быть сокращено на 2-4 дня.

Общепринятым при восхождении на 6000м является аклитизационный выход с ночевкой на 5000м ; при восхождении на 7000м - два радиальных выхода с ночевками на 5000м и 6000м и со спуском до 4200-4400м на 2-4 дневный отды