Глава VI. Лечение больных с дисфункцией

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

В стоматологии, пожалуй, больше нет такого раздела, где было бы столько сложных нерешенных и спорных воп­росов, как в лечении дисфункции ВНЧС. Это объясняется, с одной сто­роны, сложностью функциональных и компенсаторных возможностей суста­ва, обилием факторов, обеспечиваю­щих его нормальное функционирова­ние и массу возможных причин, спосо­бствующих развитию дисфункции. Кроме того, в течение последних деся­тилетий постепенно меняются взгляды на сущность проявления данного забо­левания, предлагаются и отвергаются разнообразные медикаментозные, ор­топедические и хирургические методы, что создает определенные трудности в выборе метода лечения для практичес­кого врача.

Эволюцию лечения дисфункций за эти годы можно охарактеризовать как быстрое увлечение появляющимися новыми методами, так и быстрое к ним охлаждение. Появлению новых мето­дов лечения, как правило, предшеству­ет появление новых методов диагнос­тики, расширяющих возможности клинической оценки патологии. В ос­новном это касается активного хирур­гического вмешательства на элементах сустава. Если на первых этапах хирур­гического лечения патологии ВНЧС основные оперативные вмешательства проводились по поводу деформирую­щих артрозов ВНЧС и проводились, как правило, на мыщелковом отростке (Иванов А. С., 1985, 1987; Плотни­ков Н.А., Никитин А. А., 1986), то в дальнейшем с целью устранения «шу­мовых» явлений в суставе при движе­нии нижней челюсти начали активно вмешиваться на суставном бугорке и

34

диске височно-нижнечелюстного сус­тава. Так, такие операции начали ак­тивно осуществлять еще в 1909 г. (Eppley В. L., Delfmo J. J., 1988; Erikson L., Westesson P. L., 1985; Kerstens H. S. J. et al., 1989; Ogus H., 1987). L. Erikson и P. L. Westesson (1985) проанализировали их результаты и об­наружили, что у всех больных в резуль­тате вмешательства развиваются изме­нения твердых тканей сустава в виде экзофитов, утолщения головки и сус­тавного бугорка. Хотя у большинства больных болевой синдром и «шумо­вые» явления исчезали, авторы не от­несли этот вид оперативного лечения дисфункций к хорошим и призвали к необходимости дальнейших исследо­ваний для решения вопроса о целесо­образности менискэктомии.

Наряду с менискэктомией начали активно проводить пластические заме­щения диска после его удаления, ис­пользуя для этого пропласттефлоно-вую пластинку (Hackney F. L. et al., 1989; Heifer L. et al., 1987; Heps H. I. et al., 1985; LewinR.W., Wright J. A., 1978), свежий аутогенный реберный или уш­ной хрящ, кожу, фасцию (Goss A. N., 1988; loannides G., Maltha J. С., 1988). При изучении отдаленных результатов выявлено, что использование аллоп-ластического материала приводит к его смещениям, перфорации и разруше­нию приблизительно через 24 месяца после операции, в то же время выявле­ны и изменения костных структур сус­тава в виде появления экзофитов и их утолщения. Использование для замены диска аутогенной реберной хрящевой ткани сопровождались явлениями дис­комфорта при движении нижней че­люсти. Несколько более благоприят-

ная клиническая картина возможна при использовании ушной хрящевой ткани. Хотя оценка результатов лече­ния с использованием описанных ме­тодов неоднозначна, они продолжают использоваться различными авторами, но большинство хирургов все же пред­почитает менее радикальные вмеша­тельства на элементах сустава, которые заключаются в очаговой хондроплас-тике диска или головки нижней челюс­ти с использованием аутохряща (Иль­ин А. А., 1996; Benson В. L, Keith D. А., 1985; Mosby E. L., Hiatt W. R., 1989) или вправлением диска и ушиванием рас­тянутых внутрисуставных связок и капсулы сустава (Ильин А. А., 1996; Ласкин Д. М., 1988; Christiansen E. L. et al., 1987; Cros P. et al., 1989; Sol-berg W.K., 1986 и др.).

Одним из показаний к хирургичес­кому вмешательству на элементах сус­тава считается переднее смещение дис­ка, но в то же время L. Kirson et al. (1987) пишут, что нет абсолютно досто­верных данных, позволяющих всегда связывать дисфункцию только с перед­ним смещением диска, так как очень часто это смещение диска не сопро­вождается четкой клинической карти­ной дисфункции.

С развитием волоконной оптики и разработкой артроскопов в последние годы начали использовать эти приборы для уточнения диагноза и хирургичес­кого лечения внутрисуставной патоло­гии ВНЧС (Geering A. H., 1987; Gola R. etal., 1992; IndresanoA. Th., 1989 и др.). Оценивая метод артроскопической хи­рургии как щадящий и дающий непло­хие результаты, авторы все же указыва­ют на ограниченные его возможности и возможные рецидивы заболевания после оперативного вмешательства. В то же время в этих работах отмечены и возможные осложнения при артроско-пическом методе лечения в виде пов-

реждения хряща головки и диска с ос­тавлением на них следов в виде борозд, а также повреждения ветвей лицевого нерва и пареза отдельных групп мими­ческих мышц лица.

Осложнениям, возникающим при использовании хирургического метода лечения, посвящено большое количе­ство работ (Hutchison J. L., Ryan D., 1989; Indresano A. Th., 1989; Krysh-taskyj В., Weinberg S., 1989; Pinsolle J. et al., 1993 и др.). Среди наиболее часто описываемых осложнений отмечаются рецидивы заболевания, повреждения ветвей лицевого нерва и околоушной слюнной железы с образованием кист, свищей и возникновением ушновисоч-ного синдрома Frey. Поэтому очень ва­жен тщательный отбор больных для хи­рургического лечения, всесторонняя оценка показаний к такому лечению. В частности, показания к хирургичес­кому методу лечения дисфункции ви­сочно-нижнечелюстного сустава име­ют, по нашему мнению, не более 0,5% всех пациентов (Рабухина Н. А., Сем-кин В. А., 1996; Семенченко Т. Н. с со-авт., 1989; Indresano A. Th., 1989; LaskinD.M., Block S., 1986 и др.). Тако­го же мнения придерживается М. Harris (1987), который провел сравни­тельное изучение консервативного и хирургического методов лечения при боли и дисфункции ВНЧС и отметил, что консервативное лечение предпоч­тительнее.

• Наиболее целесообразным мето­дом лечения дисфункций, как по на­шему опыту, так и по данным литерату­ры, остается консервативный метод, который включает в себя медикамен­тозное лечение, физиотерапию и в ос­новном, нормализацию прикуса (Дза-нагова Т. О., 1977; Ильин А. А., 1996; Каспарова Н. Н. с соавт., 1981; Петро-сов Ю. А. с соавт., 1996; Фисен-ко Ю. Н., Медведовская Н. М., 1994

35

и др.)- Из медикаментозных средств наиболее целесообразно использова­ние анальгетиков и транквилизаторов (ИльинА. А., 1996; Хватова В. А, 1982; Kotran M., 1986 и др.). Применение этих препаратов помогает снять психи­ческое напряжение и мышечный стресс и создает условия для осущест­вления других мероприятий. J. M. Cri-stian (1989) с целью медикаментозного лечения болевого синдрома предложил использовать dontrolene sodium, препа­рат, применяющийся для лечения не­которых катаболических синдромов, и получил через 10 дней после начала ле­чения хорошие результаты.

Из физических методов лечения в настоящее время применяются самые разнообразные процедуры, такие, как флюктуоризация, электрофорез лекар­ственных веществ, лечение синусои­дальными модулированными токами с помощью аппарата «Амплипульс», ди-адинамотерапия, ультрафонофорез кортикостероидов (гидроокортизона), микроволновая терапия (Дзанаго-ва Т. О., 1977; Суханова Ю. С., 1996; Хватова В.А. 1982; Kirk W. S., Calabrese D. К., 1989 и др.). Указанные авторы подчеркивают, что при заболе­ваниях ВНЧС физиотерапия уменьша­ет боль, суставные шумы и улучшает функцию сочленения. Являясь хоро­шим методом, физиотерапия не может использоваться у всех больных, так как имеется достаточно большое количест­во противопоказаний, обусловленных соматическим состоянием больного.

Одним из основных методов лече­ния дисфункций является ортопеди­ческий, который используется или как основной, или в комбинации с други­ми методами (Банух В. Н., Гуцу-цуй В. Л., 1992; Вакуленко В. Н. с со-авт., 1989; Петросов Ю. А., 1985; Пет-росов Ю. А., Пономаренко И. Н., 1989; Bradley P. F., 1987 и др.) и включает

36

нормализацию окклюзионных нару­шений путем протезирования или пришлифовки зубов.

Ю. А. Петросов с соавт. (1996) в ка­честве основного метода лечения са­мой разнообразной патологии ВНЧС использует разработанные им для этих целей ортопедические аппараты. Даже при внутренних нарушениях элемен­тов височно-нижнечелюстного суста­ва, таких, как смещение диска, что счи­тается прерогативой хирургического метода лечения, многие авторы ис­пользуют ортопедический метод лече­ния и описывают хорошие результаты (Волков С. И., 1993; Сысолятин П. Г., Иванов В. А., 1989; Blankestijn J., Boering G., 1985; Lydiatt D. et al, 1986). Отдавая должное ортопедическому ме­тоду лечения, мы не можем не привес­ти данные Н. Forssel et al. (1990) о том, что нередко нормализация окклюзион­ных нарушений уменьшает мышечную активность, вызывает ее асимметрию и дает боль.

Таким образом, следует подчерк­нуть, что не существует единого метода лечения дисфункций ВНЧС. Исходя из представлений об этиологии дисфунк­ций, различные авторы (Capurso U., Lupariu D., 1989; Isacsson G. et al., 1986; Isberg A. et al., 1987) предлагают тот или иной метод лечения, указывая на его хорошую эффективность, но в то же время и метод плацебо дает также хоро­ший эффект. Мы согласны с мнением Н. Fassaner et al. (1986), что диагности­ка и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава — междис­циплинарная задача, в решении кото­рой должна принимать участие бригада специалистов.

Исходя из клинического анализа наблюдаемых нами больных этой груп­пы, мы согласны с мнением К. Gager et al. (1990), что практически всех боль­ных с дисфункциями ВНЧС можно

разделить на 4 группы: I — имеющих окклюзионные нарушения; II — имею­щих психические заболевания; III — имеющих внутрисуставные нарушения в ВНЧС и IV — имеющих хронические стрессы. Мы отдаем себе отчет в услов­ности этого деления, но считаем его удобным при планировании лечения и подчеркиваем, что трудно представить себе конкретного пациента, которого можно было бы отнести к той иной группе на все 100%. К сожалению, практически все пациенты имеют в том или ином виде нарушение окклюзии вследствие потери зубов или нерацио­нального протезирования и пломбиро­вания. В то же время внутренние нару­шения суставных элементов нередко обусловлены нарушением окклюзии или спазмом мышц на фоне психоэмо­циональных перегрузок. Рациональ­ным в таком делении больных является возможность определения приоритет­ного метода в комплексном лечении, возможность установления контакта на фоне понимания основной причи­ны, обусловившей обращение больно­го за помощью, и в то же время необхо­димость и обоснованность подключе­ния других специалистов.

У наблюдаемых нами больных мы использовали консервативный метод лечения, включающий комплекс ме­роприятий: медикаментозное лечение, мануальную терапию, физиотерапию, массаж, миогимнастику и по показа­ниям ортопедическое устранение ок­клюзионных нарушений. Хирургичес­кий метод лечения был применен нами только в одном случае — у больного с деформирующим артрозом.

План лечения больного составлял­ся индивидуально и зависел от клини-ко-рентгенологической оценки прояв­лений заболевания, причин, предшест­вующих его развитию и появлению. В любом случае, если больной обращался

по поводу болей в области ВНЧС, как в покое, так и при движении нижней че­люсти, лечение начинали с ее купиро­вания.

Как уже указывалось, у наблюдав­шихся нами больных мы отметили два возможных варианта характера боли — миогенный и артрогенный. Миоген-ный характер боли был обусловлен спазмом латеральной крыловидной мышцы, развивался остро, как прави­ло, после чрезмерного перенапряже­ния мышц при откусывании очень твердой пищи, зевоте, был следствием спазма мышцы на фоне стресса или яв­лялся результатом миозитных явлений в жевательных мышцах, обусловлен­ных травмой их или вовлечением в вос­палительный процесс контактным пу­тем. Основными методами лечения в этих случаях являлись медикаментоз­ная терапия и физиотерапия. Для уменьшения болей назначались аналь­гетики (анальгин, спазмалгин и др.) по общепринятым схемам, а для снятия спазм мышц и психоэмоционального напряжения назначали транквилизато­ры (элениум, седуксен, мепробомат, фенозепам). При назначении транкви­лизаторов больных обязательно пре­дупреждали о возможных побочных явлениях, возникающих при приеме этих препаратов, проявляющихся в ви­де сонливости, заторможенности, ато­нии. Эти препараты рекомендовали принимать за 1 час до сна один раз в день.

При миогенном характере болей мы использовали следующую методи­ку физиотерапевтического лечения, включающую в себя магнитотерапию с последующей лазеротерапией. Магни-тотерапия выполнялась с помощью ап­парата «Полюс» при использовании цилиндрического индуктора с зазором 0,3 см. Форма тока — синусоидальная, режим — непрерывный. Первые две

37

процедуры в режиме первой ступени интенсивности с продолжительностью по 10 мин, последующие процедуры в режиме второй ступени интенсивности продолжительностью 15 мин, с после­дующей лазерной терапией.

Лазерная терапия выполнялась на аппарате «Узор» при максимальной мощности с частотой 80 Гц, процедура по 1 мин. Данное лечение проводилось ежедневно на курс 8—10 процедур.

Как правило, уже после первых двух процедур больные отмечали уменьшение боли, увеличение объема движений нижней челюсти. При нали­чии противопоказаний к применению физиотерапии мы назначали больным препарат «Мобилат» в виде геля или мази. «Мобилат» — комбинированный препарат для наружного применения, оказывает противовоспалительное и анальгетическое действие, усиливает кровоснабжение, обмен веществ и про­цессы регенерации, быстро всасывает­ся. Препарат наносится на область проекции ВНЧС: впереди него ниже скуловой дуги на площади 5—15 см путем выдавливания из тюбика и вти­рания его. Данная процедура осущес­твляется 2—3 раза в день. Больных обя­зательно предупреждают о недопусти­мости попадания мази на слизистую оболочку глаз. Возможно использовать для этих же целей компрессы с меди­цинской желчью на область ВНЧС. Методика наложения компресса обще­известна и мы на ней не останавлива­емся.

При получении положительного эффекта у этих больных очень важным является закрепление результата нор­мализации тонуса мышц и профилак­тика возможных спазмов в дальней­шем. С этой целью в комплекс лечеб­ных мероприятий мы включали массаж в области лица, выполнению которого обучали больных, и миогимнастику.

Миогимнастика выполнялась са­мим больным, после обучения, и вклю­чала в себя пассивные и активные уп­ражнения. Пассивные упражнения проводятся без нагрузки и заключают­ся в выполнении различных движений нижней челюсти в следующей последо­вательности:

1. выдвижение нижней челюсти вперед (15—20 раз);

2. боковые движения нижней че­ люсти (15—20 раз);

3. плотное сжатие зубов (15— 20 раз);

4. максимально возможное откры­ вание рта (15-20 раз).

Активные упражнения проводи­лись также путем выполнения различ­ных движений нижней челюсти, но с нагрузкой, осуществляемой руками са­мого пациента в виде противодействия выполняемому движению.

Данная схема лечения позволила добиться хорошего результата у всех наблюдавшихся нами больных с кли­ническим проявлением дисфункции.

Если же миогенный характер боли обусловлен миозитом вследствие кон­тактного вовлечения мышцы в воспа­лительный процесс, то на первый план лечения выступают мероприятия по устранению причины воспаления. Как указывалось, в этих случаях со стороны костных элементов ВНЧС никакой па­тологии не определялось. Клинически и рентгенологически отличалось толь­ко ограничение открывания рта в связи с болью и болезненность и напряжение мышцы при пальпации. Мы наблюда­ли сходный характер боли и у больных с состоянием прорезывания верхних зубов мудрости или после сложного, длительного, травматического удале­ния нижних зубов мудрости.

В качестве примера приводим сле-

дующее наблюдение пациентки, нап­равленной на консультацию с диагно­зом артрит ВНЧС.

Пациентка обратилась в клинику с жалобами на боль в области левого ВНЧС, усиливающуюся при открыва­нии рта, ограничение экскурсий ниж­ней челюсти. Началу заболевания предшествовало ощущение неловкости в области бугра верхней челюсти. При клинико-рентгенологическом обсле­довании патологии со стороны ВНЧС не выявлено. Клинически определялся гипертонус и болезненность латераль­ной крыловидной мышцы слева, а так­же болезненность и отечность тканей в области бугра верхней челюсти. При рентгенологическом обследовании бугра верхней челюсти выявлена ре­тенция |8 зуба. После удаления |8 и про­ведения физиотерапевтического лече­ния гипертонус мышцы и болевой синдром купировались.

Наиболее часто встречается боле­вой синдром в области ВНЧС на фоне какого-то провоцирующего фактора (длительное сидение с открытым ртом на приеме у врача-стоматолога, нера­циональное протезирование, завыша­ющие пломбы и т.д.) и обусловлен в первую очередь нарушением внутри­суставных взаимоотношений. Этот бо­левой синдром трактуется нами как артрогенный, но отличается от истин­но артрогенного, встречающегося при артритах.

В случаях же выделяемого нами артрогенного характера боли мы хотим подчеркнуть, что в первую очередь боль обусловлена смещением головки сустава или диска кзади, что приводит к давлению на сосудисто-нервное сплетение, расположенное в бимак-силлярной зоне, т.е. нарушением внут­рисуставных отношений.

Истинно артрогенный характер бо­ли, в чистом виде, встречается не так

часто и в основном обусловлен воспа­лительными процессами височно-нижнечелюстного сустава. Мы наблю­дали его только у 7 больных с ревмато­идными артритами. Лечение этих больных имеет свои особенности, оно подробно описано во многих руковод­ствах и должно проводиться в специа­лизированных лечебных учреждениях, куда мы и направляли этих больных.

В наблюдаемых же нами случаях артрогенный характер боли обусловлен (80% больных) передним или задним смещением диска. В любом случае у этих больных должна быть проведена попытка вправления диска. Данную процедуру мы проводим, используя мануальные приемы: нижняя челюсть на стороне смещения диска низводит­ся, как при вправлении острого вывиха нижней челюсти, диск ротируется в правильное положение, с помощью пальца второй руки введенного по преддверию рта к вершине головки нижней челюсти. Данная процедура несколько болезненна, так как имеется напряжение латеральной крыловидной мышцы. В тех случаях, когда это не удается сразу или больной очень резко реагирует на боль, мы используем предварительно блокаду двигательных ветвей тройничного нерва по Берше-Дубову или П.М. Егорову, техника которых подробно изложена в соответ­ствующих руководствах по обезбо­ливанию (Егоров П. М., Карапе-тян И. С., 1980, 1986; Хвато-ва В. А., 1982). Практически сразу же после вправления диска больной отме­чает уменьшение боли, изменение ее характера, нормализацию окклюзии и увеличение объема движений нижней челюсти. При рентгенологическом контроле после выполнения данной процедуры определяется изменение внутрисуставных взаимоотношений. В качестве примера приводим зонограм-

38

39

мы ВНЧС больной 3-в Т. В. до и после вправления переднего смещения диска (рис. 24а, б, в).

На представленных зонограммах видно, что до вправления диска имело место существенное смещение головки нижней челюсти книзу с резким рас­ширением суставной щели в переднем отделе, а после вправления головка сместилась вверх и назад и заняла пра­вильное положение.

Вправление смещенного диска в сочетании с медикаментозным и фи­зиотерапевтическим лечением позво­лили нам добиться стойкого эффекта при лечении дисфункций. В качестве примера приводим следующее наблю­дение.

Пациентка обратилась в ЦНИИС с жалобами на боли в области левого височно-нижнечелюстного сустава, смещение нижней челюсти в сторону и ограничение движения нижней че­люсти при открывании рта до 2 см. Считает себя больной в течение 1 го­да, когда впервые начали возникать периодические шумовые явления в виде хруста в левом ВНЧС при дви­жении нижней челюсти. Лечение не проводилось. За два дня до обраще­ния после широкого открывания рта возникла резкая боль в суставе, сме­щение нижней челюсти в сторону и ограничение ее подвижности. При клиническом обследовании выявле­но резкое ограничение открывания рта до 2 см, смещение нижней челюс­ти в сторону при открывании рта и резкое усиление боли при этом. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны костных эле­ментов ВНЧС не определяется. При сомкнутых челюстях имеются асим­метрия внутрисуставных отноше­ний — левая головка смещена во впа­дине кзади и вверх. При открывании рта объем переднего смещения спра-

ва несколько меньше нормы, а левая головка опускается вниз и мало сме­щается вперед. При анализе клини-ко-рентгенологических проявлений заболевания установлен диагноз: дисфункция ВНЧС слева, блок лево­го ВНЧС в результате переднего сме­щения диска. Проведено вправление диска. Назначен курс медикаментоз­ного лечения и физиотерапии. При осмотре через 2 мес жалоб не предъ­являет, функция сочленения в пол­ном объеме. Назначен повторный курс физиотерапии. При осмотре че­рез 3 гола жалоб нет, функция ниж­ней челюсти в полном объеме.

Боль в области ВНЧС может быть следствием перегрузки одного из суста­вов в результате блока второго сочлене­ния. В этом случае боли локализуются на стороне здорового сочленения, а па­тологические изменения имеют место во втором сочленении и проявляются резким ограничением подвижности го­ловки нижней челюсти. Как правило, это имеет место у больных, длительно страдающих дисфункцией, обуслов­ленной потерей жевательных зубов на одной стороне и неправильно лечен­ных в период появления первых приз­наков заболевания.

Стандартный подход к лечению больных с суставными болями в виде назначения фонофореза с гидрокор­тизоном, практикуемый врачами-сто­матологами в большинстве лечебных учреждений, позволяет купировать боль в остром периоде, что успокаи­вает больного и создает условия для адгезии диска в смещенном состо­янии. В этих случаях, как правило, вправить диск мануальными прие­мами уже не удается, и требуется длительная кропотливая коррекция внутрисуставных взаимоотношений с помощью ортопедических методов лечения. У наблюдаемых нами боль-

Рис. 24. Б-ая 3-в, 30 лет. а. Зонограмма височно-нижнечелюстных суставов в криволи­нейной окклюзии. Суставная головка слева смещена во впадине вниз и назад; б. Зо­нограмма той же больной с открытым ртом. Передний блок внутрисуставного диска. Правая суставная головка неподвижна из-за левостороннего блока; в. После вправле­ния объем передних смещений обеих суставных головок полностью восстановлен.

40

41

ных ортопедическое лечение заклю­чалось в постепенной нормализации внутрисуставных отношений элемен­тов ВНЧС, при этом добивались их симметрии в обеих сочленениях с по­мощью накусочных капп и последую­щего протезирования.

Мы не останавливаемся на деталях ортопедического лечения дисфунк­ций, так как они подробно изложены в многочисленных работах врачей ортопедов-стоматологов как отечест­венных, так и зарубежных авторов (Каспарова Н. Н. с соавт., 1981; Кисе­лев В. А. с соавт., 1989; Петросов Ю. А. с соавт., 1996; Хватова В. А., 1982; Dettar D. M., L'Est-range P. R., 1987 и др.), но можем констатировать, что, к сожалению, практические врачи ор­топеды-стоматологи не уделяют долж­ного внимания этой проблеме и не бе­рут на лечение больных с дисфункция­ми ВНЧС, направляя их к хирургам, хотя, по данным Ю. А.Петросова с со­авт. (1996), правильный рациональ­ный ортопедический подход к этой проблеме обеспечивает устранение дисфункции и нормализует движение нижней четкости при многих клини­ческих ее проявлениях.

Часто встречающееся сочетание болевого синдрома с нарушением ок-клюзионных взаимоотношений зуб­ных рядов у этой категории больных, ставит проблему участия ортопедов-стоматологов в комплексном их лече­нии на одно из ведущих мест. Этот же вопрос очень актуален и для лечения больных с «шумовыми» явлениями в области сочленения, так как они в ос­новном обусловлены дискоординаци-ей движения диска и головки. Специ­ально следует оговорить вопросы, связанные с остеоартрозным ремоде-лированием сустава.

У большинства больных этот про­цесс являлся вторичным и развивает-

ся в результате микротравмы головки нижней челюсти вследствие физичес­кой перегрузки сустава при наруше­нии окклюзионных взаимоотноше­ний. Физическая перегрузка проявля­ется во всех подсистемах суставного аппарата — связках, капсуле, сустав­ном хряще и является микротравми-рующим фактором. Все это в конеч­ном итоге приводит к изменению эле­ментов сустава и количества синовиальной жидкости, необрати­мым изменениям в хряще (Астапен­ко М. Г., 1975; De Bont L. G. M. et al., 1986) и способствует возникновению «шумовых» явлений.

Лечение этой группы больных также является прерогативой ортопе­дов-стоматологов, потому что основ­ная задача его заключается в создании условий симметричного координиро­ванного движения элементов сустава при открывании рта, которое, как правило, нарушено в связи с измене­нием окклюзии. С целью уменьшения «шумовых» явлений и профилактики внутрисуставного спаечного процесса мы использовали ультрафонофорез с гидрокортизоном. Он выполняется на аппарате УЗТ-102С в непрерывном режиме, с интенсивностью 0,2— 0,4 Вт/см² в течение 5 мин. Курс лече­ния составляет 10 процедур, которые проводятся ежедневно или через день. Мы использовали в этих случаях 1% глазную мазь гидрокортизона, кото­рая размешивалась в смеси 25,0 вазе­лина и 25,0 ланолина и наносилась на область проекции сустава шпателем. Сочетание рационального ортопеди­ческого лечения и физиотерапии обеспечивало устранение основных жалоб больных и нормализацию функции нижней челюсти. В тех же случаях, когда «шумовые» явления были обусловлены деформирующими артрозами и сама деформация препя-

тствовала выполнению функции соч­ленения, мы проводили хирургичес­кое лечение. Хотя изменения элемен­тов ВНЧС в виде склерозирования, обызвествления суставных площадок, различных шероховатостей головки нижней челюсти отмечены нами у 90 (30,4%) больных, и трактуются боль­шинством авторов как остеоартроз-ные изменения, они не являются по­казанием к оперативному лечению и рассматриваются нами как результат остеоартрозного ремоделирования сустава. Только у 1 больного нами бы­ли определены показания к хирурги­ческому вмешательству по поводу де­формирующего артроза и проведена операция.

Пациент поступил в отделение ЦНИИ стоматологии 1 марта 1996 г. с диагнозом деформирующий артроз левого височно-нижнечелюстного сустава, гиперплазия мыщелкового отростка слева, нарушение движений нижней челюсти. Считает себя боль­ным с детства. В детском возрасте был поставлен диагноз полиартрит. Впер­вые деформацию в области левого ВНЧС заметил 4 года назад. За меди­цинской помощью не обращался, так как функция нижней челюсти не страдала. В настоящее время обратил­ся в клинику в связи с нарушением открывания рта, сопровождающегося щелканьем в области левого сустава и увеличением деформации лица. Обс­ледован клинически и рентгенологи­чески. Со стороны внутренних орга­нов изменений не выявлено. Мест­ный статус: при осмотре отмечается деформация тканей в области проек­ции левого ВНЧС. При пальпации определяется резко увеличенная го­ловка нижней челюсти слева. Откры­вание рта скачкообразное, сопровож­дается щелчком, хотя и сохранно в полном объеме. На рис. 25а представ-

лена рентгенограмма данного боль­ного.

Деформирующий артроз слева. Ги­перплазия левого мыщелкового от-остка

На рентгенограмме видно значи­тельное изменение формы и размеров головки левого мыщелкового отростка по сравнению с правой.

Больной подготовлен к операции и 06.03.96 г. ему была проведена опе­рация: вертикальная остеотомия вет­ви нижней челюсти с резецировани­ем избыточных костных и хрящевых образований в области головки ниж­ней челюсти. Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос про­веден разрез, окаймляющий угол нижней челюсти. После послойного рассечения тканей скелетирована ветвь нижней челюсти, проведена ее вертикальная остеотомия от полулун­ной вырезки до угла нижней челюсти. Остеотомированный участок ветви вместе с деформированным мыщел-ковым отростком выведен из раны после отсечения капсулы сустава и нижнего пучка латеральной крыло­видной мышцы. При осмотре мыщел­кового отростка определялось резко выраженная его деформация, имею­щая костно-хрящевую основу при достаточно четко контурирующей го­ловке. Избыток новообразованной ткани был размером 4x5 см. С по­мощью бормашины головка была ос­вобождена от избытка ткани, после чего остеотомированный фрагмент был введен в рану, установлен в сус­тавной ямке, ушита капсула сустава вместе с пучком латеральной крыло­видной мышцы, а в области ветви ос-теотомированные фрагменты фикси­рованы титановой сеткой с помощью винтов. Рана ушита. При контроль­ном рентгенологическом исследова­нии от 12.03.96 г. выявлено (рис. 25 б):

42

43

остеотомированные фрагменты левой ветви нижней челюсти фиксированы металлической сеткой в правильном положении. Головка нижней челюсти слева высвобождена из окружающих ее костно-хрящевых фрагментов пол­ностью и идентична правой.

Гистологическое исследование № 66231 от 20.03.96 г. При микроско­пическом исследовании определяются участки хряща с очагами выраженной дистрофии. Картина хондродисплазии. Обращает на себя внимание величина участка гипертрофированной надх­рящницы.

В послеоперационном периоде проведен курс антибактериальной, де­сенсибилизирующей терапии и физио­терапии. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки. 18.03.96 г. больной был выписан. При контрольном осмотре в апреле 1996 г.: функция нижней челюсти восстанов­лена полностью, деформации в облас­ти проекции ВНЧС не определяется, форма лица правильная, «шумовых» явлений в области сочленения при отк­рывании рта не определяется.

Самой сложной для лечения явля­ется группа больных с дисфункциями на фоне психических отклонений. Особенностью этих больных является то, что при наличии клинических проявлений дисфункции наслаивают­ся обострения их психологических отклонений. Эти больные конфликт­ны, постоянно неудовлетворены ре­зультатами лечения, придумывают новые жалобы, предъявляют необос­нованные претензии и обвиняют во всем врача. Лечение таких больных требует от врача большого терпения, выдержки и настойчивости. На пер­вый план выходит медикаментозная терапия, характер которой индивиду­ален и определяется психоневрологом или психиатром. При лечении таких

больных очень важен хороший кон­такт между врачом и пациентом. Нельзя забывать, что у больных этой категории метод плацебо на фоне психотропной терапии позволяет до­биться лучших результатов, чем жест­кое выполнение лекарственной тера­пии. Как правило, возникновение дисфункции у этих больных совпадает с началом протезирования, и были следствием парафункции жеватель­ных мышц, обусловленной психоло­гическим статусом и нерациональ­ным протезированием. Мы наблюда­ли 3 таких больных, они попадали к нам на прием после безуспешного ле­чения у ортопедов-стоматологов раз­личных лечебных учреждений.

Пациентка, 37 лет, обратилась в ЦНИИ стоматологии с основной жа­лобой на изменение формы лица и неприятные ощущения в области ВНЧС. Появление данных жалоб свя­зывает с протезированием. Обследова­на практически всеми специалиста­ми -- терапевтом, эндокринологам, невропатологом, гинекологом — пато­логии не выявлено. При клинико-рентгенологическом обследовании вы­явлено: форма лица правильная, выра­женные глубокие складки в области угла рта; при пальпации определяется гипертрофия жевательных и височных мышц, симметрично выраженная с обеих сторон, пальпация мышц безбо­лезненна в покое и при нагрузке. Отк­рывание рта в норме, «шумовых» явле­ний при движении нижней челюсти не определяется. При осмотре полости рта определяется отсутствие жеватель­ных зубов на нижней челюсти по типу включенных дефектов, восстановлен­ных несъемными протезами. По сред­ней линии определяется смещение нижней челюсти влево на 0,4 см. При рентгенологическом исследовании вы­явлено разное стояние головок в сус-

Рис. 25. а — Ортопантомограмма б-ного Н., 23 года. Гиперплазия левого мыщелкового отростка, деформирующий артроз; б — Зонограмма того же больного после операции.

44

Глава

Лечение больных с дисфункцией ВНЧС

45

тавной ямке, со смещением их обеих кзади, но больше выраженное слева.

При электромиографическом ис­следовании выявлено следующее: по­лученные данные свидетельствуют о наличии асимметричной активности собственно жевательных и височных мышц, понижение биоэлектрической активности правой собственно жева­тельной мышцы (289 мкВ) по сравне­нию с левой (368 мкВ), преобладании биоэлектрической активности правой височной мышцы (289 мкВ) над однои­менной мышцей слева (244 мкВ). На­рушена координация височной и жева­тельной мышц справа (преобладание активности височной мышцы над же­вательной). В состоянии физиологи­ческого покоя определяется незначи­тельная «махровость», что может гово­рить о некотором гипертонусе мышц.

По данным обследования опреде­лялись явные признаки дисфункции, обусловленные снижением высоты прикуса, нарушением окклюзионных взаимоотношений, но основной жало­бой больной являлось изменение фор­мы лица и настойчивое требование вернуть его в первоначальное состоя­ние, соответствующее фотографии, ко­торую больная постоянно предъявляла.

Длительная доверительная беседа с больной позволили убедить ее в необ­ходимости консультации психиатра и продолжении ортопедического лече­ния. С большим трудом удалось убедить больную не конфликтовать с врачом ортопедом-стоматологом, а быть ему активной помощницей в решении воп­роса изготовления протеза. В последу­ющем при контакте с врачом ортопе­дом-стоматологом выявлено, что пси­хиатром назначена психотропная меди­каментозная терапия, а также успешно завершено протезирование больной.

Следует обратить внимание на то, что лечение этой группы больных

должно проводиться совместно с пси­хиатром.

Психосоматическая коррекция на­писана врачом-психиатром А. А. Корне­вым.

Лечение больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава мо­жет сталкиваться со специфическими трудностями, входящих в компетен­цию врача-психиатра. Проблемы, свя­занные с патологией психической сфе­ры у этих больных, можно условно раз­делить на две группы. К первой из них относятся ситуационные тревожные, депрессивные или ипохондрические реакции в связи с заболеванием, кото­рые чаще демонстрируют больные с преобладанием тревожно-мнитель­ных, истерических или сензитивных черт в личности. Подобный тип реаги­рования значительно затрудняет взаи­мопонимание между врачом и пациен­том и может существенно ухудшать прогноз заболевания, что связано с не­гативной субъективной оценкой боль­ного результатов лечения.

Необходимым условием профи­лактики и коррекции этих осложнений является поддерживающее и успокаи­вающее отношение к больному, осно­ванное на разъяснении и апеллирую­щее к его критике. В случаях, когда указанные нарушения приводят к чрез­мерной настороженности и озабочен­ности, сопровождаясь высокой тре­вожностью, расстройствами сна и пр., показано назначение транквилизато­ров бензодиазепинового ряда (релани-ум, седуксен и др.) или других групп (феназепам, альпразолам, кассадан и др.) в средних терапевтических дозах.

Вторая группа проблем является более специфичной. Речь идет прежде всего о болевом синдроме, возникаю­щем в зоне ВНЧС, чье появление не может быть объяснено органически­ми нарушениями, а также о навязчи-

вых движениях челюстью, возникаю­щих как реакция на дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава. В первом случае может иметь место формирование т.н. хроническо­го соматоформного болевого рас­стройства, имеющего центральные причины, и не связанного с наруше­нием периферического органа, на ко­торый проецируется боль. Расстрой­ство характеризуется хронической, психически угнетающей болью, вы­зывающей существенную социальную дезадаптацию больного и склон­ностью к безремиссионному типу те­чения. Дифференциально-диагности­ческими критериями в этом случае является исключение органической причины, отсутствие реакции на анальгетики, и, как правило, латент­ная или манифестная депрессивная симптоматика, проявляющаяся в по­давленном настроении, ослаблении влечений, расстройствах сна, наруше­ниях социальных контактов (что поз­воляет рассматривать этот болевой синдром в качестве депрессивного эк­вивалента).

Навязчивые движения челюстью носят неодолимый и подчас мучитель­ный характер, что вызывает существен­ный дискомфорт в жизни больного. В ряде случаев, по мере адаптации суста­ва, указанные явления могут проходить самостоятельно, в других же случаях принимают хроническое течение, ста­новясь источником ипохондрической озабоченности и неудовлетворенности результатами оперативного вмеша­тельства. Терапия хронического сома­тоформного болевого расстройства в первую очередь требует разъяснения пациенту, что его болевые ощущения не связаны с нарушением деятельности сустава, а возникли на «нервной поч­ве». Больного не следует убеждать в том, что его боль «не реальна», но,

всерьез приняв во внимание интенсив­ность его страдания, обеспечить атмос­феру понимания и участия. Препарата­ми выбора в этом случае являются се-ротонинэргические антидепрессанты (флуоксетин, флувоксамин, золофт и др.) в средних терапевтических дозах. Как правило, лечебного эффекта сле­дует ожидать не ранее, чем на 3-й неде­ле терапии. В случае выраженной деп­рессивной симптоматики показано назначение трициклических антидеп­рессантов.

Терапия навязчивых движений че­люстью сложна, и в этом случае не су­ществует однозначного лечебного под­хода. Больные с этим расстройством часто тревожны, внутренне напряже­ны, прогноз заболевания воспринима­ют пессимистично и демонстрируют ряд неспецифических невротических симптомов (раздражительность, утом­ляемость, нарушение внимания и пр.). Назначение здесь бензодиазепиновых транквилизаторов тем более показано, что, помимо общего седативного и анксиолитического эффекта, они ока­зывают также миорелаксирующее действие. Их эффект тем выше, чем больше связь между тревожностью и навязчивыми действиями, и чем более выражена невротическая симптомати­ка. Однако, нередко встречаются боль­ные, у которых клиническая картина ограничивается сугубо навязчивыми движениями с преобладанием диском­форта в области сустава, а тревожная и другая невротическая симптоматика отсутствует или выражена очень слабо. В этих случаях терапевтический эф­фект могут оказывать нейролептики (галоперидол, эглонил, этаперазин, флюанксол), назначаемые в малых до­зах. Судить об эффективности прово­димой терапии можно не ранее 2-й не­дели от начала лечения. Необходимо также отметить, что все вышеуказан-

46