Глава III. Методика рентгенологического исследования при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава

Задачей рентгенологического ис­следования височно-инжнечелюст-ных суставов является получение ис­черпывающего представления о сос­тоянии формирующих его костных отделов, рентгеновской суставной щели, которая образована в основ­ном суставном диске и внутрисустав­ных отношениях, движениях в сочле­нениях. Поскольку сустав является парным органом, рентгенологичес­кое исследование во всех случаях должно касаться обоих сочленений. Все сказанное выше о сложных функциях сустава заставляет приз­нать единственно правильной мето­дикой исследования функциональ­ную рентгенографию на разных фа­зах движений нижней челюсти. Это особенно важно при распознавании дисфункций.

На протяжении ряда десятилетий в отечественной и зарубежной рент­генологии разрабатывались методики рентгеносъемки височно-нижнчелю-стного сустава. Задача была не прос­той, учитывая расположение сочле­нения непосредственно под основа­нием черепа, в толще различных «мягких» тканей, симметрию сочле­нений и форму черепа. До 50-х годов наиболее распространенными были 3 вида рентгенографии сочленения. Два из них позволяли получить изоб­ражение сочленения в боковой про­екции и были особенно важны, т.к. именно в сагиттальной плоскости происходит основная масса патоло­гических изменений во внутрисустав­ной архитектонике. Такими проекци­ями являлись боковая рентгеногра­фия височной кости по методике

Шюллера и боковая рентгенография сустава по способу Парма. Первый снимок осуществлялся на снимочном столе большого рентгеновского ап­парата, второй — с использованием дентального рентгеновского аппа­рата.

Однако большой коллективный опыт специалистов различных стран показал, что все 3 методики пригод­ны для распознавания грубой орга­нической патологии височно-ниж-нечелюстных суставов, но мало эф­фективны для детального анализа внутрисуставных отношений или из-за искажения последних, или по­тому, что съемка проводилась при опущенной нижней челюсти (способ Парма). Поэтому эти виды рентге­нографии оказались непригодны для распознавания дисфункций, хотя с непонятным упорством используют­ся и в наши дни.

Уже в середине 50-х годов было доказано, что единственным досто­верным способом рентгенографии, позволяющим получить неискажен­ную картину внутрисуставных отно­шений, является послойная рентге­нография. На этом этапе это были томограммы сочленений, выполняю­щиеся при повороте трубки на 30° в прямой и боковой проекциях.

Боковые томограммы проводят­ся в различных положениях нижней челюсти, но чаще всего в привычной окклюзии и при широком открыва­нии рта на глубине 2—3 см от поверх­ности стола. Таким образом, только в сагиттальной проекции осуще­ствлялось 4 томограммы. В необхо­димых случаях добавляются томог-

раммы в задней прямой проекции на глубине от 11 до 13 см от поверхнос­ти стола. Эта серия послойных сним­ков позволяла оценить состояние костных элементов сочленения, внутрисуставный диск и внутрисус­тавные отношения в сагиттальной и фронтальной плоскостях и до насто­ящего времени является диагности­чески эффективной.

Для получения боковых томог­рамм сочленений исследуемый укла­дывается на снимочный стол на жи­вот, голова его поворачивается таким образом, чтобы франкфуртская гори­зонталь была перпендикулярна полу, а снимаемый сустав располагался на пересечении горизонтальной и верти­кальной разметок, соответствующих центру кассеты (рис. 5). Учитывая, что головки нижней челюсти по-раз­ному наклонены к вертикальной плоскости, перед послойным иссле­дованием проводится задняя аксиаль­ная рентгенограмма основания чере­па, по которой определяются углы наклона длинных осей обеих головок по отношению к средне-сагиттальной плоскости. Соответственно, голову пациента располагают так, чтобы средне-сагиттальная плоскость была наклонена на определенный угол к плоскости стола. Под подбородок подкладывается специальный упор или кулак больного, ушная раковина отгибается вперед, голова фиксирует­ся головодержателем. Условия съемки 75-90 kv, 30 Ma сек.

При прямой томографии больной укладывался на спину. В центре кас­сеты располагались оба наружных слуховых прохода. Франкфуртская горизонталь головы и средне-сагит­тальная плоскость располагаются вертикально. Строго соблюдается симметрия головы. Подбородок сни­маемого приводится к груди, голова

Рис. 5. Укладка больного при томогра­фии в боковой проекции.

фиксируется головодержателем. Пря­мые томограммы проводятся только в одном положении — привычной или центральной окклюзии, но у всех больных одинаково.

По мере расширения знаний о патологии височно-нижнечелюст-ных сочленений возникло понима­ние того, что многие стойкие пато­логические состояния связаны с раз­рывом связок сустава, смещением или повреждением внутрисуставно­го диска. Появилась потребность бо­лее детально изучить состояние по­лости сочленения, внутриполостных связок и диска. С этой целью начало использоваться контрастирование сочленения, которое впервые было выполнено в 1946 г. Norgard. При ар-трографии используются различные йодсодержащие препараты — йодо-липол, водорастворимые препараты, ультражидкие эмульгированные ве­щества более низкой вязкости, а так­же газовые среды — воздух, кисло­род, углекислый газ или смесь конт-растныых веществ с газовыми средами (первичное или вторичное двойное контрастирование). Реги­страция изображений осуществля­ется с помощью функциональной томографии или зонографии в боко­вой проекции. При этом оба этажа

12

13

Рис. 6. Схема артрографии с введением контрастного препарата в нижний этаж по­лости височно-нижнечелюстного сустава.

В челюстно-лицевой рентгеноло­гии широкое применение нашла осо­бая методика — панорамная зоногра-фия, которая существенно отличается от линейной. Наиболее ее распростра­ненный вид — ортопантомография — всегда позволяет получить, наряду с изображением зубных рядов и челюст­ных костей, оба височно-нижнечелю­стных сочленения (рис. 7). Однако, как показывают экспериментальные и клинические исследования (А. П. Ар-жанцев, Н. А. Рабухина, 1999), на ор-топантомограммах височно-нижнече-люстные суставы отображаются в ко-

Рис. 7. Изображение височно-нижнечелюстных суставов на ортопантомограмме.

сустава контрастируются раздельно (рис. 6).

Как томография сустава, так и контрастная артротомография связа­ны с достаточно большой лучевой наг­рузкой для пациента, являются трудо­емкими методиками исследования. Артрография осуществляется только опытными специалистами, чаще всего хирургами и не может считаться безо­пасной и простой методикой. Она достаточно болезненна, несмотря на анестезию. Наиболее целесообразно ее использование в тех случаях, когда не возникает сомнений в необходи­мости оперативного вмешательства на суставе и непосредственно перед ним, т.к. длительное пребывание йодоли-пола в полости сочленения может вы­зывать деформацию синовии и связок.

Как и во всех разделах рентгеноло­гии, томография за последние 2 деся­тилетия все чаще сменяется зоногра-фией — послойным исследованием с малыми углами поворота трубки — от 8 до 15°. Зонография позволяет снизить лучевую нагрузку и выделять более «толстый слой», более эффективна в оценке «мягкотканных» образований.

Рис. 8. Изображение височно-нижнечелюстных суставов, полученных по специальной программе, имеющейся на обычном ортопантомографе.

сых проекциях, что искажает картину и костных элементов и рентгеновской суставной щели. К сожалению, такие же искажения сочленений возникают при съемке ВНЧС с использованием специальных программ, которые име­ются у большинства современных обычных ортопантомографов (рис. 8). Полученное при их использовании изображение пригодно для диагности­ки только грубых морфологических изменений. Не может идти речь об их применении при функциональных дисфункциях сочленения.

Рис. 9. Положение обследуемого при по­лучении зонограмм височно-нижнечелю­стного сустава на аппарате «Зонарк».

Существует только один специ­альный ортопантомограф, который снабжен 7 автоматизированными программами для исследования раз­личных отделов лицевого черепа, уха, височно-нижнечелюстных суставов. Особенности его конструкции обеспе­чивают каждой программе собствен­ную траекторию движения рентгено­вской трубки и кассеты, благодаря че­му изображение суставов можно получить без проекционных искаже­ний. Важной особенностью снимка на этом аппарате является возможность получения одновременно при каждой экспозиции изображения обоих соч­ленений в заданной позиции нижней челюсти (рис. 9). Исследование суста­вов на этом аппарате (ОП-6 «Зонарк»

14

15

Рис. 10. Зонограммы обоих височно-нижнечелюстных суставов в положении привыч­ной окклюзии.

Рис. 11. МЯР-томограммы височно-нижнечелюстного сустава, полученные при магни­тно-резонансной томографии в прямой (а) и боковой проекции (б).

фирмы «Медко», Финляндия) позво­ляет сравнивать состояние сочлене­ний обеих сторон, снятых одновре­менно, существенно снижает облуче­ние пациента во время исследования за счет количества снимков и условий их получения (60—70 kv, суммарно 26 mAS ) и пространственного хода лу­чей. Зонограммы, полученные на ап­парате «Зонарк», являются и хорошим способом регистрации височно-ниж-нечелюстного сочленения и при конт- • растной артрографии (рис. 10).

В ортопантомографе «Зонарк» на программе «внутреннее ухо» можно получить и зонограмму сустава, приб­лижающуюся к прямой, но все-таки не избавляющую элементы сочлене­ния от небольших искажений.

В 1999 г. на рынке рентгеновского оборудования появились ортопанто-мографы (фирмы Тома «Ироскан», а также венгерский ортопантомограф «Сирона»), в которых, помимо обыч­ного способа получения ортопанто-мограмм, предусмотрена возмож­ность получить томограммы тела и ветви нижней челюсти в прямой проекции.

Использование в широкой прак­тике компьютерной (КМ) и магнитно-резонансной (МЯР) томографии сде­лало возможным привлечь обе эти методики к изучению состояния ви­сочно-нижнечелюстных суставов. На­копленный опыт свидетельствует, что преимущества в этом вопросе имеет магнитно-резонансная томография, т.к. она позволяет получить изображе­ние не только костных массивов, фор­мирующих сустав, но и его связочного аппарата, капсулы, околосуставных сплетений и внутрисуставного диска. Все эти ткани визуализируются не только при сомкнутых челюстях, но и на разных фазах движения нижней че­люсти (рис. 11). Правда, распознава­ние нарушений в связочном аппарате и диске, которые составляют основ­ной морфологический субстрат дис­функций, очень не просто, требуется не только большой опыт, но и посто­янные рентгено-операционные со­поставления. Поэтому такой вид диаг­ностики доступен и эффективен толь­ко в крупных челюстно-лицевых цент­рах, осуществляющих оперативное лечение заболеваний ВНЧС.

КТ играет существенно меньшую роль в выявлении патологии ВНЧС, в частности, дисфункций, т.к. при этом исследовании можно получить отображение в разных ракурсах толь­ко костных суставных отделов и оце­нить их положение по отношению друг к другу. Никакие «мягкие» ткани сочленения на КТ не определяются (рис. 12) и для их визуализации необ­ходимо соединить КТ с контрастиро­ванием полостей сочленения.

Если сопоставить правильно вы­шеназванные панорамные зонограм-мы и КТ томографии без контрасти­рования полости сустава, эффект обе­их методик одинаков. Несмотря на невозможность в обоих случаях выя­вить прямое изображение внутрисус­тавного диска и связок, само располо­жение суставных отделов друг отно­сительно друга, форма и размеры разных отделов рентгеновской сустав­ной щели в сопоставлении с клини­ческими проявлениями дисфункций вполне достаточно для общепринятой диагностики.

Мы использовали у подавляюще­го большинства больных панорам-

ную зонографию, которую осущес­твляли на ортопантомографе ОП6 «Зонарк» фирмы «Медко» по специ­альной программе. Исследование па­циентов осуществлялось в горизон­тальном положении. Подголовник аппарата при съемке приподнимался на 15°. Голова пациента располага­лась строго симметрично и средне-сагиттальная плоскость проходила через корень носа, середину красной каймы верхней губы и симфиза. Франкфуртская горизонталь, соеди­няющая угол глаза и козелок уха, бы-

Рис. 12. Компьютерная томограмма ви­сочно-нижнечелюстного сустава в пря­мой проекции.

16

17

Всегда использовалась функцио­нальная зонография суставов, т.е. снимки в разных фазах положения нижней челюсти. Обязательными во всех случаях были 2 зонограммы: в положении привычной окклюзии и при максимальном открывании рта. Эти две зонограммы наиболее просто и точно получаются и позволяют осу­ществлять сопоставление показателей у разных людей или у одного и того же пациента в динамике.

тов имеется показатель нормальных внутрисуставных отношений, кото­рый не зависит ни от вышеуказанных факторов, ни от вида прикуса: задний полюс головки в норме не заходит за заднюю границу внутрисуставного отдела впадины, которым является глазерова щель.

Головка нижней челюсти имеет трабекулярный костный рисунок, окаймлена тонкой, но четко выявля­ющейся интенсивной кортикальной пластинкой. Ширина ее тени макси­мальна у верхне-переднего полюса го­ловки. Чаще всего суставная площад­ка занимает передние две трети оваль­ной поверхности головки. Плотность тени костной ткани головки неодно­родна, поскольку на нее наслаивается вертикальная полоска бугристости, к которой прикрепляются мышцы. Эта интенсивная полоса делит головку нижней челюсти на две неравные по­ловины.

Суставная впадина состоит из вы­пуклой верхней части тимпанической площадки височной кости и задней

ла строго вертикальна. Снимаемая зона, как и положение анатомичес­ких плоскостей, очерчивались свето­выми визирами. В центре снимаемой зоны, вертикальная высота которой составляет 11 см, располагаются на­ружные слуховые проходы. У лиц с грубыми нарушениями формы лице­вого черепа или соотношения зубных рядов, угол наклона менялся на 2—3° краниально или каудально в зависи­мости от вида окклюзии.