Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталон ответа

1. ОРЛ, кардит, нарушение ритма сердца, ХСН 0.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• синдром интоксикации, боли в области сердца;

• молодой возраст;

• наличие очагов хронической инфекции;

• ухудшение состояния через 2 недели после ангины;

2) объективные данные:

• субфебрильная температура;

• при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;

• при перкуссии: расширение границ сердца влево;

• при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита ‑ увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т.

3. Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Принципы лечения:

-Режим полупостельный в течение 2-3 недель.

-Диета - НКД (№ 10), ограничение поваренной соли ,с достаточным количеством полноценных белков; суточное количество жидкости не более 1,5 л, и

-медикаментозная терапия: этиотропная,патогенетическая и симптоматическая.

Этиотропная терапия:

- в/м инъекции бензилпеннициллина в суточной дозе 1,5 – 4 млн. ЕД (подросткам и взрослым) в течение 10 дней.

- Альтернативные препараты:пероральный прием амоксициллина по 0,5г 3 раза в сутки в теч. 10 дней.

В более тяжелых случаях назначают

- цефалоспорины I- II поколений (цефадроксил, цефуроксим) или амоксиклав перорально или парентерально.

По окончании 10-дневного курса терапии указанными антибиотиками переходят на применение

- пенициллина пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллин, экстенциллин, пендепон) в режиме вторичной профилактики.

При аллергии к β-лактамам (пенициллины и цефалоспорины) назначают

- современные макролиды – кларитромицин по 0,25г внутрь 2 раза в день, макропен по 0,4г 3 раза в день в течение 10 дней.

Азитромицин применяется в течение 5 дней: 0,5г однократно в 1 сутки, затем по 0,25г в сутки в теч. 4 дней.

Патогенетическая терапия :

прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС):

-диклофенак (вольтарен, ортофен) и индометацин внутрь по 25-50 мг 3-4 раза в сутки обычно в течение 2 мес.до полного стихания активности ревматического процесса.

При выраженном болевом синдроме вольтарен применяют внутримышечно,

индометацин можно назначать в форме ректальных свечей по 50 мг 2 раза в день;

- нимесулид (найз) - по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней,

- мелоксикам (мовалис) – по 7,5 – 15 мг1 раз в сутки.

При высокой активности ревматического процесса (III степени) показаны:

- глюкокортикоиды (ГКС)-преднизолон в начальной дозе 20-30мг в сутки до достижения клинического эффекта (обычно через 2 недели).

С иммуносупрессивной целью при затяжном или вяло текущем пароцессе назначают

- аминохинолиновые производные – делагил по 0,25г 1-2 раза в сутки и плаквенил-по 0,2г 1-2 раза в сутки на протяжении 6-12 мес.

Симптоматическая терапия включает средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде

- (панангин или аспаркам,рибоксин,предуктал МВ,кокарбоксилаза).

При сердечной недостаточности применяют:

- ингибиторы АПФ,

- сердечные гликозиды (дигоксин),

- мочегонные средства.

При тахиаритмиях показаны:

- β-адреноблокаторы и верапамил.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

• повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);

• санация очагов хронической инфекции;

• своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;

вторичная:

• бициллинопрофилактика;

• диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.

Задача № 2.

При взятии крови из пальца у ребенка появились слабость, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, АД 60/40 мм рт.ст.