Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

Эталон ответа

1.Гипертоническая болезнь, 3 степень, гипертензивный криз.

В настоящее время для терапии АГ рекомендованы пять основных классов гипотензивных препаратов:

1. β – адреноблокаторы;

2. диуретики;

3. блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция);

4. ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)

5. блокаторы рецепторов ангиотензина II.

В качестве дополнительных классов могут использоваться а-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен – первый представитель нового класса антигипертензивных препаратов.

1. β – адреноблокаторы устраняют влияние на сердце катехоламинов, способствуя уменьшению сердечного выброса, прежде всего за счет уменьшения ЧСС. Кроме того, β – адреноблокаторы подавляют секрецию ренина почками, что снижает активность РААС, и оказывают антиаритмический эффект.

Наиболее часто используют кардиоселективные β₁– адреноблокаторы:

- атенолол по 25-100 мг 1-2 раза в сутки;

- метопролол (эгилок) по 25-100 мг 2 раза в сутки;

- бисопролол (конкор) по 5-10 мг 1 раз в сутки.

При выраженной АГ назначают β – адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами:

- карведилол (блокатор β_1,2 и а₁ – рецепторов) по 12,5 -50мг 2 раза в сутки или

- небиволол или небилет (β₁ – адреноблокатор, способствующий восстановлению синтеза оксида азота (NO) эндотелием сосудов) по 2,5 – 5 мг 1 раз в сутки.

При необходимости отмены β – адреноблокатора дозу препарата уменьшают постепенно из-за риска развития синдрома отмены.

2. Диуретики оказывают гипотензивное действие в связи с натрийуретическим и диуретическим действием, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и величины преднагрузки. Снижение содержания натрия в стенке сосудов сопровождается уменьшением ее реактивности в ответ на действие катехоламинов и снижением ОПСС.

Назначают следующие группы диуретиков:

А. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики:

- гипотиазид по 12,5-25 мг 1 раз в сутки (большие дозы требуютдополнительного назначения препаратов калия);

- индапамид (арифон) по 2,5 мг 1 раз в сутки (арифонретард по 1,5мг 1 раз в сутки).

Индапамид эффективнее, чем другие диуретики этого ряда, снижает ОПСС и уровень АД, не вызывая при этом электролитного дисбаланса. Доказана способность индапамида вызывать обратное развитие процессов ремоделирования миокарда и мышечных стенок сосудов.

Б. Калийсберегающие диуретики:

- спиронолактон (верошпирон) по 25-50 мг в сутки

- триамтерен по 25-50 мг 1 раз в сутки.

В. Комбинированные диуретики:

- триампур (гипотиазид 12,5 мг + триамтерен 25мг) по 1-2 таблетки 1 раз в сутки.

Г. Комбинированные препараты, содержащие диуретик и β – адреноблокатор или ингибитор АПФ:

- тенорик (атенолол 100мг + тиазид хлорталидон 25мг);

- ко-ренитек (эналаприл 10мг + гипотиазид 12,5 мг);

- энап Н (энаприл 29мг + гипотиазид 25мг);

- нолипрел (периндоприл 2мг + индапамид 0,625 мг).

Д. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, урегит) исользуются только при неотложных состояниях, связанных с повышением АД (гипертонический криз, отек легких, отек мозга и др), или при застойной ХСН и ХПН.

3. Ингибиторы АПФ ингибируют образование АII, что подавляет активность РААС и тканевых РАС. В результате происходит системная вазодилатация артериол (уменьшение постнагрузки) и вен (уменьшение преднагрузки), снижается реабсорция натрия и воды в канальцах почек, замедляется прогрессирование и происходит обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка и гладкомышечных клеток сосудов, уменьшается активность АСА, наблюдается нефропротективный эффект.

В связи с описанным механизмом действия ингибиторы АПФ показаны большинству больных ГБ независимо от стадии болезни.

Правила лечения ингибиторами АПФ: за 24 часа до первого приема отменяют диуретики. Лечение начинают с минимальных суточных доз, постепенно повышая их с интервалом в 1,5-2 недели до достижения ожидаемого эффекта. Короткодействующий каптоприл (капотен) применяется только для купирования кризов. При почечной недостаточности начальная доза препарата уменьшается в 2 раза.

Наиболее часто применяют следующие ингибиторы АПФ:

• энаприл (энап, энам, ренитек, эднат) по 5мг с увеличением суточной дозы до 10-40 мг, разделенных на 2 приема;

• лизиноприл (диротон) по 5-10мг с увеличением суточной дозы до 10-40 мг за 1 прием;

• рамиприл (тритаце, хартил) по 2,5 мг с увеличением суточной дозы до 2,5 – 10 мг за 1 прием;

• периндоприл (престариум) по 2 мг с увеличением суточной дозы до 4-8мг за 1прием или престариум А по 5-10 мг в сутки за 1 прием;

• фозиноприл (моноприл) по 10мг с увеличением суточной дозы до 10-40 мг за 1 прием.

При приеме ингибиторов АПФ возможны побочные эффекты: ангионевротический отек гортани и сухой кашель, гиперкалиемия, ухудшение функции почек у пациентов с ХПН.

4. Блокаторы рецепторов ангиотензина II устраняют гипертензивный эффект А II, образованного из А I не только под воздействием АПФ, но и с участием других тканевых ферментов. Гемодинамические эффекты препаратов этой группы сходны с эффектами ингибиторов АПФ. В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы рецепторов ангиотензина II не вызывают ангионевротического отека и сухого кашля, так как их прием не вызывает увеличение содержания в тканях брадикинина, обуславливающего указанные осложнения. Таким образом, блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают в основном при появлении сухого кашля у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ и реагирующих на них хорошим гипотензивным эффектом.

Наиболее часто назначают:

• лозартан (козаар, лозап) по 25-100 мг 1 раз в сутки;

• эпросартан (теветен) по 600г 1 раз в сутки;

• валсартан (диован) по 80-160 мг 1 раз в сутки;

• кандесартан (атаксан) по 8-16 мг 1 раз в сутки;

• телмисартан (микардис) по 20-40 мг 1 раз в сутки.

Противопоказания к применению блокаторов рецепторов ангиотензина II те же, что для ингибиторов АПФ.

5. Блокаторы медленных кальциевых канальцев (антагонисты кальция) ограничивают поступление ионов кальция в клетку, снижая сократимость миокарда и потребление им кислорода (преимущественно недигидропиридины – верапамил и дилтиазем) и уменьшая тонус гладкой мускулатуры артерий (преимущественно дигидропиридины – нифедипин, амлодипин). Блокирование поступления ионов кальция в тромбоциты снижает их агрегацию и продукцию тромбоксана. В результате вазодилатирующегшо эффекта антагонистов кальция уменьшается ОПСС, увеличивается почечный, мозговой и коронарный кровоток, снижается давление в легочной артерии. Наряду с этим, верапамил и дилтиазем оказывают антиаритмическое действие.

Для лечения ГБ должны применяться пролонгированные формы лекарственных препаратов (амлодипин, фелодипин, ретардные формы нифедипина, верапимила, дилтиазема). Короткодействующие антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил) в настоящее время используют только для купирования гипертонических кризов.

Наиболее часто назначают:

• амлодипин (нормодипин, норваск, калчек, тенокс) по 5-10 мг 1 раз в сутки;

• нифедипин-ретард по 290-40 мг 1-2 раза в сутки;

• верапамил-ретард по 240 мг 1-2 раза в сутки, а также комбинрованные препараты, содержащие блокатор кальциевых каналов и ингибитор АПФ:

• экватор (амлодипин 5мг + лизиноприл 10 мг) по ½-1 таблетке 1 раз в сутки;

• тарка (верапамил 180 мг + трандолаприл 2мг) по 1 капсуле-ретард 1 раз в сутки.

Применяют следующие препараты:

- празозин по 1-2 мг по 2-3 раза в сутки;

- доксазозин (кардура) по 1-4 мг 1 раз в сутки.

Из-за частых побочных эффектов (ортостатический коллапс, головные боли, отеки ног, сердцебиение, сухость во рту) применяются редко.

Агонисты имидазолиновых рецепторов продолговатого мозга назначают больным АГ на фоне метаболического синдрома или сахарного диабета.

К ним относятся:

- моксонидин (цинт, физиотенз) по 0,4 мг 1 раз в сутки;

- рилменидин (альбарел) по 1мг 1 раз в сутки.

В большинстве случаев лечения АГ проводится комбинированная медикаментозная терапия, которая оказывает более выраженный гипотензивный эффект и уменьшает риск побочных действий за счет уменьшения дозы каждого из комбинированных средств.