2. Тромболитическая терапия

Является главным патогенетическим методом лечения ИМ с зубцом Q. Особенно эффективен ранний тромболизис - проведенный в первые 3 часа с момента возникновения анги­нозного приступа, особенно в течение первого часа. Время от момента госпитализации до начала тромболитической тера­пии (при отсутствии противопоказаний) не должно превы­шать 30 минут.

Современные тромболитические препараты являются ак­тиваторами эндогенного плазминогена, который превраща­ется в плазмин, вызывая лизис фибрина и разрушение тромба.

• Стрептокиназа - вводится внутривенно капельно в до­зе 1,5 млн ME в 100 мл физиологического раствора в течение 30 - 60 минут. Перед началом инфузии и после ее окончания больному вводят внутривенно струйно 60 - 90 мг преднизало­на для предупреждения возможных аллергических реакций.

• Урокиназа - вводится внутривенно струйно в дозе 2 млн ME в физиологическом растворе.

• Алтеплаза (актилизе) или тенектеплаза - являются тканевыми активаторами плазминогена (ТАП), отличаются высокой эффективностью и отсутствием аллергических реак­ций.

Алтеплазу вводят внутривенно в дозе 100 мг (болюсно в дозе 15 мг, затем инфузионно 50 мг в течение 30 мин и 35 мг - в течение 60 мин).

Тенектеплаза вводится однократно болюсно в дозе 30 - 50 мг.

Клиническими критериями эффективности тромболитической терапии являются:

• исчезновение боли, улучшение общего состояния;

• быстрое снижение повышенного сегмента ST на 50% и более от исходного уровня;

• значительный резкий подъем уровня MB- фракции КФК в сыворотке крови, связанный с эффективной реканализаци-ей коронарной артерии и вымыванием ферментов в общий кровоток.

Альтернативой внутривенному введению тромболитиков является интракоронарное селективное введение тромболити­ков в случае выполнения экстренной КАГ (в течение 6 часов от начала болезни) или проведение баллонной коронарной ангиопластики с имплантацией стентов.

3. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия

Антикоагулянтная терапия проводится гепарином при на­личии противопоказаний к тромболитической терапии или на фоне тромболизиса с целью предупреждения прогрессирования атеротромбоза, профилактики внутрисердечного и веноз­ного тромбоза и последующих тромбоэмболических осложне­ний, улучшения микроциркуляции в периинфарктной зоне.

Одновременно с гепарином с первого дня заболевания назна­чают дезагреганты - ацетилсалициловую кислоту (аспирин, аспирин кардио, тромбо АСС) в дозе 100 мг 1 раз в сутки. Чаще используют кардиомагнил (75 и 150 мг ацетилсалициловой кислоты), в меньшей степени раздражаю­щий желудок из-за содержания гидрооксида магния.

При на­личии противопоказаний к применению аспирина применяют клопидогрел в суточной дозе 75 мг.

Высокомолекулярный (нефракционированный) гепарин вводится внутривенно - вначале болюсно в дозе 5000 ЕД, а затем в течение 1 - 2 суток капельно со средней скоростью 1000 ЕД/кг в час или 12-18 ЕД/кг массы тела в час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно составлять 50 - 70 сек (в 1,5 - 2,5 раза больше нормы,а в N-30-40cек.),

низкомолекулярные (фракционированные) гепарины, особенно при инфарктах без зубца Q, в связи с их большей биодоступностью, редким раз­витием побочных эффектов, упрощенным способом введения (1-2 раза в сутки) и отсутствием необходимости постоянного контроля АЧТВ. К низкомолекулярным гепаринам относится эноксапарин натрия (клексан), который вводят подкожно по 100 МЕ/кг или 1 мг/кг массы тела (0,6 - 0,8 мл) каждые 12 часов до 7 суток. Другим распространенным препаратом яв­ляется надропарин кальция (фраксипарин), который вводят вначале внутривенно струйно в дозе 86 МЕ/кг (0,6 - 0,8 мл), а затем подкожно в той же дозе каждые 12 часов до 7 суток.