Купирование приступа бронхиальной астмы.

Наиболее характерным и ярким клиническим проявлением БА является приступ удушья. Характер и объем неотложной терапии, направленной на купирование приступа удушья, за­висит от его тяжести.

Легкие приступы БА обычно удается купировать с помо­щью ингаляций В₂ - агонистов короткого действия - беротека или сальбутамола (1-2 дозы аэрозоля - 0,1 - 0,2 мг). При сохранении признаков удушья, можно ингалировать еще по 2 дозы В₂- агониста через 20 и 40 минут (но не более 6 доз в сутки). Более эффективным при этом является использование специального распыляющего прибора - небулайзера. Таким образом, на начальном этапе купирования приступа БА каж­дые 20 минут в течение 1 часа проводят ингаляции аэрозолей быстродействующих В₂- агонистов.

Для купирования легких приступов удушья могут также использоваться атровент или беродуал.

В большинстве случаев проведение указанных мероприя­тий дает положительный результат. Если в течение 1 часа приступ купировать не удается, больного обязательно госпи­тализируют.

При приступе средней степени тяжести к лечению добавляют эуфиллин, который вводят внутри­венно медленно в дозе 2,4% 10 мл в физиологическом раство­ре. При необходимости продолжают внутривенное капельное введение препарата в той же дозе в физиологическом раство­ре.

Для устранения тахикардии, нередко возникающей после применения эуфиллина, используют верапамил. Следует по­мнить, что препараты теофиллина могут вызвать ряд серьез­ных побочных эффектов (тахикардия, аритмия, артериальная гипотония, рвота, ишемия миокарда и др.), в связи с чем во многих странах применение метилксантинов при купировании приступа БА относят к терапии резерва.

При утяжелении приступа в комплекс лечения тяжелого приступа астмы включают­ся системные ГКС. Возможно внутривенное введение преднизолона в дозе 90-120 мг (или дексаметазона в дозе 8-16 мг) и/или пероральный прием в суточной дозе 20 - 30 мг. При необходимости внутривенное введение ГКС повторяют каж­дые 6 часов.

Одновременно проводится оксигенотерапия, инфузионная терапия физиологическим раствором (при вязкой мокроте), ингаляцииВ₂-агонистов или беродуала и суспензии пульмкорта (будесонида) через небулайзер каждые 4 часа.

При затянувшихся тяжелых приступах БА резко возрас­тает угроза развития астматического статуса.

Неотложная помощь при анафилактической форме астматического статуса

При анафилактической форме статуса незамедлительно вводят внутривенно 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 20 мл физиологического раствора, а лучше - с помощью небулайзера; и 120 мг преднизолона с по­следующим переходом на капельное введение.

При отсутствии эффекта больного переводят на ИВЛ.

Интенсивная терапия метаболической формы астматического статуса

Интенсивную терапию больного с астматическим стату­сом следует начинать в максимально ранние сроки. Она включает следующие мероприятия:

• оксигенотерапию в виде непрерывной ингаляции кисло­родно-воздушной смеси, содержащей 35-40% увлажненного кислорода;

• инфузионную терапию (с целью устранения дегидрата­ции и разжижения бронхиального содержимого), при которой внутривенно вводят физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера в общем объеме до 3 - 3,5 л в сутки под контролем диуреза (60-80 мл/час) и центрального венозного давления (120 мм вод. ст.); при росте ЦВД до 150 мм вод. ст. и выше назначают мочегонные сред­ства;

• небулайзерную терапию бронхолитиками (В₂ -агонисты или беродуал) , иГКС (суспензия пульмикорта) каждые 60 минут; использовать дозированные ингаляторы с В₂-агонистами во время статуса не разрешается!;

• Бикарбонат натрия–единственное применение - на 20-й минуте СЛР,при угрожающей жизни гиперкалиемии,лактатацидозе,тяжелом ацидозе-6,9,особенно осложненном шоком; в остальных случаях-не применяется!

• с бронхолитической целью возможно также применение 2,4% раствора эуфиллина в виде внутривенных струйных инъекций (10 мл) или капельных инфузий в физиологическом растворе; суточная доза эуфиллина может достигать 0,48 - 0,72 г (20 - 30 мл 2,4% раствора, разделенных на 2 - 3 вве­дения);

• системную терапию ГКС, включающую пероральный прием преднизолона 40 - 60 мг/ сутки в сочетании с внутри­венным введением по 60 - 90 мг каждые 2-4 часа в I ста­дии статуса и по 90 -120 мг - во II стадии; при необходимо­сти суточная доза преднизолона может достигать 1000 -1500 мг и более (вместо преднизолона могут применяться другие ГКС в адекватных дозах); после купирования статуса остав­ляют пероральный прием ГКС, постепенно снижая дозу до поддерживающей или полной отмены;

• при сопутствующей АГ и возбуждении больного назна­чают дроперидол по 1 мл 0,25% раствора внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в день; следует избегать назначения седативных и снотворных препаратов из-за опасности угнете­ния дыхательного центра!;

• для разжижения мокроты применяют щелочное питье, муколитики;

• вибрационный массаж грудной клетки для улучшения дренажа бронхов.

Прогрессирующее нарушение легочной вентиляции, не поддающееся консервативной терапии, является показанием для применения искусственной вентиляции легких, лечебной бронхоскопии с проведением бронхоальвеолярного лаважа (отмывание и удаление бронхиального содержимого).

Дополнительная патогенетическая терапия БА

Кроме противовоспалительной и бронхолитической тера­пии БА дополнительно могут применяться следующие лекар­ственные средства:

• муколитики (мукалтин, лазолван, ацетилцистеин, бромгексин) назначают при вязкой, трудноотделяемой мокро­те;

• антибактериальные препараты (современные макролиды, фторхинолоны) назначают при обострении инфекционно­го процесса в бронхолегочной системе (повышение темпера­туры тела выше 37,5°, гнойная мокрота, лейкоцитоз крови); при сопутствующем гнойном эндобронхите проводят лечеб­ную бронхоскопию с эндобронхиальным введением антисеп­тиков;

• антагонисты кальция (амлодипин=норваск или ретардные формы нифедипина, верапамила, дилтиазема) показаны при астме физического усилия и при сочетании БА с АГ и ИБС;

• антигистаминные средства II поколения (астемизол, кларитин, эриус, кестин, зиртек) назначают для уменьше­ния воздействия гистамина на гладкую мускулатуру бронхов и выделения медиаторов из тучных клеток;

• прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан) назначают с целью улучшения микроциркуляции в ле­гочной ткани;

• ингибиторы калликреина (трасилол, контрикал по 10 000 ЕД) внутривенно капельно с противовоспалительной целью;

• иммунокорректоры (тималин, имунофан, полиоксидоний, иммунал, бронхомунал, рибомунил, ) применяют при ча­стых рецидивирующих респираторных инфекциях;

• аллергенспецифическая иммунотерапия применяется при легком течении атопической астмы в стадии ремиссии пу­тем подкожного введения определенного аллергена в возрас­тающей дозировке; специфическая иммунотерапия может вы­звать серьезные местные и системные аллергические реакции, поэтому должна проводиться только при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения.

Симптоматическая терапия БА

• Противокашлевые препараты (либексин, бронхолитин, коделак)??? назначают при упорном, малопродуктивном кашле;

• седативные препараты (валериана, пустырник, грандаксин) и психотерапию применяют при выраженных невротиче­ских расстройствах;

• физиотерапевтическое лечение включает электрофорез эуфиллина, гидрокортизона, ультразвуковые ингаляции бронхолитиков и щелочных растворов, массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику;

• эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция, иммуносорбция, УФО крови,квантовая терапия) применяют при тяжелом течении эн­догенной астмы.

Нередко назначаемые больным БА иглорефлексотерапия, сплеотерапия=галотерапия, фитотерапия, гомеопатотерапия, метод дыха­ния по Бутейко имеют небольшую эффективность и ни в ко­ем случае не заменяют общепринятую противовоспалитель­ную и бронхолитическую терапию.

Дыхательная гимнастика.

Массаж.

Психотерапия.

Санаторно-курортное лечение - в стадии ремиссии.

Прогноз в отношении жизни благоприятный в случае проведения противорецидивного лечения.

Профилактика обострений:

• устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры;

• проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение;

• диспансерное наблюдение, обучение пациента в астма-школах;

• проведение специфической гипосенсибилизации.

5. Техника использования карманного ингалятора ‑ согласно алгоритму действия.

Задача № 2

Вызов к ребенку 9 месяцев. Накануне был насморк, сухой кашель. Температура 37,5º С. У ребенка проявления экссудативного диатеза. Ночью внезапно проснулся и стал беспокойным, появились лающий кашель, удушье, затруднен вдох. Голос осипший. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, ребенок беспокоен. На щеках шелушение, гиперемия кожи. Из носа серозное отделяемое. В зеве гиперемия. В легких сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы.