Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталон ответа

Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.

• перенесенный острый гломерулонефрит;

• сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;

• связь ухудшения состояния с переохлаждением;

2) объективные данные :

• при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;

• при перкуссии: расширение границ сердца влево;

• при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

Лечение ХГН должно быть комплексным и включает диету, лекар­ственную терапию, санаторно-курортное лечение.

В период обострения необходима госпитализация больных.

Режим постельный.

Диета – ЩД (№ 7), ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков ‑ до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности -при отеках :ограничение соли и воды; белок ограничивают(в пределах 1 г/кг массы тела).

Основными ви­дами лечения ХГН являются патогенетическое и симптоматическое.

Принципы лечения.

- Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).

- Нестероидные противовоспалительные препараты: нимесулид,мелоксикам,бруфен.

- Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин,фраксипарин,клексан,варфарин.

- Антиагреганты: курантил,тиклид,плавикс.

- Диуретики.

- Гипотензивные препараты.

Медикаментозная симптоматическая терапия.

Хронический нефрит гипертонического типа - препараты, нормализующие почечную гемодинамику, в первую очередь курантил (225-400 мг/сут.), длительно, годами - трентал, никотиновая кислота, В-блокаторы, ан­тагонисты кальция, диуретики,ингибиторы АПФ.

Хронический ГН нефротического типа без гипертонии -глюкокортикоиды показаны при гиповолемическом варианте с высокой активностью ренина плазмы, назначаются цитостатики.При гиперлипидемии ограничивают употребление в пищу продуктов, богатых холестерином и насыщенными жирами. Назначают ловастатин.

Для нефротического синдрома характерна гиперкоагуляция, возможен тромбоз почечных вен, поэтому назначают антикоагулянты.

Средства патогенетической терапии - глюкокортикостероиды, цитостатики, гепарин, плазмаферез

При высокой активности ХГН используют так называемую четырех-компонентную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин и курантил.

Начальная доза преднизолона 0,5-0,8-1 мг/кг массы тела, курс 8 недель.

Иммуносупрессивные средства: азатиоприн по 2-3 мг/кг/сут, циклофосфамид (ЦФА) по 1,5-2 мг/кг/сут, Гепарин -10000-15000 ЕД делится на 3-4 введения.

Курантил: 4-10 мг/кг в сутки). С дезагрегантной целью также назначают­ся трентал (пентоксифиллин) по 0,2-0,3 г/сут, тиклопидин по 0,25 г 2 р/ сут.

Ацетилсалициловая кислота - 0,25-0,5 г в сутки. Целесообразно сочетание препарата с курантилом или тренталом. Эта комбинация в 3 раза увеличивает продолжительность «жизни почек ».

Перспективные антиагреганты - тиклид, селективные ингибиторы синтеза тромбоксана (дазоксибен) и синтетические аналоги простаци­клина (простенон, простин).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) являют­ся альтернативой преднизолону при малой клинической активности ХГН.

Санаторно-курортное лечение показано больным латентным нефри­том с умеренным нефротическим синдромом без признаков почечной не­достаточности (Байрам-Али, Ялта, Янган-Тау).

Прогноз. В целом ХГН является неблагоприятно текущим заболе­ванием.

В исходе различных форм ХГН развивается вторично сморщенная почка. Развивается хроническая почечная недо­статочность, требующая непрерывного врачебного наблюдения и лечения.

Профилактика:

первичная:

• закаливание.

• санация очагов хронической инфекции;

• использование вакцин и сывороток строго по показаниям;

• эффективное лечение острого гломерулонефрита;

вторичная;

• диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом;

• рациональное трудоустройство;

• соблюдение режима труда и отдыха;

• дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;

• своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;

• контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;

• занятия лечебной физкультурой.

5. Техника проведения в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

Задача № 2.

Мать 9-месячного ребенка рассказала патронажной медсестре, что у него со вчерашнего дня наблюдаются насморк, повышение температуры тела до 37,2º С. Ночью ребенок проснулся, был беспокоен, плакал. При осмотре температура тела 38,5º С, голос осипший, появился громкий "лающий" кашель, ребенок начал задыхаться, затруднен вдох, в легких прослушиваются сухие хрипы.