Минобрнауки России

ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

(ХГУ им.Н.Ф.Катанова)

Медико-психолого-социальный институт

Медицинский колледж

ЛЕКЦИЯ

Тема: Неправильное положение плода. Разгибательные предлежания головки плода.

Дисциплина – «Акушерство».

Специальность 060101 Лечебное дело

Преподаватель:

Г.Б.Джанадилова

г. Абакан

Лекция № 10

Тема: Неправильное положение плода. Разгибательные предлежания головки плода.

Цель: Знать причины, диагностику неправильных положений плода, разгибательных предлежаний головки плода, асинклитических вставлений головки плода, биомеханизм родов при разгибательных предлежаниях головки плода и возможные осложнения при этих патологиях.

План:

- этиология, клиника, диагностика, осложнения неправильных положений плода

- виды разгибательных предлежаний головки плода

- диагностика, биомеханизм родов, течение родов при переднеголовном, лобном, лицевом предлежаний головки плода

- асинклитическое вставление головки

- высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода.

Неправильное положение плода.

Поперечное (косое) положение плода характеризуется пересечением продольных осей плода и матки под прямым (острым) углом, при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости при поперечном положении плода, ниже гребня подвздошной кости при косом положении плода.

Этиология:

1. узкий таз

2. предлежание плаценты

3. опухоли матки и яичников

4. перерастянутая брюшная стенка (многоводие, многоплодие, крупный плод)

5. неполноценности маточной мускулатуры и.т.д.

Клиническая картина

Позиция плода при поперечном положении плода определяется по его головке. Если головка плода находится слева, то это первая позиция, если справа – вторая. Вид позицию устанавливают по спинке плода: при переднем виде она обращена кпереди, при заднем – кзади. Если при влагалищном исследовании лопатка расположена спереди, а ключица- сзади то это передний вид. При поперечном положении предлежащая часть плода не определяется, при косом положении головка плода пальпируется слева или справа от средней линии живота. При влагалищном исследовании, которое при целом плодном пузыре проводят очень осторожно, крупная часть плода над входом в малый таз не обнаруживается, иногда удается пальпировать мелкие части плода.

Диагностика

Распознавание поперечного и косого положения плода основывается на данных осмотра живота роженицы, пальпации и влагалищного исследования. Живот при этом имеет необычную, растянутую в поперечном направлении форму. В случае выпадения из половых путей ручки после излития околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает. Если ручка уже выпала из половой щели, то, чтобы установить, правая или она левая, следует попытаться «поздороваться» с плодом за ручку или повернуть её ладонью вверх ( если большой палец обращен к правому бедру матери то это правая ручка) После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно прощупать опустившееся во вход в малый таз плечико плода( рядом определяются подмышечная впадина, ребра, ключица, лопатка)

Осложнения

1. Несвоевременное излитие околоплодных вод

2. Выпадение мелких частей плода и петель пуповины

3. Запущенное поперечное положение плода (он совершенно неподвижен из-за полного излития околоплодных вод вследствие отсутствия пояса соприкосновения и плотного охвата мускулатурой матки ( матка иногда повторяет форму плода).Нередко при запущенном поперечном положении плода плечико его вколачивается во вход в малый таз во влагалище выпадает ручка, которая быстро синеет и отекает.

4. За счет сильных схваток плод перемещается в область нижнего сегмента матки, который перерастягивается, в результате чего возникает угроза его разрыва, а при отсутствии своевременной помощи происходит разрыв матки.

5. Гипоксия плода и гибель плода.

6. Инфекция в родах.

Разгибательные предлежания головки плода.

Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, когда головка сгибается и проходит через таз наименьшим размером (малым косым).

Роды при заднем виде затылочного предлежания относятся также к сгибательному типу и представляют собой вариант основного, нормального механизма родов.

Нередко наблюдаются отклонения от нормального механизма родов, осложняющие течение родов в большей или меньшей степени. К этим отклонениям относятся: разогнутые предлежания головки асинклитические вставления головки, высокое прямое и низкое поперечное стояние головки.

Разгибательные предлежания головки плода.

При сгибательном типе механизма родов (затылочное предлежание) впереди идущей частью головки является затылок, проводная точка-малый родничок, головка проходит через таз окружностью, соответствующей малому косому размеру (при заднем виде - среднему косому).

Иногда головка проходит через таз в разогнутом состоянии. Подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей областью головки становится темя, лоб или лицо. Таким образом, возникают разгибательные предлежания. Различают три степени разгибания головки и соответственно три вида разгибательных предлежаний.

1. При первой наиболее легкой степени разгибания подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей частью становится темя, проводной точкой является большой родничок-перед неголовное предлежание.

2. Вторая степень характеризуется более значительным разгибанием головки;наиболее низко расположенной частью становится лоб-лобное предлежание.

З. При третьей степени проходит максимальное разгибание, ниже всех опускается лицевая часть головки, проводной точкой становится подбородок-лицевое предлежание.

Причины возникновения разгибательных предлежаний различны;к ним относятся все моменты,затрудняющие сгибание головки. Разгибательные предлежания чаще всего возникают при узком(особенно плоском) тазе. При несоответствии между размерами таза (узкий) и головки разгибание возникает потому,что задерживается опускание затылка, являющегося наиболее ирокой областью головки.

Такое же препятствие к сгибанию может возникнуть при чрезмерно большой головке. Кроме того, маленькая головка плода может беспрепятственно пройти через таз в разогнутом состоянии. В последнем случае почти полностью отсутствует обычный механизм родов.

Разгибательные предложения могут возникнуть в связи с:

преждевременным отхождением вод (особенно при многоводии), если головка в момент отхождения вод находилась в состояния разгибания, она может зафиксироваться в этом состоянии. К редким причинам возникновения разгибательных предлежаний относятся опухоли шеи, затрудняющие сгибание, долихоцефалическая (вытянутая спереди назад) форма головки, при которой задерживается опускание затылка. Механизм родов при всех разгибательных предлежаниях имеет следующие общие черты.

1. Первым моментом механизма родов является разгибание головки (в отличие от затылочного, когда происходит сгибание головки).

2. В полости таза головка при всех разгибательных предлежаниях, как правило, поворачивается затылком кзади. Поворот разогнутой головки затылком кпереди происходит как исключение, роды при этом обычно невозможны.

Переднеголовное предлежание.

Распознать переднеголовное предлежание при наружном акушерском исследовании обычно не удается. При влагалищном исследовании в периоде раскрытия оба родничка находятся на одном уровне. В периоде изгнания большой родничок опускается ниже и становится проводной точкой; малый родничок отстает в движении и поэтому достигается с трудом; удается прощупать верхний конец лобного шва, который отходит от переднего отдела большого родничка. Таким образом, наиболее низко расположенной областью является темя с большим родничком.

Механизм родов. Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом (и частью лобного шва) в поперечном или в слегка косом размере; большой и малый роднички находятся на одном уровне.

Первый момент - небольшое разгибание, подбородок отходит от грудной клетки, темя опускается, большой родничок располагается ниже малого, он является проводной точкой. В таком положении головка опускается в полость таза.

Второй момент - внутренний поворот головки. В полости таза происходит поворот головки затылком кзади; стреловидный шов переходит в косой размер таза. В выходе таза поворот головки заканчивается, большой родничок обращен к лону, малый - к крестцу, стреловидный шов находится в прямом размере. Третий момент - происходит во время прорезывания головки, он слагается из: а ) сгибание и б) разгибание прорезывающей головки. В начале из половой щели появляется теменная часть головки с большим родничком, затем прорезывается лоб, и область переносицы проходит к нижнему краю лонной дуги. Область переносицы является первой точкой фиксации. Вокруг этой точки голова сгибается. В этот момент происходит прорезывание затылка до затылочного бугра. Затем затылочный бугор упирается в область крестцово - копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации. Вокруг этой точки происходит разгибание головки; во время разгибания из под лона выходит личико плода.

Четвертый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

Головка проходит через таз и прорезывается через вульварное кольцо окр. 34 см, соответствующий прямому размеру головки (12 см). Головная опухоль располагается в области большого родничка; конфигурация головки резко выражена, она вытянута вверх теменной частью, по форме напоминает башню.

Механизм родов при переднеголовном предлежа ни и напоминает механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Но сходство является внешним. Оно состоит в том, что в обоих случаях роды происходят в заднем виде. Во всем остальном механизм родов при указанных предлежаниях различен. При заднем виде затылочного предлежания согнутая головка проходит окружностью в 33 см (по среднему косому размеру). При переднеголовном предлежании разогнутая головка проходит через таз и промежность окр. 34 см. При заднем виде проводная точка находится на границе между большим и малым родничком, при переднеголовном - проводной точкой является большой родничок. При заднем виде затылочного предлежания первая точка фиксации - граница волосистой части головки, вторая -подзатылочная ямка; при переднеголовном предлежании первая точка фиксации - переносица, вторая - затылочный бугор.

Течение родов при переднеголовном предлежании. Период изгнания затяжной, потому что разогнутая головка проходит через таз сравнительно большим размером (прямой размер) и встречает значительные препятствия со стороны родовых путей. При суженном тазе или крупном плоде может возникнуть судорожная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента или вторичная слабость родых сил, прекращение поступательных движений головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия внутриутробного плода. При нормальном тазе, обычной величине плода и нормальной родовой деятельностью роды заканчиваются самопроизвольно.

.

Лобное предложение.

Лобное предлежание может быть временным; в процессе родов разгибание головки нередко увеличивается и лобное предлежание переходит в лицевое. Если максимальное разгибание не совершится, лобное предлежание закрепляется.

Роды в лобном предолежании встречаются редко 1 на 3000, течение их затяжное. В период изгнания нередко возникают осложнения. Самопроизвольное окончание родов при лобном предлежании возможно только при нормальном или обширном тазе, небольшом плоде и хорошей родовой деятельности.

Распознавание лобного предлежания путём наружного исследования затруднительно. При влагалищном исследовании диагноз лобного предлежания ставится в том случае если прощупывается лоб с лобным швом при головке. Плод плотно прижат к тазу или вступивший в таз.

Для лобного предлежания характерно, что с одной стороны лобного шва прощупывается корень носа и надбровные дуги, с др. передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание ещё может перейти в лицевое.

Механизм родов:

1. Разгибание головки; головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером ниже всех расположен корень носа, он является проводной точкой. Лобный шов находится в поперечном размере входа в таз.

2. Внутренний поворот головки затылком кзади, глазницей кпереди; лобный шов переходит в косой, затем в прямой размер выхода таза.

3. Происходит во время прорезывание и состоит: разгибание головки. При очень сильных потугах из половой щели показывается лоб, глаза, нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза, головка сгибается, в момент сгибания над промежностью выкатывается темя и затылок. В дальнейшем затылочный бугор упирается в крестцово - копчиковое сочленение, происходит разгибание головки при котором из - под лона появляется рот и подбородок.

4. Механизмы родов обычные - наружный поворот головки, зависящий от внутреннего поворота плечиков. Головка подвергается резкой конфигурации, она вытягивается в направление лба; родовая опухоль обычно велика располагается в области лба. Головка прорезывается окр. 35 см.

Течение родов затяжное, обычно патологическое. Самопроизвольное окончание рдов наблюдается редко. Период изгнания продолжительный; нередко возникает вторичная слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия плода. В результате длительного сдавления мягких тканей могут образоваться пролежни ведущие к возникновению мочеполовых свищей. Может возникнуть перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки. Часто наблюдаются глубокие разрывы промежности. Ребенок рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы, часто наблюдаются мёртворождения.

Лицевое предлежание.

Образуется во время родов реже во время беременности; оно является результатом максимального разгибания головки. Роды в лицевом предлежании, по данным И.Ф. Жорданиа, составляет 0.23% общего числа родов.

Распознавание лицевого предлежания возможно при наружном и внутреннем исследовании. В следствие, максимального разгибания головка откидывается назад, между затылком и спинкой образуется углубление; спинка плода выгибается кпереди и поэтому отдаляется от стенки матки, а грудная клетка наоборот приближается к ним. Следовательно, при лицевом предлежании наружное исследование позволяет выявить характерные данные:

1. Углубление между спинкой и запрокинутой головки.

2. Наиболее отчетливое прослушивание сердцебиение плода не со стороны спинки, а со стороны грудной клетки.

При влагалищном исследовании прощупывается: лоб с лобным швом, надбровные дуги, нос, рот и подбородок плода. После отхождения вод образуется родовая опухоль, которая может затруднить распознавание лицевого предлежания. При большой родовой опухоли лицевое предлежание может быть принято за ягодичное. Для того чтобы отличить лицевое предлежание от ягодичного, надо помнить, что при ягодичном предлежании прощупывается крестец, половые части плода, паховый сгиб. При лицевом - надбровные дуги, нос, рот и подбородок. При большой головной опухоли иногда рот плода ошибочно принимают за заднепроходное отверстие. Если ввести палец в рот, то можно прощупать челюсти, язык и небо; палец введенный в заднепроходное отверстие, встречают сопротивление жома, но введение пальца не рекомендуется, так как можно нанести повреждение плоду. При влагалищном исследовании уточняются позиция и вид плода, если подбородок обращен вправо - позиция 1 -я, влево -2 -я. Вид при лицевом предлежании определяется по подбородку, а не по спинке. Если подбородок поворачивается кпереди, спинка кзади, вид передний, кзади вид задний.

Механизм родов. К началу периода изгнания головка прижимается ков ходу в таз или вступает в него; лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку, находится в поперечном или слегка косом размере таза.

Первый момент механизма родов - разгибание, во время которого подбородок становится самым низко расположенным пунктом - проводной точкой. В таком состоянии головка опускается до дна таза.

Второй момент - внутренний поворот головки - происходит на дне таза. Во время поворота подбородок обычно поворачивается кпереди; лицевая линия переходит в косой, а затем - в прямой размер выхода таза.

Третий момент - сгибание головки. Сгибание происходит следующим образом. При сильных потугах из половой щели показывается подбородок, область подъязычной кости уперается в лонную дугу. Вокруг этой точки фиксации головка сгибается; во время сгибания головки над промежностью выкатывается личико, темя и затылок.

Четвертый момент механизма родов - наружный поворот головки. Родовая опухоль, распологается на личике; личико отечное, сине-бордовое, особенно припухлые губы и веки, иногда отекает также и язык. В связи с этим в первые дни жизни сосание затруднено.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ. При лицевом предлежании головка проходит через

таз и прорезывается через вульгарное кольцо сравнительно небольшой окружностью, соответствующей вертикальному размеру - 9,5см. Поэтому при нормальном тазе и хорошей родовой деятельности роды обычно заканчиваются самостоятельно. При крупном плоде, недостаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затягиваются и возникают осложнения.

В редких случаях возникает тяжелое осложнение - задний вид лицевого предлежания: подбородок поворачивается к копчику, лоб – к симфизу, продвижение головки прекращается, потому что головка должна проходить через таз вместе с грудной клеткой. Объем головки вместе с грудной клеткой не совместимы с размерами таза, поэтому роды в заднем виде лицевого предлежания невозможны, требуется оперативное родоразрешение.