Кровотечение в последовом периоде.
Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.
Различают 2 фазы в течение периода:
1. отделение плаценты
2. выделение последа
Нарушение процесса отделения плаценты:
Плотное прикрепление и истинное приращение плаценты.
Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Это происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плаценты .Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.
Частота плотного прикрепления плаценты составляет 0,69% случаев.
Полное плотное прикрепление – когда всей своей поверхностью плацента прикреплена патологически.
Частичное плотное прикрепление – когда отдельные дольки или значительная часть их имеет патологическое прикрепление.
Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.
Полное приращение плаценты(тотальная форма наблюдается крайне редко, исключительно у повторно- и многорожавших, примерно один раз на 24 506 родов).
Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет, то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.
Этиология и патогенез.
Этиология и патогенез плотного прикрепления и приращения плаценты обусловлены одними и теми же факторами, которые можно раздлить на 2 группы:
Факторы зависящие от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений в эндометрии и матке:
- При атрофии слизистой оболочки матки после перенесенных тяжелых септических послеродовых и послеабортных процессов.
- Наличие рубцовых образований в полости матки после полного удаления участков слизистой и повреждения миометрия.
- Наличие рубца на матке после операции кесарево сечение или миомэктомии.
- Аномалии расположения плаценты ( предлежание, низкая плацентация, шеечно-перешеечная беременность).
2. Группа причин связана с тем, что между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой нарушается ферментативное равновесие и в системе гиалуроновая кислота – гиалуронидаза:
Отсутствие антиферментов в области базального слоя децидуальной оболочки , которые в обычных условиях препятствуют внедрению ворсин хориона в мышцу матки.
Клиника
Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение в третьем периоде родов. При частичном плотном прикреплении и частичном приращении плаценты в последовом периоде отсутствуют признаки отделения плаценты и начинается кровотечение. При кровопотере 150-200 мл немедленно приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа.
При полном плотном прикреплении или полном приращении плаценты отсутствуют признаки отделения плаценты, и кровотечения в течение 30 мин. После чего приступают к ручному отделению плаценты.
Диагностика форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки.
Причины задержки в матке отделившейся плаценты:
Недостаточная сократительная активность миометрия ( первичная и вторичная слабость родовой деятельности, переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем).
Недостаточность мышц брюшногопресса ( переполненный мочевой пузырь, слабо развитая мускулатура и дряблое состояние передней брюшной стенки).
Перерастяжение матки ( крупный плод, многоводие, многоплодие).
Преждевременные и запоздалые роды.
Причины ущемления последа.
Может происходит из-за спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки:
Неравномерное сокращение матки вследствие её грубого массажа.
Несвоевременная попытка выжимания последа по Креде-Лазаревичу.
Потягивания за пуповину.
Такие необоснованные действия нарушают физиологический ритм и силу распространения последовательного сокращения маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном счете к кровотечению.
Диагностика
При ущемлении последа в области трубного угла при пальпации матки ( или при осмотре живота ) определяется выпячивание, обособленное перетяжкой от остальной части тела матки.
При отделившейся плаценте или ущемлении её в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов.
Если произошло полное отделение плаценты и задержка её ( без ущемления) в матке, имеются все признаки отделения плаценты.
экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.