Ситуационные задачи

Задача N 1

Вызов врача "неотложной помощи" в 4 часа утра к мальчику 5лет. Жалобы: повышение температуры до 38,5С°, насморк, "лающий" кашель, осиплость голоса, затрудненное, шумное дыхание.

Из анамнеза известно, что ребенок заболел остро, накануне. Заболе­вание началось с ухудшения само­чувствия, лихорадки, сухого кашля, насморка, першение в горле, болезненности при глотании,

До настоящего времени ребенок рос и развивался соответственно воз­расту. Острыми заболеваниями болел не более 2-3 раз в год. В 1,5 года перенес обструктивный бронхит. На первом году жизни страдал пищевой аллергией в виде атопического дерматита.

При осмотре: ребенок возбужден. Кожа чистая, на лице румянец. Слизистые чистые, зев гиперемирован, увеличены фолликулы задней стенке глотки. Небные миндалины II степени, гиперемированы. Периодически появляется цианоз носогубного треугольника. Носовое дыхание затруднено, из носовых хо­дов серозное отделяемое. Дыхание затруднено, шумное, вдох слышен на расстоянии, отмечается "лающий" кашель, осиплость голоса. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение уступ­чивых мест грудной клетки. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Дыхание усиленное везикулярное, проводится равномерно, хрипов нет. ЧД 40 в минуту. ЧСС - 126 уд/мин. АД - 95/65 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненности нет. Печень +1 см из-под края реберной дуги.

Выделите и обоснуйте основные синдромы?

Эталоны ответов

1. Синдром поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, тонзиллит, ларингит, синдром крупа 2 степень)

Ринит – жалобы – насморк. При осмотре – носовое дыхание затруднено, из носовых хо­дов серозное отделяемое.

Фарингит- Начало заболевания с сухого кашля, насморка, першения в горле. При осмотре зев гиперемирован, увеличены фолликулы задней стенке глотки.

Тонзиллит - Жалобы - болезненности при глотании, При осмотре –небные миндалины II степени, гиперемированы

Ларингит, синдром крупа 2 степени. Жалобы: "лающий" кашель, осиплость голоса, При осмотре: общее возбуждение, цианоз носогубного треугольника. Инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение уступ­чивых мест грудной клетки. Тахикардия.

2. Интоксикационно-воспалительный синдром. Заболевание началось с ухудшения само­чувствия, лихорадки.

Задача N 2

Мать девочки 4 лет вызвала участкового педиатра на дом. Девочка заболела остро 2 недели назад, когда вечером поднялась температура до 39°С, насморк. Была вызвана "неотложная помощь". Врач диагностировал ОРВИ, назначил симптоматическое лечение. Состояние ребенка через 3 дня улучшилось, и мать больше за помощью не обращалась. Накануне самочувствие резко ухудшилось (отсутствие аппетита, головная боль, мы­шечные боли), повторный подъем температуры до 39°С, появился сухой, навязчивый кашель.

Из анамнеза известно, что ребенок от I нормально протекавшей бе­ременности. Роды в срок, физиологичные. В раннем детстве ребенок рос и развивался соответственно возрасту, острые заболевания редко. С 3,5 лет посещает детский сад; часто болела ОРВИ, дважды осложненные брон­хитом. В лечении часто применялись антибиотики.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные с сероватым оттенком, умеренным периоральным циано­зом. Зев рыхлый, гиперемирован. Справа, книзу от угла лопатки, дыхание резко ослабленное, оп­ределяется укорочение перкуторного звука, на высоте вдоха крепитирующие хрипы в нижних отделах правого легкого. ЧД - 32 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС - 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень - у края реберной дуги. Селезенка не пальпирует­ся. Стула не было. Диурез не снижен.

Вопросы:

1. Выделите и обоснуйте основные синдромы.

2. Какие факторы оказали влияние на течение заболевания?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?

Эталоны ответов

1. Интоксикационно-воспалительный синдром. Лихорадка, отсутствие аппетита, головная и мышечные боли.

2. Синдром поражения верхних дыхательных путей (ринофарингит: насморк, сухой навязчивый кашель, гиперемия зева)

3. Синдром инфильтрации легочной ткани:

- тахипноэ до 32 , периоральный цианоз, бледность кожных покровов

- локальность перкуторных и аускультативных данных. Справа, книзу от угла лопатки, дыхание резко ослабленное, оп­ределяется укорочение перкуторного звука, на высоте вдоха крепитирующие хрипы в нижних отделах правого легкого)

Факторы, способствующие развитию заболевания: частые ОРВИ , бронхиты в анамнезе, что привело к снижению иммунитета и ухудшению мукоцилиарного клиренса. Вероятный контакт с больным ребенком в ДДУ.

Дополнительные методы обследования – рентгенография легких, общий анализ крови.

Задача №3

Галя М., 12 лет, поступила с жалобами на затрудненное дыхание, одышку, мучительный кашель. Из анамнеза известно, что девочка от 2-х родов, период новорожденности протекал без особенностей, на 1-ом году жизни перенесла пневмонию, в дальнейшем частые простудные заболевания, которые проявлялись кашлем, экспираторной одышкой, в легких определялись сухие и влажные хрипы. Отец девочки страдает пищевой аллергией на рыбу и клубнику.

Объективно: Больная бледная, заторможена, на вопросы отвечает с трудом, периодически беспокойная. Отмечается цианоз губ, языка, акроцианоз не исчезает при дыхании кислородом. Экспираторная одышка до 60 в минуту в покое, непродуктивный кашель. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторный тон над легкими коробочный, дыхание ослаблено, свистящие хрипы по всем легочным полям. Перкуторно границы сердца уменьшены, тоны приглушены, 2 тон акцентирован и расщеплен на легочной артерии. Пульс 120 в минуту. АД 140\90. На рентгенограмме на фоне повышенной прозрачности легочной ткани определялось расширение корней и усиление бронхососудистого рисунка.

Вопросы:

1. Оцените общее состояние больной.

2. Выделите и обоснуйте основные синдромы.

Эталоны ответов

1. Состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена проявлениями острой дыхательной недостаточности 2 степени. Отмечается декомпенсация со стороны дыхательной системы.

2. Синдром острой дыхательной недостаточности 2 степени: изменения поведения больной, выраженный акроцианоз, не исчезающий при дыхании кислородом, одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры, тахипноэ.

3. Синдром бронхиальной обструкции. Дыхание ослаблено, свистящие хрипы по всем легочным полям.

4. Синдром эмфиземы. Бочкообразная грудная клетка, расширение межреберий, коробочный перкуторный звук, ослабление дыхания. Уменьшение перкуторных границ сердца. На рентгенограмме повышена прозрачность легочной ткани.