Глава 2.

2.1. Структура отдела лучевой диагностики.

В 1998 г. сформирован отдел лучевой диагностики, который является структурным подразделением Архангельской областной клинической больницы, предназначен для осуществления диагностических исследований с помощью ионизирующего и неионизирующего излучения в целях оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению.

Структура отдела лучевой диагностики представлена:

1. Отделение компьютерной и магнитно-резонансной томографии (рис.4).

2. Отделение ультразвуковой диагностики с кабинетом ультразвуковой диагностики в здании родильного дома.

3. Рентгенологическое отделение.

4. Кабинет ультразвуковой диагностики в Центре инфекционных болезней.

5. Рентгенологический кабинет в Центре инфекционных болезней.

Отделение компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

6. 

   Кабинет компьютерной томографии № 1

   Кабинет компьютерной томографии № 2

   Кабинет магнитно-резонансной томографии

Рис.4. Структура отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Отделение компьютерной и магнитно-резонансной томографии имеет 3 аппарата:

1. Компьютерный томограф «SYTEK-2000-I».

2. Спиральный компьютерный томограф фирмы « Philips Briliance».

3. Магнитно-резонансный томограф фирмы «GE Signa Infinty».

Все кабинеты имеют технические паспорта, получены медико-технические согласования, санитарно-эпидемиологическое заключения, организован и проведен радиационный контроль, акты о проведении дозиметрического контроля, организовано и проведено измерение защитных средств индивидуальной защиты, протоколы проверки заземления, освещения, вентиляции, имеется лицензия на осуществление профессиональной деятельности.

Отделение компьютерной и магнитно-резонансной томографии обслуживает амбулаторных пациентов, направленных на обследование Областной консультативной поликлиникой и пациентов, находящихся на лечении в Областной клинической больнице, также выделено определенное время для пациентов из Областной детской больницы и Областного противотуберкулезного диспансера. В отделении организованно круглосуточное дежурство для пациентов, нуждающихся в экстренной диагностике.

Для более точной диагностики используется чрезпищеводное контрастирование, внутривенное контрастное усиление и ангиографические исследования при помощи болюсного введения контрастного препарата.

С2007 года в отделении начались проводиться ангиографические исследования. Ангиографии проводились при помощи инъекторного аппарата с одной колбой, фирмы «Medrad» (рис.5) на компьютерном томографе «SYTEK-2000-I».

Рис.5 Инъекторный аппарат «Medrad» с одной колбой.

С 2009 года проводятся на инъекторном аппарате «Medrad» с двумя колбами (рис.6) на спиральном компьютерном томографе фирмы « Philips Briliance». Введение контрастного препарата производится дистанционно врачем-рентгенологом (рис.7).

Рис.6 Инъекторный аппарат «Medrad» с двумя колбами.

Рис.7 Управление инъекторным аппаратом.

В 2008 году было проведено 70 ангиографических исследований, в 2009 году – 80исследований, в 2010 году – 113 исследований, а в 2011 году – 217 исследований (рис.8).

Рис.8 Количество проведенных ангиографий в год.

За это время количество ангиографических исследований значительно возросло. В 2011 году в сравнении с 2008 годом количество проводимых ангиографических исследований увеличилось в 3,1 раза. Это значит что потребность в ангиографических исследованиях высокая, число проводимых ангиографий все время будет увеличиваться.

По статистике исследования проводятся в 63% у мужчин и в 37% у женщин (рис.9).

Рис.9 Процентное соотношение ангиографий, проводимых у мужчин и женщин.

Заболеваниям сердечно-сосудистой системы больше подвержены мужчины, поэтому ангиографические исследования чаще проводятся у мужчин.

За время исследования по статистике ангиографические исследования проводятся в 6% у пациентов до 20лет, 8% - пациенты 20-30 лет, 14% - 30-40 лет, 12% - 40-50 лет, 37% - 50-60 лет, 15% - 60-70 лет, 6% - после 70 лет (рис.10).

Рис.10 Возрастной состав пациентов, у которых проводилось ангиографическое исследование.

Ангиографические исследования чаще проводятся у пациентов 50-60 лет.

В Областной клинической больнице для уточнения и постановки диагноза делают:

• ангиографии головного мозга (объемное образование головного мозга, аневризма головного мозга, артерио-венозная мальформация);

• ангиографии брюшной аорты (атеросклероз, объемное образование);

• трехфазные ангографии печени (объемное образование, механическая желтуха, цирроз печени);

• ангиографии аорто-подвздошной области (тромбоэмблия, облетирующий атеросклероз);

• ангиографии сосудов сердца (ИБС, ТЭЛА, аневризма);

• ангиографии грудной аорты (атеросклероз, аневризма, объемное образование) (рис.11).

Рис.11 Распределение ангиографий по областям исследования.

Чаще проводятся ангиографии головного мозга – 30 %.

Назначение на проведение ангиографического исследования делает лечащий врач в листе назначения истории болезни пациента. Окончательное решение о целесообразности проведения ангиографии делает врач-рентгенолог. Ангиографии делаются как в плановом порядке, так и в экстренном.

В целях избегания осложнений на ангиографическое исследование необходимо качественно подготовить пациента.

В подготовку пациента входит:

• Сбор анамнеза, включая аллергологический;

• Биохимические анализы крови и мочи;

• Постановка внутривенного катетера;

• Премедикация;

• Психологическая подготовка пациента.

Противопоказаниями для проведения ангиографического исследования являются:

• Тяжелые аллергические реакции на йодсодержащие контрастные препараты в анамнезе;

• Почечная и печеночная недостаточность;

• Креатинин сыворотки крови >1,5 мг/дл (130 мкМ/л);

• Тяжёлый сахарный диабет

• Беременность (тератогенное воздействие рентгеновского излучения)

• Бронхиальная астма тяжелого течения;

• Планируемое в ближайшее время лечение радиоактивным йодом.

• Заболевания щитовидной железы

• Миеломная болезнь

• Острая сердечная недостаточность

Тщательно собранный анамнез позволяет выявить группу риска развития острых реакций на контрастные препараты и для профилактики побочных реакций применения контрастных препаратов использовать медикаментозную подготовку, включающую в себя по показаниям холинолитики, антигистаминные препараты, гормональные препараты, противорвотные препараты центрального действия, противосудорожные препараты.[9]

Рекомендации по профилактике контраст-индуцированной нефропатии (КИН) Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов:

• В/в гидратация 0,9% раствором NaCl за 2 часа до и спустя 24 часа после введения КВ со скоростью 0,5 мл/кг/час, при сердечной недостаточности – 1 мл/кг/час;

• Дополнительно рекомендовано обильное питье до и после введения контрастного вещества;

• Стимуляция диуреза лазиксом в/в 0,5 мг/кг при отрицательном балансе диуреза;

• Контроль диуреза и уровня креатинина в течение 3 суток после введения КВ;

• Отмена метформина, нестероидных противовоспалительных средств и цитотоксических антибиотиков за 48 часов до процедуры;

• У больных со сниженной функцией почек рекомендовано использование низко- или изоосмолярных контрастных веществ (кроме йоксаглата и йогексола);

• Использование катетеров малого калибра и автоматических инъекторов;

• Ограничение объема вводимого контрастного вещества.

Основной тенденцией в практике современной лучевой диагностики является полный переход на неионные низко- или изоосмолярные рентгено-контрастные средства (РКС) с высокой концентрацией йода (самая популярная концентрация – 350 мг йода/мл). Короткое время сканирования современных томографов и высокая скорость введения РКС при выполнении КТ-ангиографии дикуют необходимость знания принципов достижения оптимального контрастирования при КТ, применения РКС с низкой вязкостью и высокой гидрофильностью (в качестве примера можно привести неионный мономер йоверсол – «Оптирей», использования автоматических инжекторов, максимально облегчающих выполнение КТ-ангиографии и увеличивающих пропускную способность приборов. Этому способствует и применение РКС в предзаполненных шприцах для автоматических инъекторов. Несмотря на относительную редкость серьезных побочных реакций на РКС, врачи-рентгенологи и средний медперсонал должны быть готовы к их немедленному и эффективному лечению. Не следует также забывать о юридических аспектах, связанных с использованием РКС. Важнейшим из них являются определение показаний и противопоказаний к введению РКС (индивидуальная оценка соотношения “риск-польза” при выполнении КТ с контрастированием у каждого пациента), обязательное получение информированного согласия от пациента и правильная документация всего хода проведения исследования. [9]

Адекватная премедикация пациентов, у которых ранее встречались анафилактоидные реакции снижает их частоту практически до 0. Перед введением контрастного средства пациент, у которого ранее были реакции на контрастное средство, должен получить для профилактики глюкокортикоидный и антигистаминный препараты. [9]

При проведении ангиографического исследования происходит движение стола, часто требуется положение пациента с поднятыми над головой руками, поэтому венозный доступ при помощи иглы не подходит. Для венозного доступа используются внутривенные катетеры (рис 12). Для проведения контрастирования подходят внутривенные катереры установленные в периферические вены, подключичные вены, бедренные вены. Не проводят контрастирование в яремные вены, так как всегда велик риск экстравазации. Очень редко используют венозный доступ, установленный в бедренную вену.

Катетеризацию центральных вен проводят в условиях перевязочного кабинета, это врачебная процедура. Катетеризация периферических вен выполняется средним медицинским персоналом. Процедура занимает длительное время, поэтому проводится в отделениях непосредственно перед исследованием. Также может быть использован уже имеющийся венозный доступ.

Рис 12. Внутривенные катетеры.

В большинстве случаев ангиографические исследования проводит используя периферический венозный доступ.

Периферический венозный катетер вводится в периферическую вену и обеспечивает доступ в кровяное русло в следующих ситуациях:

• Введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать их орально, либо когда необходимо ввести лекарство в эффективной концентрации;

• Проведение частых курсов внутривенной терапии хроническим больным;

• Взятие крови для серии клинических исследований;

• Инвазивный мониторинг кровяного давления;

• Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях;

• Переливание препаратов крови;

• Проведение специальных рентгеноконтрастных и радиологических исследований;

• Парентеральное питание

• Регидратация организма.

При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа и пригодность сосуда для катетеризации.

Выбор вены для катетеризации:

• Сначала используют дистальные вены;

• Выбирают вены мягкие и эластичные на ощупь;

• Предпочитают крупные вены, соответствующие длине катетера;

• По возможности устанавливают катетер в вену не на «рабочей» руке.

Катетер не следует вводить в:

• Жесткие на ощупь и склерозированные вены (возможно повреждена их внутренняя оболочка);

• Вены сгибательных поверхностей суставов (высок риск механического повреждения);

• Вены, расположенные близко к артериям или их проекциям (велик риск прокола);

• Ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда);

• Вены конечностей с переломами (возможно повреждение вен);

• Небольшие видимые, но непальпируемые вены (неизвестно их состояние);

• Вены ладонной поверхности рук (есть опасность их повредения);

• Вены на конечности, которая подверглась хирургическому вмешательству или химиотерапии.

Наиболее часто катетеризуются латеральные и медиальные подкожные вены руки. Промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда используют пястные и пальцевые вены.

При катетеризации центральных вен более чем у 15% пациентов, подвергшихся этой процедуре, возникают различные осложнения.

Осложнения можно разделить на следующие группы:

• Механические осложнения (наблюдаются приблизительно в 15-19% случаев);

• Инфекционные (5-9%);

• Тромботические (2-26%).

Главной мерой профилактики осложнений является катетеризация

центральной вены только по строгим показаниям, а это:

• Длительная инфузионно- трансфузионная терапия;

• Необходимость в информации о центральной гемодинамике (измерение ЦВД, установка катетера Сван-Ганса) и физико-химических свойствах крови (напряжение кислорода и РН крови);

• Выраженная гиповалемия любой этиологии;

• Острая сердечная недостаточность любой этиологии;

• Проведение специальных рентгеноконтрастных и радиологических исследований;

• Необходимость в длительном парентеральном питании и введении раздражающих перефирические вены препаратов;

• Необходимость аспирации воздуха при воздушной эмболии;

• Необходимость эндокардиальной электрокардиостимуляции;

• Обеспечение венозного доступа при невозможности выполнить катетеризацию периферических вен.

На безопасность катетеризации оказывают влияние:

• Квалификация врача и среднего медицинского персонала, выполняющего катетеризацию;

• Соблюдение техники катетеризации;

• Материалы, используемые при катетеризации (материал и модель катетера);

• Возможность выполнить УЗИ-контроль при установке катетера;

• Соблюдение условий асептики;

• Своевременное удаление катетера;

• Правильный выбор сосудистого доступа;

• Соблюдение правил ухода за катетером.

Значительная часть осложнений развивается в результате нарушений правил ухода за катетером.

Наиболее часто в медицинской практике используют катетеризацию подключичной вены. Выбор этого венозного доступа обусловлен анатомо-физиологическими особенностями:

• Подключичная вена имеет большой калибр (1-2 см у взрослого);

• Стенки ее связаны с окружающими тканями и не спадаются даже при тяжелом коллапсе;

• Вена легко доступна для анестезиологов во время оперативного вмешательства;

• Подключичная область – надежное место для фиксации катетера;

• Наименьшая вероятность тромботических осложнений в сравнении с катетеризацией бедренной вены.

Возможные осложнения: а) условно опасные:

• Плохая фиксация и удаление катетера;

• Паравенозное введение и сдавление вены;

• Тромбоз катетера.

Б) опасные:

• Гнойно-септические осложнения;

• Катетер в плевральной полости;

• Травматизация тканей катетером.

В) особо-опасные:

• Миграция катетера в сердце при плохом прикреплении, гемоперикард, томпонада;

• Тромбозы и тромбоэмболии, воздушная эмболия;

• Сепсис и септицемия.

Принципы профилактики:

• Обучающие беседы с пациентом и младшим медперсоналом;

• Надежная фиксация венозного катетера;

• В случае неадекватного поведения пациента фиксация конечностей, седация больного по назначению врача;

• Внимание к жалобам пациента;

• При отсутствии непрерывной инфузии необходимо гепаринизировать катетер не менее 2 раз в сутки;

• Строго соблюдать принципы асептики и антисептики.[11]

Роль медицинской сестры в профилактике осложнений высока.

Применимо к выполнению ангиографических исследований очень важна приемственновть, у медсестры, выполняющей ангиографическое исследование нет возможности в длительном наблюдении за пациентом до проведения процедуры, она полагается на своих коллег.

1. Блинов А.Б. Производство расходных материалов для рентгенологии в Российской Федерации./ Блинов А.Б.// Радиология – практика. – 2010.- №2. – С.53-54.

2. Википедия [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://ru.wikipedia.org/wiki

3. Кармазановский Г.Г.Клинические аспекты внутрисосудистого контрастирования при рентгенологических исследованиях./ Кармазановский Г.Г.//Медицинская визуализация.- 2003. - №1. – С.135.

4. Мед.ру[Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.med.ru/patient/operations/467

5. Покровский А.В. Клиническая ангиология : в 2 т. Т. 1: Москва Медицина, 2004. – 267 с.

6. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография / Прокоп М., Галански М. – М.: МЕДпресс-информ,2009. – 218-350с.

7. Специализированный медицинский справочник. [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://angio-graphy.su/neionnye-kontrastnye-veshchestva-sovremennyj-vzglyad.html

8. Радиомед [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.radiomed.ru/publications/istoriya-istoriya-razvitiya-interventsionnoi-radiologii-v-rossii

9. REJR [Электронный ресурс]: Электронный журнал Том 2 №1 2012. - Режим доступа: http:// www.rejr.ru

10. Уколов В.А., Григорьев А.А. Почечная ангиография и тактика оперативных вмешательств в урологии / Уколов В.А., Григорьев А.А. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2006. - №1 . – С.49-50.

11. Ермолаева И.В., Бушеленков О.В. Роль медицинской сестры стационара в профилактике осложнений катетеризации центральных вен./ Ермолаева И.В., Бушеленков О.В.// Старшая медицинская сестра. -2010.-№3.- С.19-24.