16

«Основы урологии». Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы

Мочевыделительная система представлена верхними мочевыми путями (почки, чашечно-лоханочные сегменты и мочеточники) и нижними мочевыми путями (мочевой пузырь, уретра - мочеиспускательный канал). Основная функция мочевыводящей системы – поддержание гомеостаза в организме.

Почки – парный орган, который находится в забрюшинном пространстве, на уровне Th 12 – L 2 позвонков, за XI и XII ребрами. В их строении выделяют переднюю и заднюю поверхность, верхний и нижний полюс, ворота почки, в которые входит почечная артерия, а выходят мочеточник и почечные вены. Почечные артерия, вены и мочеточник называются почечной ножкой.

В строении почки выделяют паренхиму почки и чашечно-лоханочный сегмент. Это отражает их функциональное значение. Почечная паренхима выполняет мочеобразующую функцию, а чашечно-лоханочный сегмент – резервуар для мочи. С практической точки зрения такое деление помогает понять разницу клинического течения рака паренхимы почки и рака почечной лоханки. Рак паренхимы почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем и не нарушает уродинамику (отток мочи), а рак лоханки почки часто метастазирует по току мочи в мочеточники, мочевой пузырь и нарушает уродинамику, что может проявляться приступами почечной колики и уроинфекцией. В почечной паренхиме выделяют корковое и мозговое вещество.

Корковое вещество почки состоит из нефронов – функциональных единиц почки. Нефрон включает почечное тельце (сосудистый клубочек, окруженный капсулой Шумлянского - Боумена) и извитые канальцы (проксимальный и дистальный). Функция нефрона - образование мочи. В почечном тельце происходит образование первичной мочи путем фильтрации плазмы крови, а в канальцах – резорбция воды, глюкозы и ряда ионов, а также секреция некоторых веществ (органических кислот, электролитов), то есть образование окончательной мочи объёмом 1,5 - 2 литра в сутки. Процесс образования мочи возможен при артериальном давлении выше 70 мм рт.ст., при АД ниже 40мм рт.ст. – образование мочи прекращается, развивается анурия. Для поддержания эффективного АД в юкстагломерулярном комплексе (скопление клеток между входящей и выходящей артериолами почечного клубочка) синтезируется гормон – ренин. При нарушении кровообрашения в клубочках почки (сужение почечной артерии, гиповолемия при шоке, кровопотере, дегидратации; при пиелонефрите, гломерулонефрите) происходит стимуляция образования ренина. Ренин взаимодействует с плазменным ангиотензиногеном и переводит его в ангиотензин 1. Ангиотензин 1 под действием ферментов плазмы крови переходит в ангиотензин 2, который вызывает спазм сосудов повышение артериального давления. При шоке в начале его развития это является компенсацией, а в последствии совместно с другими механизмами приводит к тяжелой ишемии почки, некрозу коркового вещества, развитию ОПН. При пиелонефрите, гломерулонефрите избыточный синтез ренина вызывает тяжелую артериальную гипертензию – почечную гипертонию.

Мозговое вещество состоит из выводящих канальцев, которые собираются в пирамиды, вершины которых, открываются в чашечки, они постепенно объединяются в лоханку почки. Основной функцией мозгового вещества является выведение мочи из почечной паренхимы в первый резервуар мочи – лоханку почки.

Паренхима почки покрыта капсулой почки, которая содержит гладкие мышцы. Их тонус, поддерживает внутритканевое давление почки, что необходимо для процессов фильтрации. Капсула богато снабжена болевыми рецепторами, которые реагируют на её растяжение, поэтому при задержке мочи в почке и отёке её паренхимы, растяжение капсулы приводит к боли в поясничной области, интенсивность которой зависит от степени растяжения капсулы. Боль может быть постоянной тупой или острой (приступ почечной колики). Снаружи почки расположена паранефральная клетчатка, её воспаление называется паранефритом. При травме живота, ОКН, перитоните для перерыва чувствительной и вегетативной иннервации в паранефральную клетчатку вводят 0,25% раствор новокаина - проводят паранефральную блокаду по А.В.Вишневскому.В почках синтезируется эритропоэтин, который стимулирует эритропоэз – процесс образования эритроцитов. При снижении синтеза эритропоэтина (хронические заболевания почек, рак почечной паренхимы) развивается анемия, а при избыточной его продукции (рак паренхимы почки) – эритроцитоз. Из почечных лоханок по мочеточникам моча поступает во второй резервуар – мочевой пузырь. Движение мочи по мочеточникам осуществляется их перистальтическими движениями, а также под действием гидростатического давления в вертикальном положении человека. Ходьба способствует улучшению оттока мочи, поэтому при гидронефрозе пациентам рекомендуют, как можно больше ходить.

Мочевой пузырь – мешкообразный орган, имеет верхушку, тело и дно. Дно располагается от устьев мочеточников до начала мочеиспускательного канала. На дне выделяют пузырный треугольник, вершиной которого является внутреннее отверстие уретры, а основание образовано складкой слизистой оболочки между устьями мочеточников. Пузырный треугольник является ориентиром при проведении цистоскопии. Мочевой пузырь имеет слизистую, мышечную и соединительнотканную оболочку, подслизистого слоя нет. Слизистая оболочка имеет глубокие складки, благодаря которым мочевой пузырь может растягиваться до огромных размеров, его верхушка при острой задержке мочеиспускания может подниматься до пупка. Мышечная оболочка имеет два продольных (детрузор) и один циркулярный слой, который в области внутреннего отверстия уретры образует сфинктер. Сфинктер сокращается рефлекторно, без участия сознания человека. Соединительнотканный слой окружает мочевой пузырь со всех сторон и образует околопузырную клетчатку. Задняя стенка пузыря покрыта брюшиной. При разрыве мочевого пузыря в этой области моча изливается в брюшную полость и развивается мочевой перитонит. При разрыве мочевого пузыря, который не сопровождается повреждением брюшины (внебрюшинный разрыв), моча изливается в околопузырную клетчатку, развивается её некроз, а затем флегмона таза.

Женский мочеиспускательный канал имеет длину 3 – 4 см, проходит через мочеполовую диафрагму промежности и в этом месте имеет сфинктер, который подчиняется сознанию человека. Уретра имеет слизистую, мышечную и соединительнотканную оболочки. Её наружное отверстие открывается в преддверие влагалища. Иногда наружное отверстие может располагаться на передней стенке влагалища, что является аномалией развития. Об этом необходимо помнить при проведении катетеризации мочевого пузыря.

Мужской мочеиспускательный канал имеет длину 18 см, в нем выделяют предстательную, перепончатую и губчатую части. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала на всем протяжении имеет железы, которые выделяют секрет для её увлажнения. В предстательной части на задней поверхности его имеется семенной бугорок. В перепончатой части поперечнополосатые мышцы образуют наружный сфинктер, который подчиняется сознанию человека.

Под мочевым пузырем на поверхности мочеполовой диафрагмы промежности, охватывая уретру со всех сторон, между симфизом и прямой кишкой расположена предстательная железа. Это непарный орган мужской половой системы по форме напоминает каштан, состоит из двух долей – правой и левой, а между ними расположен перешеек или средняя доля. Средняя доля прилежит к дну мочевого пузыря и слегка вдаётся в его просвет, образуя язычок пузыря, который в молодом возрасте выражен слабо, а в пожилом при ДГПЖ резко увеличивается и препятствует оттоку мочи. Строма предстательной железы состоит из гладких мышц, между которыми располагаются железы, вырабатывающие простатический секрет и биологически активные вещества с многообразным действием – простагландины. Простатический секрет, который выбрасывается из железы во время эякуляции, разжижает сперму и активизирует движения сперматозоидов. Регуляцию предстательной железы осуществляет нервная и эндокринная системы (гипоталямус, гипофиз, яички).

С возрастом снижение выработки тестостерона яичек приводит к дистрфии предстательной железы, часто в виде гиперплазии (ДГПЖ).

Органы мочевыделительной системы соприкасаются с внешней средой посредством уретры и главным образом благодаря постоянному току мочи верхние мочевые пути защищены от инфекции. Однако нарушение оттока мочи на любом уровне (лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, уретра) приводит к её застою, размножению бактерий, забросу инфицированной мочи в верхние отделы мочевыводящих путей (пузырно-мочеточниковый или лоханочно – почечный рефлюкс) и развитию пиелита, а затем и вторичного пиелонефрита с последующим вторичным сморщиванием почки и развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Поэтому сужение уретры, ДГПЖ, атония мочевого пузыря, расширение мочеточников и их сужение, почечнокаменная болезнь несут в себе потенциальную опасность развития острого вторичного пиелонефрита, ХПН и уремии.