История настоящего заболевания
Необходимо выяснить следующее:
Когда, при каких обстоятельствах ребенок заболел впервые данным заболеванием.
Факторы, предшествующие заболеванию: психические травмы, физическое или умственное переутомление, охлаждение т. д.
Начало - острое или постепенное.
Развитие основных симптомов.
Обращение за медицинской помощью.
Какие лечебные мероприятия проводились и их эффективность.
Объективное исследование.
Объективное исследование начинают с общего осмотра и проводят его вслед за расспросом. Успешность обследования ребенка будет зависеть умелого подхода, такта, умения наладить контакт с маленьким пациентом.
Общий осмотр.
Осмотр ребенка начинают уже с первой минуты встречи и продолжают в течение всего времени сбора анамнеза. В это время можно отметить походку ребенка, если он ходит; его осанку, выражение лица, реакцию на окружающее, поведение. Необходимо постоянно развивать в себе наблюдательность, подмечать малейшие отклонения в состоянии здоровья пациента. При общем осмотре в первую очередь оценивают:
Общее состояние ребенка. Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым или крайне тяжелым. Нередко при общем осмотре бывает сразу трудно определить и оценить состояние, поэтому необходимо провести обследование по всем системам, затем давать заключение по состоянию.
Положение больного. Оно может быть:
Активным, то есть больной может принять любую позу, может сидеть, стоять, ходить, хотя при этом иногда и испытывает неприятные или болезненные ощущения;
Вынужденным, когда болевые ощущения нередко заставляют больного принимать определенное положение для облегчения своего состояния. При некоторых заболеваниях дети принимают типичное для данного заболевания положения. Например, положение больного «сидя в постели с опорой на руки» характерно для бронхиальной астмы; положение «лежа на боку с подтянутыми к животу ногами» свидетельствует о болях в животе; «лежа на боку с приведенными к животу ногами и запрокинутой головой» - заставляет задуматься о менингите.
Пассивным, когда из-за резкой слабости или утраты сознания ребенок не может самостоятельно изменить своего положения, нередко крайне неудобного.
Состояние сознания:
Ясное
Легкое оглушение – ступор
Глубокое помрачение сознания – сопор
Полная утрата сознания и всех рефлексов – кома
Следует обратить внимание на выражение лица и мимику, так как они выражают степень психического и интеллектуального развития ребенка. Одновременно нужно отметить настроение ребенка, его реакцию на окружающее, контакт с близкими и посторонними.
Исследование кожи
Осмотр.
Кожные покровы осматривают при дневном освещении, обнажать ребенка можно по ходу осмотра. Если в комнате прохладно, то осмотр следует проводить то частям, поочередно освобождая от одежды отдельные части туловища. В первую очередь оценивается окраска кожи и видимых слизистых, наличие цианоза, желтушности. Затем - чистота кожи: нет ли сыпи, кровоизлияний, рубцов, язв, пролежней, расширения венозной сети, сосудистых звездочек, пигментированных и депигментированных участков, элементов экссудативного диатеза, папул, везикул, корочек, геморрагических пятен, волдырей, узелков, бугорков, пустул, эрозий. При изучении состояния кожи важно обратить внимание на распространенность изменений и их преимущественную локализацию. При характеристике высыпаний необходимо описать величину, форму, цвет, консистенцию, количество сыпи (единичные, множественные); характер ее расположения (изолированное, групповое); динамику развития.
Пальпация.
Проводится чистыми, теплыми, сухими руками, нежно, чтобы исследование не причиняло ребенку неприятных ощущений. При пальпации обращают внимание на:
Влажность, которая определяется путем поглаживания кожи тыльной стороной ладоней на симметричных участках тела: на животе, на груди, на спине.
Эластичность – исследование проводят на животе (кожная складка собирается вдоль живота), на тыльной поверхности кисти. Для исследования необходимо захватить кожу большим и указательным пальцем правой руки, чтобы образовалась 1-2 складки, затем кожу отпускают и смотрят, как она расправляется: если сразу же, то эластичность нормальная. Если при захвате пальцами образуется несколько маленьких складок, и они расправляются не сразу, а постепенно, то эластичность считается сниженной.
Дермографизм – исследуется путем проведения тыльной стороной пальца по коже больного в области груди и живота. Виды дермографизма: красный, белый, смешанный, валикообразный или отечный. Отмечают скрытый период дермографизма – время в секундах от момента раздражения кожи до появления полосы (в норме- это 5 – 20 секунд); явный период – от появления до исчезновения дермографизма (в норме- это 12 сек. - 3 минуты). Красный дермографизм указывает на снижение тонуса сосудов, а белый свидетельствует о повышении тонуса сосудов.
Исследование подкожно-жировой клетчатки.
Осмотр.
При осмотре оценивается степень выраженности и равномерности распределения клетчатки, что позволяет определить степень упитанности.
Пальпация
При пальпации определяют:
Толщину подкожно-жирового слоя. Для этого путем захвата большим и указательным пальцами правой руки складки кожи вместе с подкожно-жировым слоем на животе (на уровне пупка несколько латеральнее) на наружной поверхности плеча и бедра, на лице в области щек оценивается толщина складки в сантиметрах.
Тургор тканей – это свойство тканей после сжатия возвращаться в исходное положение. Изменение его отмечается при потере воды тканями. Тургор определяется сдавливанием большим и указательным пальцем правой руки всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча и бедра. Ткани с нормальным тургором дают ощущение упругости, эластичности, а при пониженном тургоре – дряблости.
Отеки – определяются путем надавливания пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, постепенно исчезающая, то это указывает на отечность. Отечность или пастозность целесообразно определить также на лбу, на груди, в области поясницы. Отеки свидетельствуют о состоянии водного обмена и наблюдаются при заболевании почек, сердечно-сосудистой недостаточности и других заболеваниях.
Исследование периферических лимфатических узлов
Лимфатические узлы являются первым барьером на пути возбудителей болезни, они отражают степень воспалительного процесса. У новорожденных периферические лимфатические узлы пальпируются плохо и окончательно формируются на третьем году жизни.
Пальпируют лимфоузлы указательным и средним пальцем обеих рук, располагая руки симметрично с обеих сторон. Пальпация проводится в строгом порядке, начиная с затылочных лимфоузлов, затем заушные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, надключичные, подключичные, торакальные, локтевые, паховые. Требуется определенный навык при пальпации, особенно подбородочных, подмышечных и локтевых. Паховые лимфоузлы пальпируются крайне редко, исключительно по показаниям.
При пальпации подбородочных л/у необходимо левой рукой фиксировать голову ребенка, несколько пригнуть ее вперед. Легким движением пальцев правой руки сзади наперед по средней линии подбородочной области производят их ощупывание.
При исследовании подмышечных л/у ребенок должен поднять руки на уровне плеч. Исследующий вводит пальцы глубоко вверх в подмышечные впадины, располагая свои руки вдоль туловища ребенка. Затем просят ребенка опустить руки и скользящими движениями сверху вниз ощупывают л/у.
Локтевые л/у пальпируются в желобке двуглавой мышцы выше локтя, причем, руку ребенка необходимо согнуть в локтевом суставе под прямым углом и фиксировать в лучезапястном суставе.
При исследовании л/у необходимо оценивать следующие свойства: величину, количество (единичные, множественные), консистенцию(мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к коже, подкожно-жировой клетчатке (спаяны или нет); болезненность, состояние кожи над ними. В норме л/у у ребенка мелкие, единичные, мягкой консистенции, подвижные, не спаяны с кожей и между собой, безболезненные. Затылочные, заушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, локтевые л/у обычно не пальпируются.
Исследование мышечной системы.
Изменения мышц отмечаются при неврите, полиомиелите, в результате бездеятельности, при наложении повязок на длительный срок, при резком снижении питания (гипотрофии) у детей раннего возраста. Поэтому необходимо оценивать:
Тонус мышц - определяется на ощупь, по консистенции мышечной ткани и по степени сопротивления при пассивных движениях. Для этого последовательно проводят пассивное сгибание и разгибание верхних и нижних конечностей у ребенка правой рукой, а левую руку укладывают на определенные группы мышц. На мышечную гипотонию указывают положительные симптомы:
«Складного ножа» - если ребенок, сидя, может грудной клеткой коснуться нижних конечностей, наклоняясь вперед.
«Дряблых плеч» - сидящего на постели ребенка пытаются приподнять (руки исследующего располагаются в подмышечных впадинах ребенка), если при этом шея ребенка как бы “проваливается в плечи”, его трудно приподнять.
Сила мышц – определяется у старших детей динамометром, у детей раннего возраста она может быть определена только приблизительно по сопротивлению при произвольных движениях, например, при попытке отнять у ребенка понравившуюся ему яркую игрушку.
Исследование костной системы.
Костно-суставная система – наиболее интенсивно растущая у детей. Известно, что именно такие системы чаще поражаются патологическим процессом. При заболеваниях описание костной системы должно быть последовательным.
Осмотр.
Череп – определяют величину и форму головы, измеряют окружность головы.
Грудная клетка – отмечают ее форму, различные деформации (утолщения, западения, выбухания, вздутия, «гаррисонову борозду»), наличии деформации грудины в виде “куриной груди” и “груди сапожника”, “килеобразной или ладьевидной” грудины.
Позвоночник – обращают внимание на патологически выраженные лордоз и кифоз, а также определяют сколиоз, при котором у ребенка плечи и ключицы, углы лопаток расположены ассиметрично, не на одном уровне; одна рука при свободном положении ребенка более плотно прилегает к туловищу; разные треугольники талии (они условно образованы контурами туловища и внутренней линией руки)
Конечности – обращают внимание на пропорциональность их развития, наличие искривлений и утолщение костей (“нити жемчуга”, ”барабанные палочки”), плоскостопие.
Суставы – устанавливают изменение конфигурации суставов, цвет и характер кожи над суставами.
Пальпация.
Череп – пальпацию черепа проводят обеими руками, положив большие пальцы на лоб ребенка, ладони симметрично на височные области, а указательным, средним и четвертыми пальцами обеих рук, определяют его размеры в сантиметрах, измеряя расстояние между противоположными сторонами. Оцениваются края родничка, нет ли мягкости, зазубренности их, выбухание родничка, или его западение. Можно выявить краниотабес – размягчение костей в области затылочной и теменных костей.
Грудная клетка – у детей старше года можно определить величину эпигастрального угла, так как по этому показателю ориентировочно оценивается тип конституции. Для этого большие пальцы обеих рук укладываются на реберные дуги возле грудины. Если эпигастральный угол равен 90 ⁰, следовательно, это нормальный тип конституции; тупой – гиперстенический, острый – астенический тип. У детей первых двух лет проводят пальпацию рахитических “четок” – кончиками пальцев обеих двух рук симметрично с обеих сторон вдоль ребер определяют вздутие на границе костной и хрящевой части.
Позвоночник – определяют болезненность при пальпации.
Конечности – проводят пальпацию “браслетов”: исследующий фиксирует руку ребенка обеими руками, ощупывая большими пальцами эпифизы локтевой, лучевой кости, совершая скользящие движения вдоль кости. Валикообразное вздутие в области эпифизов указывает на наличие рахитических “браслетов”.
Суставы – определяют их конфигурацию, температуру кожи над суставами, их болезненность, наличие отечности, выявляют амплитуду движений в суставах, активную и пассивную подвижность. Суставы необходимо исследовать с двух сторон, пытаясь выявить разницу.
Исследование органов дыхания.
Заболевания органов дыхания занимают ведущее место в патологии детского возраста, что требует внимательного и всестороннего изучения этой системы.
Осмотр.
Обращают внимание на носовое дыхание (затруднено или нет), характер выделений из носа, наличие цианоза и степень его выраженности, участие крыльев носа в акте дыхания, пенистое отделяемое на губах. Важно охарактеризовать голос ребенка, кашель. При осмотре определяют форму грудной клетки, участие обеих половин грудной клетки в дыхании в состоянии спокойного дыхания и во время форсированного вдоха и выдоха, а также выбухание и западение уступчивых мест грудной клетки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Частоту дыхания определяют подсчетом на протяжении не менее одной минуты, причем можно отвлечь внимание ребенка во избежание возможного психического влияния на частоту дыхания или определять в состоянии покоя, лучше во время сна. Подсчет происходит визуально или с помощью руки, положенной на грудь или живот ребенка. Может быть учащение дыхания – тахипноэ или его урежение – брадипноэ. При выявлении одышки (диспноэ) необходимо указать какого она рода: инспираторная – затруднен вдох; экспираторная – затруднен выдох или смешанная – одновременно затруднен и вдох, и выдох.
Тип дыхания может быть грудной, брюшной, смешанный.
Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных движений.
Пальпация.
Определяют болезненность в области грудной клетки, уточняют ее локализацию.
Эластичность грудной клетки определяют путем наложения ладоней обеих рук на боковые поверхности грудной клетки симметрично с обеих сторон и сдавливают грудную клетку. Руку можно положить на переднюю и заднюю поверхность грудной клетки и сдавливать ее спереди назад.
Голосовое дрожание – определяют путем плотного прижатия ладоней на симметричных отделах грудной клетки с обеих сторон и просят больного произнести слова “сорок три”, “трактор”. При этом улавливается дрожание грудной клетки в результате колебания голосовых связок. У маленьких детей голосовое дрожание определяют в момент плача и кашля. В норме голосовое дрожание на грудную клетку проводится слабо, но одинаково с обеих сторон.
Перкуссия.
У детей раннего возраста перкуссию удобнее проводить на пеленальном столе, при беспокойстве - на руках матери. Положение исследующего должно быть удобным, он располагается справа от больного, руки должны быть теплыми. Передняя поверхность грудной клетки больного перкутируется в положении больного лежа, задняя - в положении сидя. Старших детей можно перкутировать в положении стоя. При этом ребенок должен опустить руки вдоль туловища при перкуссии передней поверхности грудной клетки, заложить руки за голову или отвести их немного в стороны при перкуссии боковых отделов, скрестить руки на груди и слегка наклониться вперед при перкуссии задней поверхности грудной клетки. Применяют следующие виды перкуссии:
Непосредственная – проводится постукиванием согнутым пальцем правой руки непосредственно по грудной клетке.
Опосредованная – проводится постукиванием пальцем по пальцу – плессиметру (в качестве плессиметра применяют средний палец левой руки, который нужно плавно прижимать к поверхности грудной клетки). Наносить перкуторные удары нужно в сагиттальном направлении строго перпендикулярно к пальцу плессиметру по средней или концевой фаланге этого пальца. Удары должны быть короткими и отрывистыми (палец должен как бы отскакивать от плессиметра после нанесения удара) и наноситься с одинаковой силой.
Сравнительная (качественная) – с этого вида перкуссии начинают исследование. Сравнивают характер перкуторного звука на симметричных участках легких справа и слева: спереди над и под ключицами, справа по среднеключичной линии, а слева по этой линии ниже 2 – 3 межреберья не перкутируют, так как этому мешает сердечная тупость; по подмышечным линиям; сзади по лопаточным и паравертабельным. Выстукивание производят перекрестно. Палец-плессиметр во всех участках располагается перпендикулярно ребрам.
При перкуссии легких выявляют различные звуки в зависимости от того, в каком состоянии находится легочная ткань:
Ясный легочный звук – в норме, над воздушными легкими.
Глухой с различными оттенками – над безвоздушными участками легкого при воспалительных процессах.
Тимпанический (более высокий, чем звук над здоровыми легкими) – при наличии полости, например туберкулезной каверны, абсцесса;
Коробочный – над эмфизематозными участками при бронхитах.
Топографическая перкуссия (разграничительная) – используется для определения:
Нижних границ легких. Определяя нижнюю границу правого легкого начинают перкуссию сверху (с первого межреберья) вниз по среднеключичной линии спускаясь по межреберьям , затем по подмышечной, по лопаточной, по паравертебральной линиям. Палец- плессиметр ставят параллельно искомой границе. Границу легких обозначают по верхнему краю пальца-плессиметра. В целях проверки правильности обнаруженной границы можно поступить следующим образом: положить в качестве плессиметра на грудную клетку одновременно, слегка раздвинув, два пальца – указательный и средний – так, чтобы найденная граница прошла между ними. Тогда при перкуссии по вышерасположенному пальцу будет вызываться ясный легочный звук, а постукивание по нижнему пальцу обусловит появление тупого звука.
Высоту стояния верхушек легких определяют у детей старше 7 лет. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей, постепенно передвигают кверху, удерживая в положении, параллельно ключице. Тихую перкуссию проводят до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится тупым, что и будет соответствовать высоте стояния верхушек. Сзади перкуссию (средней силы) проводят по направлению от середины ости лопаток к 7 шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек соответствует остистому отростку 7 шейного позвонка или I грудного позвонка.
Подвижность легочного края определяют по среднеключичной или по средней подмышечной линиям. При спокойном дыхании определяют нижнюю границу легкого, делая пометку. Затем просят больного глубоко вдохнуть, задержать дыхание и проводят перкуссию книзу от найденной границы до тупого звука. Затем, после нескольких дыхательных упражнений больному предлагают сделать максимальный выдох и задержать дыхание. При этом следует перкутировать сверху вниз, идти от ясного перкуторного звука к тупому.
Аускультация
Это выслушивание с помощью стетоскопа. Этот метод дает много ценных сведений для постановки диагноза. Положение ребенка – сидя или стоя. При выслушивании сзади удобнее, если больной сложит руки на груди, в результате чего увеличивается зона выслушивания. Для выявления патологических процессов необходимо производить сравнительную аускультацию, то есть выслушивать строго симметричные участки над легкими: верхушку, переднюю поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, под лопатками, паравертебральные области. Сначала определяют характер дыхания:
Везикулярное – дыхание выслушивается на протяжении всего вдоха, и в начальной трети выдоха;
Пуэрильное – это дыхание с удлиненным выдохом у детей до трех лет;
Жесткое – шероховатое, выдох при этом значительно удлиняется, то есть вдох и выдох равны по силе.
Бронхиальное – характеризуется преобладанием выдоха над вдохом и наличием в дыхательном шуме звука «Х», наблюдается при бронхитах.
К дополнительным звуковым явлениям относятся хрипы, представляющие собой патологические дыхательные шумы, возникающие в трахее, бронхах, патологических полостях легких, их свойства зависят от распространенности патологического процесса. Хрипы различают сухие и влажные. Сухие хрипы образуются в бронхах, при наличии в них вязкого секрета или сужении их просвета в результате спазма или набухания слизистой оболочки. Хрипы, образующиеся в крупных бронхах, обычно бывают низкими (жужжащие), в средних – высокими (свистящие), выслушиваются в обе дыхательные фазы. Влажные хрипы образуются в трахее, бронхах и полостях легкого, когда в них имеется жидкий секрет. Влажные хрипы могут быть крупнопузырчатые и среднепузырчатые, которые обычно выслушиваются при поражении крупных и средних бронхов, мелкопузырчатые, которые образуются при воспалительных процессах в бронхиолах и альвеолах.
Аускультацией можно выявить крепитацию, возникающую в альвеолах на высоте вдоха при различных процессах (период разрешения крупозной пневмонии, отек легкого) в результате разлипания увлажненных альвеол во время прохождения воздуха. Крепитацию напоминает звук, образующийся при трении волос над ухом. Шум трения плевры напоминает хруст снега, выслушивается в обе фазы дыхания при плеврите.
Бронхофония – усиленное проведение звука, связанное с уплотнением легкого. Для выявления брохофонии больного просят говорить слова “кис-кис” или “тридцать три”, или выслушивают во время крика (у маленьких детей); при этом выслушивают строго симметричные участки.
Исследование сердечно-сосудистой системы.
Сердечно – сосудистая система значительно отличается от таковой у взрослых, ее развитие продолжается и в постнатальном периоде, что необходимо учитывать в диагностике.
Осмотр.
Осмотр следует проводить, когда ребенок спокоен, так как возбуждение, беспокойство, крик резко изменяют окраску кожных покровов, пульс. Сердечно – сосудистая система существенно отличается от таковой у взрослых, ее развитие продолжается и в постнатальном периоде, что необходимо учитывать при диагностике. При осмотре обращают внимание на положение больного, окраску кожных покровов и слизистых, на область шеи и сердца, на наличие отеков, пальцев в виде “барабанных палочек”, видимой пульсации периферических сосудов.
Пальпация.
Определяют свойства артериального пульса:
Синхронность на обеих руках – кончиками двух или трех пальцев правой руки, причем своей рукой исследующий захватывает руку пациента в области лучезапястного сустава, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне, а пальпирующие пальцы находились на лучевой артерии. Руки ребенка должны находиться на уровне сердца. Если пульс одинаков на обеих руках, то дальнейшее исследование проводят на одной руке.
Частота – число пульсовых волн подсчитывают в течении не менее одной минуты. Дефицит пульса – это разница между числом сердечных сокращений и частотой пульсовых волн.
Ритм пульса – определяют по чередованию пульсовых ударов, следующих друг за другом.
Напряжение – определяется той силой, которую нужно приложить для полного сдавления пульсирующий артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. Чем выше давление, тем труднее сдавить артерию. Такой пульс называют напряженным или твердым. При низком давлении артерия легко сжимается – мягкий пульс. У здорового ребенка пульс удовлетворительного напряжения.
Наполнение – определяется колебанием, разницей максимального и минимального объема артерии: надавливают проксимально расположенным пальцем на стенку артерии так, что бы дистально расположенный палец мог определить характер артерии вне ее наполнения кровью. Затем давление проксимально расположенным пальцем прекращают и получают пальпаторное ощущение во время максимального наполнения артерии кровью. По степени наполнения различают полный пульс, пустой и удовлетворительного наполнения.
Форма пульса – определяется характером подъема и падения давления внутри артерии во время прохождения пульсовой волны путем умеренного сдавления артерии обоими пальцами. Пульс может быть обычной формы, скорый, скачущий и медленный, вялый.
Пальпацией также определяют сердечный толчок.
Для этого необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца основанием к левому краю грудины. При этом ориентировочно определяем и локализацию верхушечного толчка. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки уточняют место локализации толчка, продвигая их до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. Определяют свойства верхушечного толчка:
Локализация – расположение толчка относительно среднеключичной линии и в каком межреберье он находится;
Площадь – в норме составляет около 2 см2; если занимает меньшую площадь, то толчок называют ограниченным, если большую – разлитым;
Высота – характеризуется амплитудой колебаний грудной стенки в области верхушечного толчка. Различают толчок высокий, низкий и умеренной высоты.
Сила толчка – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.
Перкуссия.
Перкуторное исследование требует от исследующего тщательности и умения. Перкуссию лучше проводить в вертикальном положении ребенка с опущенными руками при обычном поверхностном дыхании. Положение исследующего должно быть слева от больного. Палец-плессиметр плотно прикладывают к грудной клетке и располагают параллельно ожидаемой границе. Начинать перкуссию следует от ясного звука по направлению к тупому. Отметка границы сердца производится по наружному краю плессиметра, обращенному к ясному звуку.
Определяют границы сердечной тупости:
Правая граница – палец-плессиметр ставят в первом межреберье справа, параллельно ребрам по среднеключичной линии и перкутируют сверху вниз по ребрам и межреберьям до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно краю грудины и начинают вести перкуссию на уровне 4 межреберья (на 1 межреберье выше печеночной тупости) по направлению к срединной линии до появления притупления. Передвигая палец на небольшие расстояния, следят за тем, чтобы удар наносился в области межреберья во избежание бокового распространения колебаний по ребру.
Левая граница – от средней подмышечной линии по тому межреберью, где обнаружен верхушечный толчок. Палец-плессиметр накладывают на грудную клетку по подмышечным линиям боковой поверхностью строго параллельно искомой границе. Удар должен наноситься перпендикулярно относительно пальца-плессиметра и сагитально, то есть спереди назад, если пациент стоит; сверху вниз - если лежит. Левая граница относительной сердечной тупости совпадает с верхушечным толчком.
Верхняя граница – палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии параллельно ребрам в первом межреберье. Нанося тихий или средней силы перкуторные удар, перемещают плессиметр вниз по ребрам и межреберьям до появления тупого звука.
Определение ширины сосудистого пучка проводят во втором межреберье, пользуясь тихой перкуссией. Перкутируют справа и слева по направлению от среднеключичной линии к грудине. В норме правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются по краям грудины.
Аускультация.
Производится вертикально, в горизонтальном положении, в положении на левом боку и после физической нагрузки. Легче выслушиваются тоны сердца при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, тогда аускультации не мешают дыхательные шумы. Существует определенная последовательность в аускультации сердца. Клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Точки оптимального выслушивания тонов и шумов у детей те же, что и у взрослых.
Выслушивают митральный клапан у верхушки сердца.
Клапан аорты – во втором межреберье справа у края грудины.
Клапан легочной артерии – во втором межреберье слева у грудины.
Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка грудины.
Аортальный клапан – в точке Боткина – Эрба, место прикрепления третьего – четвертого ребра к левому краю грудины.
При аускультации надо определить частоту и ритм сердечных сокращений, звучность тонов, акценты, раздвоение и расщепление тонов, наличие шумов. При выслушивании шумов необходимо отметить следующие его свойства: систолический или диастолический, какую часть систолы или диастолы занимает, точку наилучшего выслушивания, тембр, силу, проводимость за пределы сердца, изменчивость при перемене положения тела и после нагрузки, связь шума с тонами сердца.
Выявив шум при аускультации сердца, нужно попытаться определить функционального или органического он происхождения. Функциональные шумы в большинстве случаев систолические, непродолжительные и непостоянные, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузке, в разных фазах дыхания, мягкого тембра, не грубые, не проводятся за пределы сердца. Органические шумы – грубые, жесткого тембра, продолжительные, постоянного характера, проводятся за пределы сердца. При сухом перикарде выслушивается шум трения перикарда. Он определяется непрерывно в обе фазы сердечной деятельности в виде шелеста бумаги или хруста снега, не проводится за пределы сердца, усиливается при наклоне туловища вперед или при прижатии стетоскопом в силу сближения листков перикарда и усиления их трения.
Исследование органов пищеварения.
Система органов пищеварения в процессе развития ребенка претерпевает значительные изменения, что нужно учитывать при обследовании детей.
Осмотр.
Осмотр полости рта. Ребенок должен быть обращен к свету, исследующий располагается справа от ребенка и левой рукой должен фиксировать голову пациента таким образом, чтобы большой палец располагался на лбу, а остальные охватывают голову. Шпатель держат как “писчее перо”. В первую очередь осматривают слизистую оболочку полости рта, щек, десен, языка. Обращают внимание на ее цвет, чистоту, (могут быть налеты, афты, элементы молочницы, пятна Филатова, геморрагии, язвы) и влажность. Оценивается состояние языка – обложенность языка, степень его влажности, выраженность сосочков, наличие трещин, следов от прикусов, “географический язык”. Указывают количество зубов, постоянные они или молочные, поражение их кариесом.
Затем осматривают зев, надавливая при этом шпателем на корень языка. Обращают внимание на наличие гиперемии слизистой оболочки дужек, миндалин, маленького язычка, мягкого неба, на состояние миндалин – может быть гипертрофия, разрыхленность, выраженность лакун, налеты, гнойные пробки; на состояние задней стенки глотки – стекание слизи, гноя, крови, гиперемия, зернистость, ее инфильтрация. Особое внимание обращают на запах изо рта.
Осмотр живота. Его проводят в горизонтальном и вертикальном положении. Отмечают его форму, размеры, симметричность обеих половин, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие брюшной стенки в акте дыхания, блеск и напряжение кожи, выраженность венозной сети, состояние пупка – мокнутие, разрастание грануляций, язвы, втянутость, выпячивание.
Осмотр заднего прохода должен производиться при коленно - локтевом положении ребенка, у детей раннего возраста – при положении на боку. Осмотр этой области позволяет выявить зияние ануса и выпадение слизистой оболочки прямой кишки, наличие остриц, вызывающих зуд заднего прохода.
Пальпация.
При проведении пальпации исследующий располагается справа от пациента, который лежит на кровати лицом к свету со слегка согнутыми в коленных суставах ногами, вытянутыми вдоль туловища руками. Голова ребенка должна находиться на одном уровне с туловищем. Во время пальпации ребенка желательно отвлекать, чтобы достичь расслабления брюшного пресса.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация осуществляется теплыми руками, у исследующего не должно быть длинных ногтей, травмирующих стенку живота и обусловливающих рефлекторное напряжение брюшной стенки. Проводить пальпацию необходимо плавно, нежно, только движениями кисти. Для этого правую руку располагают плашмя ладонной поверхностью на брюшной стенке и осуществляют легкое надавливание вторым – пятым пальцами. Поверхностную пальпацию начинают с левой подвздошной области, если нет жалоб на локализующуюся здесь боль. Постепенно продвигаясь вверх на область левого подреберья, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, правую подвздошную область, то есть против хода часовой стрелки. Допустимо проводить пальпацию симметричных участков, сравнивая полученные данные. При помощи поверхностной пальпации определяют локализацию болей, чтобы при глубокой пальпации пальпировать эти области в последнюю очередь. С помощью поверхностной пальпации выявляют степень напряжения мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, состояние пупочного кольца, предполагаемую зону боли.
Глубокая пальпация начинается с наиболее удаленного участка предполагаемой зоны боли. При отсутствии жалоб на боли в животе рекомендуется начинать пальпацию с толстого кишечника, сигмовидной кишки. Правая рука укладывается так, что бы линия концевых фаланг нескольких согнутых пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки, а основание кисти обращено к центру. Сдвигают кожу поверхностным движением пальцев медиально, что бы кожная складка образовалась перед ладонной поверхностью пальцев. Погружают пальцы в брюшную полость на выходе до задней стенки живота, затем производят скользящие движения рукой по направлению к пупартовой связке и перекатывание руки через поверхность кишки. Оценивается форма, размер, консистенция, подвижность , наличие урчания, болезненность, и заполнение кишки. В основе пальпации слепой кишки лежит тот же принцип. Пальпация поперечно – ободочной кишки производится двумя руками. Пальцы устанавливаются параллельно ходу кишки на 2 – 3 см выше пупка. Кожу сдвигают вверх. Постепенно погружают пальцы рук справа и слева от средней линии живота и скользящими движениями сверху вниз ощупывают кишку. Дают аналогичную оценку.
При пальпации печени правую руку укладывают плашмя на правую половину брюшной стенки ниже уровня пупка так, что бы указательный и средний пальцы были несколько латеральнее наружного края прямой мышце живота. Средний палец слегка сгибают. Кожу несколько смещают вниз и во время выхода правую руку постепенно углубляют. Просят ребенка глубоко вдохнуть, при этом правой рукой совершают движение вверх и несколько вперед. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, используется для получения определенного тактильного ощущения. Обращают внимание на его локализацию, форму, края печени (острый, закругленный, тупой), консистенцию (мягкий, умеренно плотный, очень плотный), болезненность, зазубренность. Пальпация селезенки производится в положении ребенка лежа на боку (на правом) и на спине. В положение ребенка на спине руки вытянуты вдоль туловища, ноги выпрямлены. В положении на правом боку голова несколько пригнута к груди, левая рука согнута в локтевом суставе и свободно лежит на грудной клетке, правая нога вытянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. Этим положением достигается максимальное расслабление брюшного пресса. Левую руку исследующий укладывает на область поясницы слева, приближая кпереди пальпируемую область. Правую руку со слегка согнутыми пальцами располагают ниже реберной дуги так, что бы кончики ощупывающих пальцев были параллельны реберной дуге. Погрузив концевые фаланги пальцев вглубь, предлагают больному глубоко и медленно дышать. Во время глубокого вдоха селезенка опускается вниз, обходит пальпирующие пальцы и возникает определенное тактильное ощущение. Если селезенка пальпируется, необходимо определить ее локализацию, консистенцию, болезненность, форму, поверхность.
Пальпация желудка у детей практически не проводится, так как представляет большие трудности.
Перкуссия.
Метод перкуссии позволяет определить верхнюю и нижнюю границы и размеры печени. По методу Курлова перкуссию печени начинают с определения верхней границы по правой среднеключичной линии. Для этого палец-плессиметр располагают параллельно верхней границе печени и производят тихую перкуссию по ребрам и межреберьям до появления тупого звука. Границу отмечают по верхнему краю плессиметра. Нижнюю границу печени по этой же линии начинают определять от уровня пупка кверху до получения тупого звука, делая пометку по нижнему краю пальца-плессиметра. Измеряют расстояние от верхней до нижней границы в сантиметрах. Определение верхней границы печени по срединной линии можно не проводить, так как этому препятствует сердечная тупость. По этому проводят линию от точки, полученной при перкуссии верхней границы по среднеключичной линии до пересечения ее со срединной. Нижнюю границу по срединной линии начинают определять от уровня пупка кверху и так же измеряют между ними расстояние в сантиметрах. Затем определяют границу печени по левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне восьмого ребра и, нанося тихий перкуторный удар, переставляют плессиметр по направлению к грудине до изменения звука, измеряя расстояние от этой точки до верхней границы на срединной линии. Записывают результат таким образом: размеры печени по Курлову 9x7x5см.
Перкуссия границ селезенки ведется по двум линиям: по среднеаксилярной (определяем верхнюю и нижнюю границу) и по десятому ребру (переднюю и заднюю границу). У здорового ребенка притупление занимает пространтсво от девятого до одиннадцатого ребер и не заходит за переднюю и заднеаксилярную линии. Перкуссия не всегда дает точные представления об истинной величине селезенки, так как содержимое кишечника может симулировать ее увеличение или уменьшение.
Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости.
При положении ребенка на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если имеется свободная жидкость, она скапливается в отлогих местах, в результате чего при перкуссии в области пупка отмечается тимпанит, а над фланками тупой звук. Палец-плессиметр располагают при этом параллельно срединной линии живота. При отсутствии полной уверенности в наличии асцита больного просят повернуться на бок и проводят перкуссию. Если имеется свободная жидкость, то над фланком, который оказывается наверху, тупой звук сменяется тимпаническим, а внизу нарастает укорочение. Затем больного надо поставить и провести перкуссию по срединной линии сверху вниз (предварительно должен быть освобожден мочевой пузырь). В случае наличия жидкости внизу живота получается тупой звук выше лонного сочленения. Свободная жидкость в животе может быть выявлена методом флюктуации. При этом надо положить левую руку на боковую поверхность живота, а с противоположной стороны его наносить короткие легкие удары пальцами правой руки. Возникающие при этом колебания жидкости передаются на левую руку и воспринимаются в виде удара волны. Так как аналогичные ощущения можно получить за счет колебания стенки живота или за счет жидкости в кишечнике, то просят помощника поставить кисть ребром на середину живота, благодаря чему колебания брюшной стенки гасятся, а колебания жидкости продолжают хорошо выявляться.
Аускультация.
Дает дополнительную информацию. У здорового ребенка можно выслушать перистальтику кишечника. Серьезным явлением является отсутствие звуковых явлений. Метод аускультативной перкуссии для определения нижний границы желудка: ставят фонендоскоп по срединной линии примерно на середине между пупком и мечевидным отростком и производят перкуссию по передней брюшной стенке слева от срединной линии снизу вверх к желудку. Перкуторный удар наносят тихо, одним пальцем. Такое же обоснование имеет метод аускультаторной аффрикции, при которой вместо перкуторных ударов производят легкие поглаживания живота. Границы желудка распознается по выслушиванию громкого звука.
Исследование мочевыделительной системы.
Осмотр.
При внешнем осмотре ребенка следует обратить внимание на бледность кожных покровов, отеки. Раньше всего почечные отеки появляются на лице, на веках и под глазами в следствии того, что здесь ни более рыхлая подкожная клетчатка. Отечные, с бледностью кожных покровов, лицо является характерным для больных с заболеванием почек. Необходимо осмотреть живот, обратив внимание на его размеры. Осмотр области почек позволяет диагностировать только паранефрит, когда воспаленная околопочечная клетчатка с больной стороны дает припухлость и гиперемию кожных покровов. Осмотру подлежат наружные половые органы с целью выявления пороков развития их и воспалительных изменений.
Пальпация.
Является главным методом их физического исследования. Почки могут пальпироваться у здоровых детей первых двух лет жизни вследствие особенностей их расположения. У остальных детей они становятся доступными пальпации только при их опущении, смещении или увеличении в объеме. Пальпация почек должна проводиться в горизонтальном и вертикальном положении. В первом случае ребенок лежит на спине с вытянутыми или слегка согнутыми ногами, руки находятся на грудной клетке. Левая рука исследующего укладывается на правую половину поясницы ребенка в области нижнего края реберной дуги. Правую руку кладут плашмя (со слегка согнутыми пальцами) кнаружи от прямой мышцы живота у реберной дуги (если нет увеличения печени). Положение правой руки перпендикулярно по отношению к левой. При каждом выходе руки постепенно сближаются до появления ощущения сближения. Когда пальцы рук сблизились предлагается сделать глубокий вдох и, если почка увеличена или опущена, ее нижний край проходит между пальцами рук. Затем делают скользящее движение пальцами правой руки вниз и ощупывают почку. В этот момент получают представление о ее форме, величине, консистенции, подвижности, болезненности, о характере передней поверхности. Таким же методом проводится пальпация почки слева.
Мочевой пузырь у здоровых новорожденных и маленьких детей легко доступен пальпации, так как он несколько выходит из малого таза. Он обнаруживается в виде флюктуирующий припухлости гладкой, овальной формы на уровне пупка и над лобком.
Перкуссия.
Этот метод вследствие топографических особенностей расположений почек не имеет диагностического значения и практически не применяется. Перкуссия верхней границы мочевого пузыря проводится по срединной линии от пупка книзу. Палец-плессиметр укладывают параллельно лонному сочленению. Перкуторные удары наносятся тихо. Симптом Пастернацкого используется для выявления болезненности в области почек. Перед исследованием объясняют ребенку, что он может почувствовать легкую боль, о которой должен сказать исследующему. Производят несильные поколачивания ребром правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область ребенка. Боли, возникающие при исследовании в поясничной области часто отдают в ногу или нижнюю часть живота. У детей до пяти лет симптом Пастернацкого практически не исследуется.
Исследование эндокринной системы.
При исследовании эндокринной системы важное значение приобретает правильно собранный анамнез (анамнез семейный и анамнез жизни больного), выявление эндокринопатий у ближайших и отдаленных родственников.
Осмотр.
Оцениваются весоростовые показатели, пропорции частей скелета, так как большинство эндокринных заболеваний сопровождают как ускорением, так и замедлением физического развития, диспропорцией развития. Необходимо оценить половое развитие, нервно – психическое развитие, соответствие костного возраста паспортному. О состоянии эндокринной системы можно судить по данным исследования кожи (цвет, частота, температура, влажность, эластичность, наличие стрий, характер оволосения) и подкожно-жировой клетчатки (избыточное или недостаточное отложение жира, неравномерность его распределения, отеки). Следует обратить внимание на соотношение лицевого и мозгового отделов черепа, на костные деформации, симптомы акромегалии. При осмотре шеи можно выявить диффузное увеличение щитовидной железы или увеличение только одной из ее долей.
Пальпация.
Непосредственное исследование эндокринных желез имеет ограниченные диагностические возможности, так как оно возможно лишь в отношении щитовидной железы, половых желез, и при значительном увеличении вилочковой железы.
Перешеек щитовидной железа пальпируется большими пальцами обеих рук, совершая скользящие движения сверху вниз по его поверхности. Пальпацию боковых долей щитовидной железы производят согнутыми пальцами обеих рук во время глотательных движений ребенка, глубоко проникая за наружные крылья грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Если железа пальпируется, определяют следующие ее свойства: степень ее увеличения, диффузность или узловатость, подвижность, болезненность, пульсацию.
Поджелудочная железа доступна пальпации лишь при значительном увеличении, при поражении ее опухолью.
При недостаточности паращитовидных желез для выявления скрытой тетании проверяют симптомы, характеризующие повышенную нервно - мышечную возбудимость: симптом Хвостека – легкий удар перкуссионным молоточком по скуловой дуге вызывает сокращение мышц века и верхний губы; симптом Труссо – кисть ребенка принимает форму “руки акушера” при сжатии мягких тканей в области середины плеча и др.
Перкуссия.
Перкуторно можно обнаружить вилочковую железу. В случае ее значительного увеличения определяется положительный симптом чаши Философова: палец-плессиметр располагается параллельно грудине, перкутируют в первом и втором межреберьях с обеих сторон по
направлению к грудине. Если появляется притупление, выступающее за края грудины, симптом расценивается положительным, что свидетельствует об увеличении вилочковой железы. Гипертрофия вилочковой железы часто сочетается с гиперплазией всего лимфоидного аппарата ребенка. Такие дети пастозные, рыхлые, с резко пониженной сопротивляемостью, что способствует частым заболеваниям, протекающим длительно и тяжело.
Гипофиз непосредственному исследованию недоступен. Его поражение можно предполагать на основе клинических симптомов: истощение, несахарный диабет, нанизм или гигантизм, акромегалия.
Непосредственное исследование половых желез заключается в оценке наружных половых органов, клинических симптомов, в определении сроков полового созревания.
Исследование нервной системы.
Практически исследование нервной системы начинается с первой минуты встречи с пациентом, когда исследующий обращает внимание на ребенка, сознание, положение, реакцию на окружающее, выражение лица, мимику, жесты, двигательные нарушения. На основания осмотра и беседы с ребенком получают представление о нервно – психическом развитии, расстройстве зрения, слуха. При осмотре новорожденных детей особое внимание обращается на наличие и выраженность физиологических рефлексов:
Рефлекс ползания по Бауэру – ребенок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони, если находится в положении на животе. Сохраняется до 3 – 4 месяцев.
Рефлекс охватывания Моро – симметричное охватывающее движение руками возникает у ребенка при похлопывании по ягодицам или при ударе по столику, на котором он лежит. Исчезает после 4 месяцев.
Хватательный рефлекс Робинсона – при прикосновении к внутренней поверхности ладони ребенка пальцами исследующего происходит их схватывание и крепкое держание (ребенка таким образом можно поднять над поверхностью стола).
Симптом Кернига – согнуть ногу ребенка под прямым углом в тазобедренном и коленном суставе: при положительном симптоме невозможно полное разгибание ноги. Симптом сохраняется положительным у детей до 3 месяцев.
Симптом Бабинского – тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев стопы при раздражении кожи внутренней поверхности стопы; симптом сохраняется положительным у детей до 2 лет.
Ладонно–ротовой рефлекс – у ребенка отмечается открытие рта при нажатии на тенор обеих рук. Рефлекс вызывается до 3 месяцев.
Поисковый рефлекс – раздражение в области губ (прикосновение, поглаживание) вызывает открытие рта, искривление губ, поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс физиологичен до 3 месяцев.
Рефлекс автоматической ходьбы - при поддержке ребенка за подмышечные впадины в вертикальном положении он должен соприкасаться подошвами ног с поверхностью стола и совершать движение, напоминающее ходьбу, т.е. переступать попеременно ногами, не задевая ими друг за друга. Рефлекс сохраняется до 1-2 месяцев жизни. Если ребенок при ходьбе перекрещивает ноги или волочит их, то это тревожный симптом. Он свидетельствует о повреждении ЦНС в родах, причем, чем выше уровень перекреста, тем серьезнее поражение мозга.
Оценку нервно-психического развития ребенка первого года жизни проводят на основании данных развития статики и моторики, эмоций, развития речи. Необходимо проверить сухожильные и брюшные рефлексы, реакцию зрачков на свет. У детей старшего возраста необходимо исследовать:
Осязательную чувствительность – реакцию на прикосновение к коже ребенка ватой, бумагой.
Болевую чувствительность – на покалывание иглой симметричных участков тела.
Температурную чувствительность – на прикосновение холодными и теплыми предметами.
Мышечно-суставную чувствительность и координацию движений – проводят следующие пробы:
Пальценосовую: предлагают коснуться пальцем кончика носа при закрытых глазах;
Коленно-пяточную: больному надо попасть пяткой одной ноги на колено другой и затем медленно провести пяткой по голени;
Проба Ромберга – больной стоит с закрытыми глазами. Носки ступней развернуты под прямым углом. В случае нарушения координации больной не может удержаться, пошатывается.
Усложненная поза Ромберга (для старших детей) – то же самое проделывается , стоя на одной ноге, а другую держат, согнутой в коленном суставе.
В случае нарушения координации эти пробы не выполняются или выполняются нечетко.
При обследовании больного ребенка следует обратить внимание на наличие патологических менингеальных симптомов:
Ригидность затылочных мышц – определяют в положении лежа путем пригибания головы к грудной клетке. При положительном симптоме возникает рефлекторное напряжение мышц шеи и резкая болезненность;
Симптом Брудзинского (верхний) – у ребенка лежащего на спине с вытянутыми ногами, пассивное сгибание головы вызывает рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах;
Симптом Брудзинского (средний) – при надавливании над лобком рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных суставах;
Симптом Брудзинского (нижний) – при резком сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах происходит рефлекторное сгибание в коленном суставе другой ноги;
Симптом Кернига – невозможность разгибания и болезненность в коленном суставе после предварительного сгибания бедра под прямым углом по отношению к туловищу.
У детей раннего возраста указанные менингеальные симптомы могут отсутствовать из- за физиологической гипертонии. Но у них отмечается выбухание большого родничка, симптом подвешивания.