Прийомний акт № _____________

Код відділу	Дата приймання товару		Номер акту	Код постачальника	Код відділу	Дата відвантаження товару
	Число	Місяць
						Число	Місяць

Постачальник________________________ м. ________________________________

Ст. відправлення ___________________ Зл. Накл ___________________________

Кількість місць ____________________ Рід упакування _______________________

№ з/п	Найменування товару	Од. виміру		К-ть від вант.	Код товару	К-ть, що надійшла	Ціна розд.	Сума розд.	Ціна опт.	Сума опт.
		код	наймен.

Голова комісії_________________________________________________________________

( посада, підпис, прізвище та ім’я по батькові)

Члени комісії_________________________________________________________________________

( посада, підпис, прізвище та ім’я по батькові)

_____________________________________________________________________

( посада, підпис, прізвище та ім’я по батькові)

_____________________________________________________________________

( посада, підпис, прізвище та ім’я по батькові)

Товар передав: ________________________________________________________________

(матеріально-відповідальна особа прийомного відділу)

Товар прийняв: ________________________________________________________________

(матеріально-відповідальна особа відділу збереження)

Ціни перевірив ________________________________________________________________

_________________________ «_____» ________________________ 20 р.

АКТ