Глава 39

Helicobacter pylori

Jeanne-Marie Devaster, Anne Dediste

Ключевое положение: Инфекция, вызванная H.pylori, является самой распространенной хронической бактериальной инфекцией человека. Этим микроорганизмом инфицировано около 60% всего населения земного шара.

Известные факты

• В настоящее время H.pylori рассматривается в качестве возбудителя таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и рак желудка.

• Большинство людей, инфицированных H.pylori, являются бессимптомными носителями.

• В развивающихся странах наибольшая частота инфицирования H .pylori отмечается среди детей. К 5-летнему возрасту уже 50% детей являются инфицированными H.pylori.

• Антихеликобактерная терапия должна проводиться всем пациентам с язвенной болезнью и низкодифференцированной МАLT-лимфомой желудка, у которых обнаруживается H.pylori.

• В исследованиях подтверждена возможность ятрогенного инфицирования H.pylori при проведении эзофагогастродудоденоскопии. Значение данного пути передачи инфекции, вероятно, недооценивается, так как для доказательства его существования требуется длительное наблюдение бессимптомных носителей и проведение инвазивных процедур.

• H.pylori чувствителен к действию наиболее широко применяемых дезинфектантов высокого уровня, поэтому строгое соблюдение правил дезинфекции оборудования практически исключает вероятность инфицирования при проведении эндоскопического исследования.

Спорные вопросы

• Считается, что слизистая желудка человека является природным резервуаром H.pylori, а распространение возбудителя происходит главным образом путем передачи его от человека к человеку фекально-оральным или орально-оральным путем.

• Отсутствуют доказательства необходимости назначения антихеликобактерной терапии бессимптомным носителям.

• В действительности, в развивающихся странах у большинства пациентов после проведенного курса превентивной антихеликобактерной терапии наблюдают развитие рецидивов инфекции.

• В будущем основным мероприятием, направленным на профилактику инфекции, вызванной H.pylori, будет активная или пассивная иммунизация.

Практические рекомендации

• Использовать перчатки при выполнении процедур, сопряженных с риском инфицирования H.pylori, таких как эндоскопическое исследование, при контакте с выделениями пациента (испражнения, рвотные массы, аспирированное желудочное содержимое), а также при работе с потенциально контаминированными предметами (шприцы, биопсийные щипцы, электроды для измерения рН).

• Строго соблюдать правила дезинфекции эндоскопического оборудования после каждого применения:

• Адекватное мытье и обработка инструментов перед дезинфекцией

• Использование соответствующего дезинфектанта

• Выдерживать рекомендуемое время обработки эндоскопов в дезинфицирующем растворе

• Биопсийные щипцы и другие инструменты, нарушающие целостность слизистой оболочки желудка, считаются "критическими" предметами, поэтому они должны подвергаться стерилизации.

Резюме: В настоящее время имеется огромное количество доказательств того, что H.pylori является самой распространенной на земном шаре инфекцией и играет этиологическую роль в развитии хронического поверхностного гастрита и язвенной болезни. К ассоциированным с H.pylori заболеваниям относятся также аденокарцинома желудка и MALT-лимфома. В развитых странах от 25 до 50% всего населения инфицировано H.pylori. В то же время в развивающихся странах, особенно в странах с низким социально-экономического развитием и плохими санитарно-гигиеническими условиями, распространенность инфекции, вызванной хеликобактером, составляет 80-90%. Большинство инфицированных людей являются бессимптомными носителями. Язвенная болезнь развивается лишь у небольшого числа инфицированных H.pylori, и еще реже встречается рак желудка.

Истинный путь передачи и распространения H.pylori среди населения остается неясным. Не установлены точно и основные резервуары возбудителя, за исключением слизистой желудка человека. Предполагается, что распространение инфекции происходит от человека к человеку. В различных исследованиях получены определенные доказательства в пользу фекально-орального и орально-орального путей передачи возбудителя. Обнаружение, хотя и в достаточно редких случаях, H.pylori в кале, а также подтвержденное эпидемиологическими исследованиями, проведенными в развивающихся странах, значение выявления H.pylori в стуле и контаминации испражнениями как факторов риска развития инфекции, поддерживают мнение о важности фекально-орального механизма передачи. В пользу орально-орального пути передачи свидетельствует обнаружение H.pylori в желудочном соке, зубном налете и слюне. В исследованиях установлено, что кормление детей в Африке пищей, предварительно пережеванной матерями, является фактором риска развития у детей раннего возраста инфекции, вызванной H.pylori. Это служит еще одним доказательством существования орально-орального пути передачи возбудителя. Вероятно, оба пути передачи имеют значение в распространении этой инфекции среди людей, несмотря на то, что в последних исследованиях были выявлены новые потенциальные резервуары H.pylori, такие как приматы, кошки, мухи, а также водные источники.

Третий и наименее распространенный механизм передачи инфекции, вызванной H.pylori - ятрогенный перенос возбудителя от пациента к пациенту при использовании контаминированных эндоскопов. Известно, что при исследовании ЖКТ с помощью гибких эндоскопов возможно ятрогенное инфицирование такими микроорганизмами, как Salmonella spp., Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. Принимая во внимание, что около половины населения земного шара инфицировано H.pylori, возможность контаминации эндоскопов и ятрогенной передачи инфекции является достаточно высокой. Еще одна проблема заключается в трудности деконтаминации эндоскопов в связи со сложностью их внутреннего устройства (металлические, пластмассовые детали, волоконная оптика). В нескольких исследованиях показано, что контаминация эндоскопов и биопсийных щипцов легко возникает после эндоскопического обследования пациентов, инфицированных H.pylori. В исследованиях частота подтвержденного ятрогенного инфицирования H.pylori составила 4 случая на 1000 эндоскопических процедур при частоте инфекции среди обследованных пациентов около 60%. Доказано, что традиционно применяющаяся очистка и промывание эндоскопического оборудования в спиртсодержащем растворе не обеспечивают полной деконтаминации эндоскопов и биопсийных щипцов.

В настоящее время опубликовано несколько практических рекомендаций по обработке эндоскопического оборудования. Согласно классификации Spaulding, эндоскопическое оборудование относиться к "полукритическим" предметам и должно подвергаться как минимум дезинфекции высокого уровня. Инструменты, нарушающие целостность слизистой оболочки, такие как биопсийные щипцы, относятся к "критическим" предметам, поэтому после каждого применения должны подвергаться тщательной предстерилизационной очистке и обязательной стерилизации. Правила дезинфекции медицинского оборудования подробно описаны в главе 5. Ниже представлены положения, касающиеся только оборудования для эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ:

• Все эндоскопические процедуры должны проводиться чистым и дезинфицированным эндоскопом.

• Для каждой части эндоскопа должны существовать письменные инструкции по ее дезинфекции.

• Все пациенты, которым проводится эндоскопическое исследовние, должны рассматриваться как потенциально инфицированные и обследоваться согласно единым соответствующим правилам.

• Для предотвращения высыхания загрязнений немедленно после окончания эндоскопического исследования с помощью щетки проводят тщательную очистку поверхности, клапанов и внутренних каналов эндоскопа (должны быть тщательно промыты раствором моющего средства и водой) и инструментов к ним (биопсийных щипцов, электродов для измерения рН). Данная процедура является обязательной и должна проводиться каждый раз перед дезинфекцией оборудования (даже если используется моечное устройство). Механическую очистку сочетают с промыванием водой и соответствующими растворами моющих средств или ферментов.

• Дезинфекция: эндоскоп погружают в 2% раствор глутарового альдегида или другого эквивалентного химического дезинфектанта. Все каналы эндоскопа должны быть заполнены дезинфицирующим раствором. Для проведения дезинфекции высокого уровня рекомендуемое время экспозиции составляет 20 мин. При невозможности соблюдения рекомендуемой длительности процедуры из-за большого количества пациентов и исключении контаминации эндоскопа M. tuberculosis, приемлемым считается проведение дезинфекции в течении 10-20 мин (минимальное время - 10 мин).

• Для удаления следов дезинфектанта все части эндоскопа и инструменты необходимо промыть с наружной и внутренней стороны, предпочтительно стерильной водой. Необходимо помнить, что глутаровый альдегид и большинство других химических дезинфектантов могут вызывать развитие серьезных нежелательных реакций. При использовании водопроводной воды, рекомендуется промывать все каналы и наружные поверхности частей эндоскопа 70% спиртом с последующим тщательным высушиванием их воздушной струей.

• Высушивание каналов эндоскопа воздушной струей предотвращает размножение бактерий на влажных поверхностях.

• Следует бережно хранить эндоскопическое оборудование. Лучшим способом хранения является подвешивание эндоскопов, позволяющее удалить остатки воды из внутренних каналов (особенно при отсутствии возможности сушки с помощью воздушной струи).

В заключение следует сказать, что тщательная очистка и адекватная дезинфекция предотвращают ятрогенное инфицирование пациентов наиболее распространенными бактериальными (включая H.pylori) и вирусными патогенами через контаминированные эндоскопы. Однако для разработки специфических рекомендаций, выполнение которых позволит ограничить распространение инфекции в популяции, необходимо более точное понимание механизмов и путей передачи H.pylori.